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哮喘

1. 婴幼儿哮喘   婴幼儿支气管、毛细支气管较细小、黏膜血液丰富,纤毛运功能差,支气管弹力纤维发育不良,因此易引起过敏性炎症而发生呼吸道黏膜肿胀,痰液增多及堵塞,进而支气管周围平滑肌痉挛而发生哮喘发作,并有反复发作、难以治愈的特点。婴幼儿哮喘的外因主要是呼吸道病毒感染,特别是呼吸道合胞病毒(RSV),副流感病毒、腺病毒以及支原体感染等,病毒可引起Th2增加,ARI易发生呼吸道合胞病毒肺炎或毛细支气管炎(bronchiolitis, wLRI,90%<3 yrs)。

呼吸道合胞病毒(RSV),发病季节以每年的12月至次年的3月为主。90%的婴幼儿在2岁以内感染过RSV,其中约40%发展为下呼吸道感染。由于RSV感染后机体不会出现长期或永久的免疫力,因此常常出现重复感染。

毛细支气管炎小气道上皮的急性炎症、水肿及坏死,黏液分泌增加及堵塞,以及支气管痉挛为特征,主要临床表现包括典型鼻炎、呼吸急促、喘息、咳嗽、肺部湿啰音、三凹征和(或)鼻翼扇动。毛细支气管炎常用利巴韦林(ribavirin),0.1g,肌注或雾化吸入,2/d。肺炎支原体肺炎常选阿奇霉素(azithromycin),0.1~0.25g/d,qd,共3次口服(或静滴),10d,20d后再用两个疗程。细菌感染很少引起哮喘。

婴幼儿喘息是一种异质性疾病,可分为婴幼儿暂时性喘息、非过敏性持续性喘息和过敏性喘息(即哮喘)。婴幼儿暂时性喘息主要与先天性支气管肺发育不良等因素有关,非过敏性持续性喘息主要与病毒感染引起的炎症有关,这一炎症参与的细胞主要是嗜中性粒细胞和淋巴细胞,而哮喘参与的细胞主要是嗜酸性粒细胞.婴幼儿期喘息的发作次数不是诊断哮喘的理想指标。婴幼儿期哮喘的诊断应重视过敏性疾病的遗传背景、个人过敏性疾病史、实验室过敏指标的检查及对支气管扩张剂治疗的反应。在不能明确婴幼儿喘息类型的情况下,联合应用激素、β2肾上腺素能受体激动剂、白三烯受体调节剂和组织胺H1受体阻断剂治疗是一个有效的选择。

2. 哮喘的本质不是感染性炎症,(合理应用或联用抗生素是至关重要,要防止滥用抗生素),而是过敏性炎症,因此治疗不能依靠抗生素抗感染,而需用抗过敏性炎症药物特别是皮质激素,最好吸入局部用药,只要长期坚持治疗,临床治愈哮喘还是办得到的。

3. 哮喘治疗原则: 是早期抗变态反应性炎症治疗;以抗炎(但使用抗菌药物治疗无效)、平喘药快速缓解发作;以降低气道高反应性,缓解哮喘症状反复性,避免接触变应等,制定长期规范化治疗方案及哮喘危重状态诊治,做为自我管理。建立医患伙伴关系,识别并减少暴露于危险因素。

哮喘的治疗要坚持长期、持续、规范、个体化治疗。哮喘发作期要快速缓解症状、抗炎、平喘;缓解期要长期检测症状、抗炎、降低气道高反应,避免触发因素,自我保健。各种严重程度的哮喘患者,只要获得适当的治疗,80%获得哮喘的良好控制,40%可获得哮喘的完全控制。中国目前的哮喘完全控制率很低,主要原因是吸入性糖皮质激素的使用率严重不足(使用率仅为10%左右),治疗不规范,依从性差。所有病人都要达到:最少的哮喘症状,最少的哮喘发作;无急诊就医;用最少量的β2激动剂;活动不受限,包括一些运动;PEF昼夜变异率<20%;PEF正常或接近正常;最少的药物副作用。研究证实完全控制应该成为所有哮喘患者的治疗目标。哮喘可以被有效的控制,并且大多数患者均得到了良好的控制。当哮喘被控制以后,患者能避免日夜受困扰的症状,很少或不需要使用急救药,有体力充沛富有成效的生活,具有正常或接近正常肺功能,避免严重的发作。症状日志(PEF)是哮喘管理的重要手段。


4. 哮喘治疗: 吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎药物,能减轻哮喘症状,改善肺功能,提高生活质量,降低死亡率。

(1) 吸入性糖皮质激素/白三烯受体拮抗剂:

福莫特罗(18μg)和布地奈德(800μg)称信必可(Synbicort)®,都保®,1-2喷,2/天,颗粒小(2-4μm); 小气道沉积率高,快速起效且长期控制。>6岁可用信必可。

沙美特罗50μg加氟替卡松100,500μg,称舒利迭(Seretide)干粉吸入,2/天。>6岁可用.

布地奈德(budesonide,丁地去炎松、普米克都保、BUD):每瓶100μg×300喷,200μg×100喷或干粉剂吸入,2/d。抗炎作用强,是必可酮的2倍。普米克令舒0.5mg,1 mg,/2ml,2ml/瓶,雾化吸入用1mg,2/d,再用0.5mg,2/d。另有雷诺考特(rhinocort)喷鼻水剂( 1 mg/ml),用于过敏性鼻炎者滴鼻用(64μg/剂)。


(2)必须强调正确使用雾化剂的重要性,否则疗效不好,正确的方法是一摇、二呼、三吸、四屏气、五漱口(减少口腔真菌感染、声音嘶哑等局部不良反应)。婴幼儿可采用有活瓣的面罩或储雾罐接上气雾器同时吸入。白三烯受体拮抗剂:孟鲁司特钠(顺尔宁):每片4mg,5mg,10mg/片,每次1片,1/天(qn),1月-6月。扎鲁司特(安可来):每片20mg,1-2/天,小儿酌减1/2,1月-6月。

5. 哮喘治疗的目标:是获得哮喘最佳控制,有效控制急性发作症状,防止反复,维持肺功能、通气功能接近正常;保持正常活动,避免不良药物反应(ADRs),防止死亡。哮喘治疗的目标是尽可能长时间地达到并维持疾病的控制,评估哮喘的控制:治疗直至达到控制,监测以维持控制。当哮喘被控制后,患者能防止绝大部分哮喘的发作,避免日夜症状,保持体力活动。当前要广泛宣传和推广WHO,我国制定的哮喘及2006 GINA防治指南,使患者都能获得正确合理的治疗。GINA方案将哮喘诊疗分为5岁以下儿童哮喘组、5岁以上儿童哮喘组和成人哮喘组。

6. 抗组胺药,变应原特异性免疫治疗:抗组胺药、抗过敏药用西替利嗪(citirizine,5~10mg/d)或西替利嗪(5mg)滴剂(oral drops) 20mg/B,7滴(2.5mg),2/d,起效快(服后20min-2h起效,8~12h达最大效应,持续作用达24 h以上。或用左西替利嗪(levocetirizine,5mg/d); 地氯雷他定(loratatine.2.5~ 5mg(ml).QN;赛庚啶(cyproheptadine,2mg); 咪唑斯丁(mizolastine,5mg);阿伐斯丁(acrivastine 8mg),阿斯咪唑(astemizole 10mg),睡前服用。

 

成都人民南路4段46 号 成都天使儿童医院,肖侠明 每周2,4,5上下午。预约挂号: 6789 9999 。


临床文献 | 03-11 | 709
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