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儿童感染性疾病药物治疗

(一) 细菌性感染

   儿童常有局部感染,细菌自粘膜皮肤破损处进入血循环,并繁殖产生(内、外)毒素引起全身感染中毒表现称败血症。败血症由革兰(Gram)阳性、阴性两大类细菌引起,小儿以Gram阳性菌特别是金黄色葡萄球菌(下称金葡菌)为最常见,其次是Gram阴性菌主要是大肠杆菌感染。再其次是表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等。厌氧菌及各种少见机遇菌主要见于新生儿和免疫缺损者。严重病例可重复感染,如两种需氧菌,需氧菌与厌氧菌,细胞壁缺损型(L型)菌与厌氧菌,细菌与真菌(包括霉菌、酵母菌)二重感染等。有时细菌感染继发于病毒感染之后,其中以呼吸道感染为最常见。败血症治疗以住院综合治疗为主,关键是早期静注杀菌类抗生素。应根据临床表现和脓液性质推测致病菌为Gram阳性或阴性,同时根据社区感染或医院感染,而来选择不同有效抗生素,儿科常用抗生素(antibiotics,antimicrobial agents)有:

1、Gram阳性菌(以金葡菌为代表):

(1)青霉素类(penicilins):常用青霉素(960万单位/天),苯唑西林(oxacillin)或氯唑西林(cloxacillin),0.1~0.2g/(kg.d)。

(2)头孢菌素类(cephalosporins):常用第1代的头孢拉定(cephradin,CED)或头孢唑啉(cefazolin,CEZ),头孢硫脒 (cephathiamidine,CTM),0.1g/(kg.d)。

(3)糖肽类(glycopeptides):万古霉素(vancomycin)或去甲万古霉素,20~25mg/(kg.d),或替考拉宁(teicoplanin),10mg/(kg.d),静滴。用于耐药金葡菌(MRSA)感染。


2、Gram阴性菌(以大肠杆菌为代表):

(1)青霉素类:常用氨苄西林(ampicillin)、哌拉西林(piperacillin)、美洛西林(mezlocillin)、阿洛西林(azlocillin),0.1g/(kg.d)。

(2)头孢菌素:常用第2代的头孢呋辛(cefuroxime)(0.1g/(kg.d),或第3代的头孢曲松(ceftriaxone,CTRX)、头孢哌酮钠(cefoperazone,CPZ)、头孢氨噻肟(cefataxine,CTX) ,头孢唑肟 (ceftizoxime, CZX),0.1g/(kg.d)。第4代 头孢吡肟 (cefepine,CFP),50 mg/( kg.d).

(3)氨曲南(aztreonam): 0.1 g/(kg.d)。用于耐药菌株感染。


绿脓杆菌另外还常用头孢他啶(ceftazidium,CTZ)。

流感杆菌常用头孢克洛(cefaclor), 30mg/(kg.d),或头孢羟氨苄(cefadroxil 50 mg/(kg.d),口服。

严重感染病例和医院感染常将青霉素类加头孢菌素类联合应用,既可增加抗菌谱,又能增强抗菌协同作用。甚至还用加有β-内酰胺酶抑制剂的混合制剂,如氨苄西林加舒巴坦(sulbactam)(舒他西林)、阿莫西林加克拉维酸(clarvilanate)(安奇、强力阿莫仙)、替卡西林(ticarcillin)加克拉维酸(泰门汀)、他唑西林(tazocillin)加他唑巴坦(tazobactam)(他唑仙),或者头孢氨苄(cefalexin)加甲氧苄啶(TMP)(抗力舒),头孢哌酮钠加舒巴坦(舒普深)等。

利福平(rifampian)有广谱抑菌、肠肝循环及自尿液排出的特点,因而肝、肾脓肿及泌尿系统感染效果好。常用20~30mg/(kg.d)口服。克林霉素(clindamycin)骨髓浓度高,对急性化脓性骨髓炎、关节炎有良效,常用10~30mg/(kg.d)静滴。

以上治疗均无效还可用碳青霉烯类如亚胺培南(imipenum)/西司他丁(cilastatin)(泰能),50mg/(kg.d)静滴,或美罗培南(meropenum)/西司他丁(美平),10mg/(kg.d),静滴。这类药与万古霉素、氨曲南一样,都应保留用于极重而又耐菌Gram阳性、阴性菌感染。

胞内菌、L型细菌、支原体、衣原体感染则用青霉素、头孢菌素无效,而需用新一代大环内酯药,如阿奇霉素(azithromycin),10~20mg/kg.d,口服或静滴3天一疗程),罗红霉素(roxithromycin 5~7.5mg/(kg.d)口服,或克拉霉素(clarithromycin 15mg/(kg.d)口服。

厌氧菌感染用甲硝唑(metronidazole, 20mg/(kg.d)或替硝唑(tinidazole),奥硝唑(ornidazole),剂量同上,口服或静滴。

真菌感染常用味唑类的氟康唑(fluconazole 5mg/(kg.d)口服或静滴),伊曲康唑(itraconazole, 5mg/(Kg.d)口服,或益康唑(econzole 8mg/(Kg.d)。氟喹诺酮类沙星药(oxacine)有广谱抑菌作用,但对幼童软骨发育有不良影响,从而大大限制了在儿科的应用,12岁以上儿童仍可慎用。


(二) 病毒性感染

  儿童病毒感染大都仍呈自限性经过,治疗以对症处理为主,近年来有一些抗病毒类药可供选择,诸如:

1、更昔洛韦(ganciclovir):10mg/(Kg.d),静滴,5~7天,主要用于单纯疱疹脑炎等。

2、阿昔洛韦(aciclovir):10~20mg/(Kg.d),静滴5~7天。主要用于带状疱疹等。

3、利巴韦林(ribavirin):0.15g/次,口服,0.1g /次,肌注,静滴,5~7天。主要用于呼吸道合胞病毒感染等。

4、泛昔洛韦(famciclovir):10mg/(Kg.d),口服5~10天。主要用于腮腺炎、水痘、EB病毒,巨细胞病毒感染等。

5、万拉洛韦(valaciclovir):10mg/(Kg.d),口服5~10天。主要用于艾滋病等。

6、膦甲酸钠(foscarnet sodium):可抑制DNA多聚酶、逆转录酶(rT)病毒,如人类免疫缺陷病毒(HIV)。

7、干扰素(interferon,α-2a、α-2b,α-1b):100万~300万单位/次,肌注,3~5天。有广谱抗病毒作用,包括乙型肝炎等。

8、拉米夫定(lamivudin):0.1g,每日一次口服,共14天,主要用于乙型肝炎、艾滋病等。

9、抗逆转录病毒药物:齐多夫定(AZT、ZDV),去羟肌苷(DDI)、斯他夫定(d4T),拉米夫定(LMV、3TC),萘韦拉平(NUP)等。于产妇妊娠中期及婴儿出生时,肌注一次,可阻断HIV/AIDS母婴传播。


   抗生素药物的发现和应用,对感染性疾病的治疗是一个革命,然而耐药菌株的出现导致了继发感染发病率和病死率的上升。为防止或延缓耐药微生物的产生和蔓延,首先要减少抗生素的滥用,建立合理应用指南(包括轮替应用抗生素),同时系统监测病原菌变迁及其敏感试验的变化;对耐药菌病患实施消毒、隔离处置。另外,应将感染分为社区感染和医院感染两大类,分别选用不同的抗菌素方案。目前临床上金黄色葡萄球菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,痢疾杆菌及结核杆菌等,耐药问题比较严重,更应该注意防范,否则抗菌素治疗难度加大。病毒性感染用抗生素无效,要防止滥用抗生素预防细菌感染。毛霉菌或曲菌二重感染,常侵犯中枢神经系统,经常引起死亡,可选用伊曲康唑,伏立康唑(voriconazole),albaconazole。


儿科著作 | 03-15 | 619
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