问 41. 李大爷发现家门口的医院天天拉人用医保去住院、做 检查，包吃包住还有返现，他觉得不太对劲。李大爷怀疑这家医 院骗保，想了解哪些行为是欺诈骗保？

答 41.这家医院诱导不具备住院条件的人去住院，可能存在 虚构医疗服务、医保套现等行为，存在欺诈骗保的嫌疑。

目前国家在大力打击欺诈骗保，以下这些都是欺诈骗保行 为：

定点医疗机构的骗保行为有：1. 虚构医药服务 , 伪造医疗文 书和票据 , 骗取医保基金 ; 2. 为参保人员提供虚假发票 ;3. 将应 由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围 ; 4. 为不属于 医保范围的人员办理医保待遇 ; 5. 为非定点医药机构提供刷卡记 账服务 ; 6. 挂名住院 ; 7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗 取医保基金支出等……   

定点药店的骗保行为有：1. 盗刷社保卡，为参保人员套取 现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；2. 为参保人员串换 药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；3. 为非定点医药机构提 供刷卡记账服务；4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票等……

参保人员的欺诈骗保行为有：1. 伪造假医疗服务票据 , 骗取 医保基金 ;2. 将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名 就医 ;3. 非法使用社保卡 , 套取药品耗材等 , 倒买倒卖非法牟利等……

医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：1. 为不属 于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；2. 违反规定支付医疗 保障费用；3. 经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等……

问 42. 李大爷该如何举报？

答 42.可以通过以下 3 种方式举报：（1）电话，拨打国家医 疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话（010- 89061396、010-89061397）或各地举报投诉电话；（2）微信， 进入国家医保局微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏 目进行举报；（3）写信，将举报信及相关书面资料邮寄至国家医疗保障局或各地医保局。

问 43. 李大爷举报了该医院，经过查实，该医院确实存在欺 诈骗保行为。李大爷能获得什么奖励？

答 43.2018 年 12 月，国家医保局与财政部联合宣布，建立 欺诈骗保举报奖励制度，提供欺诈骗保线索者最高奖励 10 万元。 各省（区、市）也相应建立了本地区的举报奖励细则，对经查实 的举报线索，按照涉案金额给予举报人一定比例的奖励金。 李大爷举报的线索经过当地医保部门查实，该医院欺诈骗 保的涉案金额达 500 万元。当地医保部门奖励了李大爷 10 万元。

问 44. 小王把自己的社保卡借给了自己同事小郑，小郑拿小 王的社保卡去医院看病，这样可以吗？

答 44.不可以。社保卡只能本人就医使用。拿别人的社保卡 去就医是欺诈骗保行为。一经发现，医保部门可按当地相关规定 进行处理。一般来说，将追回医保基金，并将参保人纳入失信人 员黑名单，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的还将移 交司法部门。