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第五节 瘫 痪

第五节  瘫  痪


瘫痪(paralysis)是指骨骼肌肌无力(muscle weakness),随意活动减弱或丧失(loss)。由皮质运动区、皮质脊髓束和皮质脑干束病损所致为中枢性瘫痪或上级神经元(upper motor neurons)瘫痪,由脊髓前角运动细胞、脊神经病损所致为周围性瘫痪或下级神经元瘫痪。瘫痪的分布可分为单瘫(monoplegia单一肢体瘫痪)、偏瘫(hemiplegia,一侧上下肢瘫)、三肢瘫(triplegia)、四肢瘫(tetraplegia,quadriplegia)或双侧瘫(diplegia),以及截瘫(paraplegia,双下肢瘫)。单个脊神经或脊神经丛损伤仅引起局部肌肉瘫痪。瘫痪的程度可分为完全性和不完全性,或称为重瘫(paralysis)和轻瘫(palsy,paresis)。


一、病    因

(一)神经原性瘫痪(neurogenic)

   1. 单瘫  ① 中枢性或皮质性  中央前回破坏性病损,如病毒性脑炎,流行性乙型脑炎,额叶脓肿、肿瘤、血肿、寄生虫肉芽肿,中枢神经系统白血病,以及癔症性单瘫。② 周围性或脊髓性  脊髓前角运动神经元破坏性病损,如肠道病毒(脊髓灰质炎、柯萨奇病毒、埃可病毒)感染,周围神经损伤。

   2. 偏瘫  ① 皮质性  同单瘫之①。较少见。② 内囊性  大脑中动脉病损,如出血、血肿、栓塞、血栓形成,以及继发性脑软化。③ 脑干性  如脑干肿瘤、炎症、脑疝(海马沟回疝)。④ 脊髓性  C4以上高位颈髓半侧病损,C1~T1颈膨大半侧病损,如脊髓损伤、骨折、血肿、脓肿等,较少见。

   3. 四肢瘫  ① 双侧皮质性  如病毒性脑炎,脑性瘫痪等。② 双侧内囊性(多前后发生)。③ 脑干性  中脑、桥脑、延脑腹侧病损损及双侧锥体束、锥体交叉病损。④ 脊髓性  同偏瘫之④。⑤ 周围神经性  感染性多发性神经根神经炎。

   4. 截瘫  ① 脊髓横断性  早期为弛缓性截瘫,后期为痉挛性截瘫,如急性横贯性脊髓炎,脊柱脊髓结核。脊髓损伤、出血、血管病变、脓肿、肿瘤及脊髓压迫症。② 脊髓前伯病损  脊髓灰质炎。③ 周围神经性  多发性神经炎。④ 癔症性。

(二)神经肌肉接头性瘫痪(neuro-muscular junctional)  重症肌无力(MG)。

(三)肌肉原性瘫痪(myopathic)  各种肌病、多发性肌炎、周期性瘫痪。


二、发病机理

(一)神经原性瘫痪  人体运动机能的最高中枢主要在大脑额叶中央前回(4区)和旁中央小叶(5,7区),该区皮质的第五层(节细胞层)有为数众多的巨大锥体细胞(Betz’s cells),其传出纤维组成锥体系的主要部分,另外运动前区(6区),也有纤维加入。锥体系在放射冠逐渐集中,至内囊最为集中,然后通过脑干腹侧,于延脑锥体部交叉到脊髓前角,最后传到神经末梢触突部位,把运动冲动传递到全身骨骼肌,以完成各种复杂、精细的随意运动。如果通路的任何部位出现病损,就会形成神经原性瘫痪。

(二)神经肌肉接头性瘫痪  周围神经由轴丘和轴突组成,轴突间有郎飞结(Ranvier nodes),郎飞结中之雪旺氏细胞能产生髓鞘,起绝缘、保护作用。神经轴突有许多侧支(扩大传出兴奋范围)和神经末梢,神经末梢末端有突触小体(synaptosome)。运动神经末梢有运动终板(motor end-plate),即神经肌肉接头。神经元之间,神经元-效应细胞(effector cells,肌肉、腺体)之间有突触(synapse)传递信息。突触翠由突触前、后膜、突触间隙(pre,post,cleft synaptic membrane)构成。神经冲动沿轴突(膜)传到神经末梢后,位于前膜上的囊泡渐移出前膜,并形成开口、融合和胞裂外排(oxocytosis),释放神经递质于间隙中,然后弥散到后膜,与后膜上的特异性受体(specific receptors)结合,形成递质—受体复合物(T-R complex),于是改变了膜的离子通透性,Na+、K+、C1-、Ca++内流,产生突触后电位,引起神经兴奋(或抑制),此即兴奋性突触后电位(EPSP)。与之相对的是抑制性突触后电位(1PSP)。突触间隙中的递质能迅速被特殊水解酶失活和降解,或通过脑脊液-血运走,但大部分被前膜再摄取、再循环,也可被相应的药物(激动剂、阻断剂)所作用。兴奋性突轴囊泡中含兴奋性递质乙酰胆碱(Ach)、去甲基肾上腺素(NE、NA)、5-羟色胺(5-HT)。抑制性突轴囊泡中含抑制性递质γ-氨基丁酸(GABA)、甘氨酸(Gly)、多巴胺(DA)。运动神经末梢能释放乙酰胆碱,产生肌膜动作电位,引起肌肉收缩。

   重症肌无力的发病机理是由于神经肌肉接头处,突触后膜上乙酰胆碱受休(Ach-R)降解增多,数目减少,致兴奋传递功能障碍,其发生是自身免疫损伤该Ach-R的结果。病人常有显著免疫异常,表现为胸腺90%有淋巴样增生,T淋巴细胞减少,出现肌样细胞,胸腺肿瘤(小儿较少见),胸腺切除后对病情缓解有良效。胸腺的异常可能与胸腺病毒感染有关。90%病人血清中存在一种胸腺产生的特异性Iga,它能抑制α-BT与Ach-R的结合,被称为抗Ach-R抗体(AAch-RB).此抗体与Ach-R,结合后,使受体数目减少,故而发病。病人血清中存在抗横纹肌抗体、抗胸腺抗体。新生儿肌无力病人此抗体亦显著增多(>10nmol/L),临床改善3个月后此抗体减少消失(正常<0.5)。

(三)肌肉原性瘫痪  肌营养不良症是一类遗传性肌病,其发病是由于肌细胞膜的结构和功能有缺陷,实质系遗传性致病基因缺陷、抗肌萎缩蛋白(dystrophin)缺乏,从而使肌细胞膜结构出现异常,进而发生肌纤维变性和坏死,随之脂肪细胞代偿。肌病时存在肌酸和嘌呤代谢异常。人体内肌酸主要在肝肾合成,肌酸经肌肉内肌酸磷酸激酶(CPK)催化,转变为磷酸肌酸(C+ATP, CP+ADP)。磷酸肌酸在肌浆内肌酶作用—F,易脱去磷酸而转化为肌酐,经血由尿排出。肌病病人的肌肉因摄取肌酸减少,故血清和尿中肌酸增高,肌酐降低。磷酸肌酸又可在CPK催化下,将高能磷酸键转到DTP, 形成ATP,为肌肉收缩供能。肌病时肌细胞ATP含量减少,钠泵作用下降,细胞膜结构和功能受损,膜的通透性增高,故CPK等胞浆酶大量逸出,释放入血,血中含量因而大增。肌病时肌肉嘌吟代谢也有缺陷,为合成减少或破坏增多,因而血清嘌呤及其代谢终太产物—尿酸含量下降。


三、诊    断

(一)瘫痪诊断的步骤

  1. 诊断肌肉瘫痪首先需辨别真假,必须排除肌肉、关节、骨骼疼痛所致假性瘫痪。如化脓性关节炎、维生素C缺乏性骨膜下血肿。

  2. 其次需区分神经原性瘫痪和肌原性瘫痪(肌病性瘫痪)。抑或神经肌肉接头性瘫痪。见表7-3。


表7-3  神经原性、肌原性、神经肌肉接头性瘫痪鉴别

神经原性肌原性神经肌肉接头性

病损部位中枢性或周围性病损肌肉本身病变神经肌肉接头处传导障碍

瘫痪分布和性质远端重于近端,或沿神经分布,持续性近端重于远端,渐进性,局限或广泛远端为主,间歇性,易疲劳,局限(眼肌)或广泛

腱反射增强或减弱、消失减弱正常

肌伸张反射增强减弱正常

肌萎缩

肌纤维震颤有或无

肌张力增高或减低减低减低

假性肌肥大无或有

肌肉触 痛无或有可有,肌强直

感觉障碍常有

病理反射阳性或阴性阴性阴性

电变性反应有或无

脑电图异常有或无

肌图异常有或无

其他脑脊液可有异常CPK等酶活性增加肌红蛋白血症,肌活检异常、有遗传家族史腾喜龙,新期的明试验:显著改变


 3. 再次,神经性瘫痪者需区别中枢性和周围性瘫痪。见表7-4。



表7-4  中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别

中枢性瘫痪

(上运动神经元瘫痪)周围性瘫痪

(下运动神经元瘫痪)

病变部位皮质运动区、锥体系脊髓前角运动神经元,脊神经、脑神经运动核性、核下性

肌力广泛的不全性瘫痪(硬瘫)局灶性、节段性、完全性瘫痪(软瘫)

瘫痪特点上肢重于下肢,远端为重,上肢伸肌瘫痪重(上肢屈曲)下肢屈肌瘫痪重(下肢伸直)呈锥体系分布非锥体系分布,随意、不随意运动均瘫痪

肌张力增高,兖挛性,上肢屈肌、内旋肌张力高,近端先恢复,下肢伸肌,外旋肌张力高降低,松弛性

肌容积晚期废用性肌萎缩早期局灶性肌萎缩

肌纤维束震颤有刺激性病损,如肌萎缩性侧束硬化,无破坏性病损,如脊髓灰质炎

腱反射亢进,但早期可减低,伴顶叶,小脑病损时减低减低

病理反射阳性,早期可阴性阴性

电变性反应

伴随症状体征相邻皮质区病损征,其他额叶释放征,皮质性感觉障碍,无脑神经核上性麻痹征(下面肌、颏舌肌除外),减反射消失,可出现脊髓自动反射脑神经麻痹征,周围性感觉障碍



 4.最后,根据肌肉瘫痪的程度,评出肌力级别,0度~5度。0度~2度为重瘫,3度~4度为轻瘫。

(二)瘫痪的定位诊断  按瘫痪的分布,定出单瘫、偏瘫、四肢瘫或截瘫。其中以偏瘫为最常见和最复杂,要力求对病灶的部位作出精确的定位。

 1.皮质性偏瘫  由于运动区域较广,大多表现为单瘫,少数为不全性偏瘫,上、下肢瘫痪程度不一,远端较近端重,肢体瘫痪常较躯干瘫痪为重,可伴邻近皮质或其他皮质病损征,如运动性失语(主侧病损时),意识障碍。旁中央小叶病损时下肢瘫痪较上肢重,常伴小便障碍。病因有病毒性脑炎、额叶肿瘤、血肿、脓肿等。

 2.放射冠偏瘫  有前者类似的单瘫或不全性偏瘫。可伴有对侧感觉障碍和对侧同侧性偏盲。病因同前,以及大脑中动脉病损。

 3.内囊性偏瘫  有对侧完全性脑性偏瘫、感觉障碍及同侧性偏——三偏征。上下肢偏瘫早期为松弛性,后期为痉挛性,程度常较接近,但下肢常先恢复,上肢恢复较难,尤其手指伸肌。腹壁反射和提睾反射消失,深感觉障碍较浅感觉障碍为重。一般不伴惊厥和运动性失语,此不同于皮质性病损。病因有大脑中动脉尤其豆纹动脉病损。

 4.脑干性偏瘫  有交叉性偏瘫或感觉障碍。中脑病损有病灶对侧核上性面神经麻痹和不全舌下神经(颏舌肌)麻痹和病灶同侧核性动眼神经麻痹。桥脑病损有病灶对侧颏舌肌瘫痪和病灶同侧面神经核性麻痹。延脑病损有病灶同侧舌下神经核性麻痹,而无动眼神经、面神经麻痹。脑干腹侧病损都有病灶对侧中枢性上下肢硬瘫,无定位意义,只能定侧(lateralization)。延脑的两侧锥体束最为接近,并形成锥体交叉,易出现四肢硬瘫。病因有脑干肿瘤、炎症、血管病。

 5.脊髓性偏瘫  只有一侧高位(C1~4) 颈髓病损才会出现同侧上下肢硬瘫(病损在锥体交叉以下)、无后纽脑神经麻痹,无动眼、面神经麻痹征。C5~T1病损有病灶同侧上肢软瘫和同侧下肢硬瘫。双上肢瘫痪称颈性截瘫(以别于双下肢截瘫)。

(三)瘫痪的定性诊断  应根据小儿年龄、性别、病史、体检和有关辅助检查,进行概括、分析综合,借以判断出病变的性质,以期作出病理和病因诊断。引起小儿偏瘫常见的病因有:

 1.炎症或感染  最为常见。急性或亚急性起病,有发热、中毒症、头痛、呕吐,常有病理反射、脑膜刺激征、脑脊液异常,对抗生素和皮质激素有一定疗效。可伴发脑脓肿和脑血管炎。如脑炎、脑膜炎(脑膜脑炎型)。

 2.脑创伤或外伤  有颅脑直接或间接创伤史(无创伤史亦不能轻易否定创伤),常伴有原发或继发意识障碍,脑水肿和继发性颅内高压表现。颅骨可有或无骨折。血肿形成后,可使脑组织受压而出现局灶性体征。可因脑内血肿、硬膜下、外血肿,脑挫裂伤而发生偏瘫。

 3.脑血管病损  起病较急或突然起病,可继发意识障碍和颅内高压。脑血管出血时脑脊液呈血性,如脑动静脉畸形、动脉瘤及破裂出血。闭塞性脑血管病大多无意识障碍。

 4.脑肿瘤  起病缓慢,逐渐加重,有进行性颅内高压和局部定位表现,但无感染表现。

 5.先天脑畸形  发病较早,多有智力发育不全,或有其他系统畸形。如先天性偏瘫,小脑扁桃体下疝畸形等。

 6.其他  如脑缺氧(HIE)、癫癎持续状态、Todd瘫等。

 7.原因未明  如特发性急性婴儿偏瘫(或为非特异病毒感染引起变态反应脑血管炎所致)。

总之,小儿偏瘫并非独立疾病单元,而是由多种病因引起的临床综合征,因此应力争作出准确的定位和定性诊断。

(四)瘫痪的辅助诊断

  1.脑血管造影(cerebroarteriography,CAG)

 (1) 脑的动脉系统 

  1) 颈内动脉(ICA) 主要分支为; ① 大脑前动脉(ACA)② 大脑中动脉(MCA)      

  2) 椎-基底动脉(VA-BA) ① 大脑后动脉(PCA)② 小脑上动脉(SCA) 

  3) 小脑供血  4) 脑干供血  5) 脊髓供血。

 (2) 大脑的静脉和静脉窦系统  皮层浅静脉有大脑上、中、下静脉,深层有中央静脉。(3) 颈内动脉造影  近年来常改用股动脉逆行插管全脑血管造影或磁共振血管造影(MRA),经颅多普勒检查。经颅多普勒( transcranial Dopler,TCD)是无创检测脑血流简便而较可靠的指标,能及时判断脑血流功能缺损患者, 脑血管痉挛的病情及预后;可协助大脑前、中、后动脉及椎基底动脉缺血、出血病变的诊断。经颅Doppler可发现颈内动脉、脑内动脉瘤等。

  2.肌电图(electromyography,EMG)  用针电极插入肌肉,通过肌电图机放大系统和阴极射线示波器可显示和拍下肌电图,借以检测肌肉生物电活动(插入电位,运动电位)。

  3.周围神经运动、感觉速率检测(nerve conduction velocity,NCV): 周围神经病时有速率MCV,SCV延长和波幅降低。同时体感诱发电位(SSEP)潜伏期延长。

  4.脑电流图(脑电阻图,rheoencephalogram,REG) 可测定颅内血流所致电阻变化,借以了解脑血管的功能状态。小儿脑血管弹性好,此检查的意义较差。血液流变学(hemorheology):了解血液粘度等指标。

  5.数字化成像和数字减影脑血管造影(DSA)等。

    

四、鉴别诊断

(一)  脑外伤(head trauma)

占全身创伤发生率第2位,但病死率则处于第1位,是常见的致死和致残原因。颅脑创伤的原因包括交通事故、打击伤等。突然的头部加速运动,与猛击头部一样可引起脑组织损伤;头部快速撞击不能移动的硬物或突然减速运动也是常见的脑外伤原因。颅内大血管主要指那些从颈内动脉起源的血管、Willis环血管、脑表面血管,其直径通常>0.1 mm。颅内小血管指脑小穿通动脉,其直径通常<0.1 mm,位于白质和灰质交界区。严重的脑外伤会拉、扭曲或撕裂脑内血管及神经组织,引起出血、水肿。颅内出血和脑水肿使颅内压力升高,引起脑疝。      

颅脑损伤小儿并不少见,询问病史时,要注意问清受伤的时间、原因、暴力(violence)的方向、有无原发意识障碍,有无头痛、呕吐,有无中间清醒期,瞳孔、肢体瘫痪以及生命体征的变化等。对儿童急性颅脑外伤者,应首先判断伤者是单纯性颅伤(如头皮开放性或闭合性损伤;还是脑损伤,抑或颅脑同时损伤。注意有无颅骨穹窿或基底部线形、凹陷性或粉碎性骨折(fracture)。颅前凹骨折时,常出现眼眶瘀血,脑脊液鼻漏或鼻出血。颅中凹颢骨骨折常出现外耳道流血或耳漏,耳后瘀血,鼓膜穿孔或鼓室出血。颅后凹骨折易并发颅内出血和脑干受压。颅骨骨折后易发生蛛网膜下腔出血、继发性脑膜炎。

脑损伤的发生由于暴力大小和方向不同而有所不同,一般分为原发性脑损伤,包括脑震荡(cerebral concussion),脑挫、裂伤(contusion,laceration)和继发性脑损伤;包括颅内出血(intracerebral hemorrhage),脑内出血、血肿(intracerebral hemorrhage,hematoma)、蛛网膜下腔出血(subarachnoid H,SAH)、硬脑膜外血肿(epidural hematoma)、硬脑膜下血肿(subdural hematoma)、脑实质内出血(brain parenchymal hemorrhage)、脑室内出血(intraventicular bleeding)以及脑损伤后脑水肿、癫癎)。小儿脑损伤的特点是造成脑损伤的暴力轻重与脑损伤的程度不一定成比例,有时头部创伤轻微,也可发生明显脑损伤。脑损伤后全脑症状重,常有频繁呕吐、惊厥、意识障碍,局部症状体征相对较少。但如能早期诊断、及时外科手术,预后比成人好,甚至不发生后遗症。

儿童颅脑产伤,脑动脉瘤,脑动静脉畸形或瘘出血,有时血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病、白血病、脑肿瘤以及后天获得性迟发性维生素K缺乏症等,均可并发脑出血。

诊断  临床起病急,出现惊厥、昏迷、瘫痪、颈硬以及颅内高压症状体征(如剧烈头痛、频繁喷射式呕吐、视乳头水肿、脉搏缓慢、高血压等)。腰穿脑脊液呈均匀红色,压力增高,含多数新鲜红细胞,数小时后出现皱缩红细胞。易并发海马沟回疝、小脑扁桃体疝可致迅速死亡。

(二)脑血管病( cerebrovascular diseases,CVD)  常见者有脑出血、脑梗塞---脑栓塞(embolism)、脑血栓形成(thrombosis),脑动脉内膜炎(endoarteritis)等,最常受累的血管是大脑中动脉,共同的表现是内囊性三偏综合征。

   1、缺血性脑血管病(ischemic cerebrovascular diseases, 动脉缺血性卒中arterial ischemic stroke,AIS)  包括动脉闭塞(occlusion)如脑栓塞、脑血栓形成,闭塞性脑动脉炎、烟雾病,静脉闭塞,如脑静脉血栓形成,静脉窦(veins sinus)血栓形成。一旦动脉受阻必然导致供应区域脑的软化、脑梗死(infarction)。脑软化分为大软化和小软化,大软化属大脑大动脉(如颈内动脉)供血领域的病灶,多在大脑半球的皮质有其白质;而小软化则由于小动脉(如大脑中动脉或椎-基底动脉的穿通支)闭塞,多分布在丘脑、底节及脑干上部。有称大者为软化,称小者为腔隙,多数腔隙称腔隙状态。引起脑软化及腔隙状态的原因有很多种,有脑栓塞,脑动脉血栓形成,脑动脉痉挛,脑循环功能不全等。脑软化可分为贫血性及出血性两种,脑软化区内的有细胞有坏死,细胞调亡有功能低下,可出现神经系统和运动系统功能障碍。

   2、腔隙性脑梗死(lacunar brain infarction),系小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死,病变血管多为直径100~400pm的深穿支动脉,病灶直径一般为0.2~15mm,由于软化坏死组织被吞噬而残留小空囊腔,多个囊腔存在即腔隙状态。CT、MRI、MRA 、DSA及颅多普勒(TCD),可明确有无脑梗死,其发病率相当高,约占脑梗死的20%~30%。

   3、脑静脉或脑静脉窦血栓形成  面部、头颅部局部感染可直接或通过血循环蔓延至颅内静脉(如大脑大静脉)或静脉窦,引起血栓静脉炎或血栓形成。

   4、 海绵窦血栓形成(cavernous sinus thrombosis)  颜面、眼鼻感染后,细菌(金葡菌最常见)可经眼动脉、面动脉到达海绵窦。起病急,有高热、中毒症、眼睑浮肿,球结膜水肿甚至出血,眼肌常有瘫痪(称海绵窦综合征)。眼底可见静脉充盈,乳头水肿。如不及时治疗,常延及对侧海绵窦,或并发化脓性脑膜炎,甚至致死。

   5、烟雾病(moyamoya,smoky disease)  脑底单侧或双侧颈内动脉床突上段虹吸部末端大脑前、中动脉起始部或Willis动脉环狭窄或闭塞,其附近有多数性侧支循环,形成一特殊的异常血管网,MRA时显示烟雾状,因而得名。本病主要表现为偏瘫,常一侧偏瘫,有时另一侧也发生偏瘫,因而形成四肢瘫或双侧偏瘫交替。速度换气后常伴头痛、呕吐、抽搐,伴颅内出血时有意识障碍。病因有先天性(血管畸形)和后天获得性及特发性三种。原因有多种感染,其中以钩端螺旋体病和川崎病为常见且重要。

(三)脑血管畸形  

  1、颅内动脉瘤(aneurysm)  多在脑动脉分叉处中层形成,最常位于前交通动脉、大脑前动脉、丛底动脉以及颈内动脉分叉部或终支。川崎病亦可发生,偶由真菌感染引起(真菌性动脉瘤)。儿童期可突然发生破裂而形成蛛网膜下腔出血和脑内出血,并急死。大脑中动脉瘤破坏出血可致偏瘫,颈内动脉瘤和大脑后动脉、小脑上动脉瘤可压迫动眼神经而发生麻痹。MRA可确诊,应外科手术结扎,以免再发破裂。

  2、脑动静脉瘘(arterio-venous fistulas)  可发生于脑内大的动脉、静脉及其交通支上。于婴幼儿期可多年无症状,以后突然破裂而发病,出血量大时易昏迷和死亡。头颅部听到动脉瘤杂音(尤其4岁以上者),可帮助诊断。最后确诊依靠MRA。大脑表面的动静脉畸形应予结扎,手术切除。<4 mm直线加速器X–刀,钴60γ–刀靶点治疗。

  3、大脑动静脉畸形(AVM): 畸形位置深,且有深部引流的动静脉畸形出血的风险,需要通过栓塞和伽玛刀治疗。

(四)特发性急性婴儿偏瘫(idiopathic acute infantile hemiplegia)  小儿急性偏瘫是由多种病因所致的一种临床综合征,有时仅有非特异性上呼吸道或肠道感染症状,因此将其归入“特发性急性婴儿偏瘫”,或称之为非特异性脑血管炎。多发年龄为1岁~3岁。急性期可有惊厥,但神志清楚,无颅内高压表现,脑脊液亦正常。早期脑血管造影有时可显示颈内动脉或大脑中动脉闭塞征,数周后闭塞可解除,因而大部分偏瘫能逐渐恢复正常。由于本病可有癫癎发作,因而应与癫癎后Todd瘫痪相鉴别。Todd偏瘫系反复癫癎发作后,暂时性脑缺氧所致,偏瘫常在1天~3天内消失。而本病多先有脑性偏瘫,后有癫癎,故易于鉴别。

(五) 松软婴儿综合征(floppy infant syndrome)或先天性肌弛缓综合征(congenital muscular flaccid syndrome)  以全身肌肉松软,关节过伸,垂头,坐、站、立、走姿势异常,腱反射减弱等为特征,重者呼吸、吞咽困难,病变在大脑、脑干、小脑、脊髓或周围神经不等。有的原因不明,似有遗传性,有的则有围生期脑损伤史。有的婴儿松软者可转变为脑性瘫痪。

肌肉软弱无力有:先天性肌营养不良,先天性肌张力障碍(CMD),新生儿重症肌无力(MG),先天性肌病(myopathies,包括肌管组化异常等),代谢性肌病(如pompe病,即酸性麦芽糖酶缺陷症),线粒体DNA缺陷综合征,细胞色素C(氧化酶缺陷症等)以及先天性肌营养不良(如福山幸夫Fukuyama 9q 31~33和Zellweger脑肝肾综合征)等。除此类以外,21-三体综合征,甲状腺功能低下,Prader-Willi综合征,以及胎儿酒精综合征(FAS)等亦可有肌肉软弱无力。新生儿可产伤致臂丛神经损伤而出现,上肢松弛无力。要选择血 、尿的遗传代谢病筛查,MILS检测系统,MSMS血脂酰肉碱分析,检查遗传代谢疾病。

 (六) 先天性肌营养不良(congenital muscular dystrophy, CMD)是一组异质性遗传性神经肌病,患儿多在出生时或生后数月内起病,以肌张力低下为表现,伴(或) 不伴关节挛缩及中枢神经系统损害,肌肉病理呈肌营养不良样改变。

    Merosin缺陷性先天性肌营养不良(Merosin-deficient congenital muscular dystrophy type 1A, MDC1A):是先天性肌营养不良中最常见的一种类型,约占20%。Merosin缺陷性先天性肌营养不良与Merosin缺失有关,Merosin致病基因LAMA2等位在6q22-23。Merosin缺乏可导致肌纤维变性、坏死,出现肌无力、肌张力低下等临床表现。Merosin缺陷性先天性肌营养不良临床上可有肌肉、中枢和周围神经损害的肌肉疾病,诊断有赖于临床、血清CK、电生理检查、肌肉病理、头颅MR, α,β抗肌萎缩相关糖蛋白染色阳性,以及基因分析。由于本病目前无特效治疗,临床上主要采取对症及运动康复为主综合疗法,有条件应尽早开展对胎儿绒毛膜滋养层细胞进行蛋白和基因产前诊断。 

 (七) 遗传性变性性运动神经元病  这类疾病包括:进行性脊髓性肌萎缩(spinal mascular atrophy,SMA)的婴儿型(Werdnig-Hoffmann syndrome,WHS,5q11-13,外显子(exon)7,8缺失(absence)和少年型(Wohlfart- Kugelberg-Wellander syndrome,WKWS)及肌萎缩性侧索硬化(ALS,21q21.1~22.3)。前者以下级神经元变性为主;后者有上、下级运动神经元同时受损。神经元凋亡抑制蛋白基因NAIP和神经元存活基因SMN两病理基因位于5q11~13.3,发生率1/万。

  1. 脊髓性肌萎缩症(spinal muscular atrophy,SMA) 因脊髓前角细胞和脑干运动核退变致使神经根和肌肉萎缩,是发生在婴幼儿的一组较为常见的神经源性肌肉疾病。SMA为常染色体隐性遗 传,由5号染色体长臂(5q13.1)上的运动神经原存活基因(survival motor neuron,SMN1)突变所致,90%以上的 SMA患者存在SMN1基因外显子7,8的纯合缺失,在这个区域还存在与SMN1同源性非常高的假基因SMN2。其发病率为4~10/100,000,人群携带者的频率估计约为1/40~1/60。

SMA主要临床特征为躯干和肢体肌肉无力和肌张力降低,受累肌肉逐渐发生萎缩。肌无力呈对称性,下肢明显重于上肢,近端重于远端。咽部、颈部、躯干的肌肉同样受累,患儿表现为肢体绵软。心肌、平滑肌极少累及。随着病情进 展,球麻痹越来越明显,舌肌萎缩和震颤也突出。腱反射减 弱到消失。面部肌肉不受累,婴儿表情正常。浅感觉正常,无智能和括约肌障碍。 

临床上SMA分5种类型:① SMA0,为先天型,有严重的关节挛缩、面瘫和呼吸衰竭;② SMAI型,6个月前发病;③ SMA II型,6至12个月发病;④ SMAIII型,12个月后儿童期发病;⑤ SMAIV型,成人型。

诊断:根据患者典型的临床症状和肌电图神经源性损害,可以 进行临床诊断。基因检测可以确诊。有SMA患者生育史的夫 妇,再次生育时有25%的生育患儿的风险,应通过SMN1基因 缺失检测及联合应用PCR- RFLP、DHPLC、Real-time PCR、连锁分析及测序等多种技术,进行SMA基因诊断及产前诊断。

 (八) 脊髓疾病(myelopathies)  脊髓病损易发生半横断、横断损害或脊髓压迫症(compression of cord)。脊髓病损的通常表现为腰背痛,脊柱活动障碍或畸形(如前、后、侧突),尿潴留或尿失禁(urinary distension, incontinence),步态异常,截瘫(早期为松弛性,后期为痉挛性)、肌萎缩,节段性各种感觉障碍及继发性褥疮(pressure sore, bed sore)等。其典型代表是急性横断性脊髓炎。

  1.急性横断性脊髓炎(acute transversal myelitis)  病人先有病毒或细菌感染或疫苗接种,1周~2周后出现腰背痛,双下肢麻木、无力,常于数小时至数日内发展到完全瘫痪,节段性传导束型各种感觉障碍,常有大小便障碍。损害平面以下有汗液分泌障碍和皮肤营养障碍。病变损害以胸段脊髓为最常见,故多为双下肢截瘫;高位颈髓.损害时则出现四肢性截瘫。有时瘫痪由双下肢开始,很快上升至躯干肌和双上肢,甚至最后出现延脑麻痹并致死,称上升性麻痹。 

脑脊液白细胞轻度增加(20~200×106/L)以淋巴为主。脊髓水肿明显者可有椎管阻塞现象,脑脊液压力下降,蛋白明显增高。Queckenstedt压颈试验阳性(指压一侧颈静脉10秒钟,正常人蜘蛛膜下腔通畅,故压力增高,大于初压,停止压迫后25秒~20秒后恢复。若上升慢,下降慢,且不到初压水平,示不完全梗阻。若压力无改变示完全梗阻)。

  2. 结核性脊椎炎(tuberculous spondylitis)  结核菌播散至脊椎后,可使脊椎骨质破坏,椎间隙变窄,椎旁脓肿形成,甚至病理性骨折,脊柱后突,驼背畸形。胸腰段最常受累。脊髓也易受压致截瘫。脊柱正侧位CT,MRI摄片,帮助确诊,确定有无椎管梗塞及其部位、程度。

  (九) 脊髓灰质炎(poliomyelitis,灰髓炎,脊灰)脊灰病毒由口进入胃肠道,潜伏期为3天~35天,一般7天~14天。肠道传播是本病的主要传播途径。感染脊灰病毒后有下列几种表现:无症状性感染:表现有轻度疲倦或无任何症状,这占脊髓灰质炎病毒感染后的大多数。顿挫型:病人只有轻度发热、疲倦、嗜睡或伴以头痛、恶心、呕吐、便秘、咽痛等一般症状。无菌性脑膜炎(非瘫痪型):开始的症状与顿挫型相似,继之或痊愈数日,或好转数日或相继出现背痛,颈部强直等脑膜刺激症状。瘫痪型脊髓灰质炎:感染后仅1%或更少的感染者发展为瘫痪型脊髓灰质炎。主要是由于下运动神经元受损害而出现肌肉松弛性瘫痪,表现可单侧或双侧,下肢或上肢肌肉无力,瘫痪,肢体温度低于正常。肌肉瘫痪在开始几天内发展很快,继之停留在这一水平,恢复较慢,需要6个月或更长时间,相当多数留下跛行的后遗症。瘫痪前期多有脑脊液白细胞轻度增加,先以多核为主,以后力淋巴为主,后期蛋白增多,此与感染性多发性神经根神经炎所见蛋白细胞分离有一定不同。脊髓灰质炎无感觉障碍也是两者不同之处,可资鉴别诊断。

    非脊灰肠道病毒感染(non-poliomyelitis entero- viruses,NPEV) 即柯萨奇病毒、埃可病毒所致脊髓灰质炎样瘫痪(非脊灰小儿麻痹症)小核糖核酸病毒属(picorna V)的肠病毒中,除脊髓灰质炎外,还有柯萨奇病毒,埃可病毒以及肠病毒71均可有脊髓灰质炎样瘫痪。我国常见的非脊灰肠道病毒有COX、A7、9、B1、2、3、6、9,ECHO 2、4、6、7、8、11、14、18、22及EV 70、71型等。

    病人有轻微消化道、呼吸道症状和发热,个别有皮疹、肌痛,而以急性不对称性弛缓性瘫痪为主要表现,腱反射减弱或消失,病理反射阴性。大多60天内明显好转,个别残留轻瘫和肌萎缩。临床难以与脊髓灰质炎鉴别,有无系统口服脊髓灰质炎减毒活疫苗可供参考,病后2周内采集两份粪便冷藏送病毒分离和鉴定可最后确诊。

COX、ECHO所致瘫痪大多较轻,60天内恢复(偶亦有较重甚至致死者)。可伴有其他表现,如皮疹、疱疹性咽峡炎、胸痛、肌痛、腹泻等。

柯萨奇病毒经粪-口、呼吸道、虫媒传播感染人类,进一步形成病毒血症,主要靶器官是脑膜、心脏、皮肤、肌肉等,但体内任何脏器均可受累,临床表现复杂多样。

(十) 急性感染性多发性神经根神经炎(acute infectious polyradiculoneuritis),即急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(acute inflammatory demyelinating polyradiculoneneuropathy, AIDP),吉兰-巴雷(格林-巴利)综合征(Guillain- Barre syndrome,GBS)  本病是病毒感染等多种致病因子引起的一种迟发性变态反应所致节段性周围神经、神经根炎,以多发性对称性周围性瘫痪,轻微感觉障碍及脑脊液蛋白细胞分离(protein-cell dissociation)为特征,严重者有呼吸肌瘫痪和多种脑神经麻痹,并且是造成死亡的原因。

几乎所有病例均有近期前驱病毒感染,其他致病因子尚有多种灭活或减毒活疫苗、细菌、支原体、中毒、药物、创伤等。病毒感染或致病因子(pathogenic agents)引起免疫启动作用(initiation),刺激机体产生细胞免疫缺陷和体液免疫活跃,并形成迟发性变态反应而致发病,病人血清/CSF中存在抗神经抗体,抗髓鞘抗体(anti myelin antibody,AMAB;髓鞘碱性蛋白MBP>0.55 nmol /L)、因而周围神经和有髓鞘的中枢神经发生髓鞘脱失(demyelination)。许多细菌和病毒的蛋白序列与人体自身抗原序列具有同源性,如空肠弯曲菌-pen19,41(40%)的抗体与外周神经节苷脂具有交叉反应,可诱使神经节苷酶抗体升高,轴索变性,且瘫痪重。

1. 诊断:急性GBS典型临床奉现:70%先有病毒感染前驱病症,其中半数以上有上感样表现,或仅发热、腹泻。受凉或疲劳可为诱因。中间相隔2周~3周(3d~60d)以后,急性或亚急性起病,先后出现:

(1) 运动障碍  肌肉软弱无力,大多最先累及双侧下肢远端(也可近端),以后逐渐向双上肢发展,2周~3周内以不同速度进展到不同程度弛缓性瘫痪状态,且常为对称性,但瘫痪程度和分布也不一定完全一致,可相差1度~2度,一般上肢重于下肢,远端重于近端(少数则相反)。同时有腱反射减低或消失,病理反射肯定阴性。后期可出现肌肉萎缩,尤其手部、足部,与肌营养障碍有关。全身各肌肉均可受累,如躯干肌、颈项肌等,严重者肋问肌、膈肌、腹肌等呼吸肌也可发生瘫痪,于是出现咳嗽无力,呼吸困难,呼吸衰竭。最重的一周内上升性瘫痪,呼吸麻痹致死,即Landry瘫痪。

(2) 感觉障碍  常有轻重不同主观感觉障碍,如双侧手足麻木、沉重感、灼热感或寒冷感、蚁走感等,有时还有刺痛样感觉过敏和感觉性共济失调或步态不稳。客观感觉障碍轻于主观感觉障碍,30%有末梢型(手套、袜子型)各种感觉减退。

(3) 脑神经麻痹  2/3的病人有单个或多个脑神经麻痹,除Ⅰ、Ⅱ神经外均可受累。面神经麻痹占20%~25%,最常见的是舌咽、迷走神经麻痹,占30%。支配眼外肌的脑神经(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ)麻痹约占10%。Ⅴ、Ⅺ、Ⅻ神经麻痹约占8%。

(4) 植物神经障碍  本病时植物神经周围部分可受累,出现皮肤干燥或多汗,面色潮红,流涎。早期有一过性、间歇性或持续性高血压,以后有体位性低血压。心跳快慢可不稳定,或出现心电图异常。膀胱直肠功能障碍偶可表现为排尿困难,尿失禁,尿潴留,腹泻,便秘,肠痉挛(但不同于横断性脊髓炎引起的大小便失禁)。

以上四大主要表现多不同程度地合并存在,也可单独存在或以某项表现为主。最常见为先有感觉障碍,后有运动障碍,运动障碍后,感觉障碍消失。有时自始至终以运动障碍为主,大多四肢瘫,偶有双下肢瘫。绝少单瘫、偏瘫。GBS本病轻重不一,总的来说小儿比成人轻。75%以上能逐渐于半年内恢复正常。恢复过程一般感觉最先恢复,足下垂、腕下垂恢复较晚,腱反射最后恢复。预后与瘫痪进展速度、程度与部位有关,暴发型上升性瘫痪可数小时或数十小时内致死。多死于呼吸肌瘫痪、呼吸衰竭或继发肺炎。

(5) 实验室诊断  脑脊液检查;压力稍高,外观清亮,早期淋巴细胞多不超过10~30×106/L(但增至50~300不能排除本病)。蛋白质多在病程第5天以后逐渐进行性增高,大多0.5g/L~3g/L,至1月左右达高峰,个别>10 g/L,慢性型可达20 g/L,75%γ球蛋白(IgM、IgG)增高。这种蛋白细胞分离(protein-cell dissociation)现象占85%以上,是本病的一个显著特点,也是诊断指标之一,但与病情无一定平行关系,产生的原因是周围神经和神经根炎性肿胀后,蛋白渗出增多,脑脊液吸收发生障碍所致。脑室和脑池液中蛋白一般正常。脑脊液中蛋白增高平均维持半年。大量蛋白如阻塞蛛网膜颗粒可继发颅内高压和视乳头水肿。3%的病人蛋白并不增高。此外,糖、氯化物正常。

炎性脱髓鞘型GBS表现为远端潜伏期延长,神经传导阻滞,神经传导速度减慢,F波潜伏期延长,伴远端复合肌运动电位降低。轴索型GBS(AMAN)表现为运动神经远端复合肌肉动作电位波幅降低。

幼儿期起病的慢性炎症脱髓鞘性多发性神经病(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy,CIDP)多在成人发病,小儿少见,但临床上仍可见一些起病类似急性感染性脱髓鞘性多发性神经病(AIDP),但其发展和预后与AIDP不同,治疗上也有有差异,临床中应注意鉴别。

(十一)多发性周围性神经炎(multiple peripheral neuritis)  许多原因可引起本病,如白喉,有机磷、呋喃类、异烟肼中毒,脚气病,糖尿病,慢性腹泻等。主要表现为四肢末端肌肉软弱无力,严重者轻瘫,同时伴有末梢型各种感觉障碍和腱反射减低或消失,病程较长者,可有肌萎缩。胫前肌瘫痪时,有足下垂。臀肌内注射药物如苯甲醇等所致注射麻痹可因腓总神经受损而致腓肠肌麻痹出现仰趾足,此时踝反射消失而膝反射存在。

(十二) 重症肌无力(myasthenia gravis,MG)  本病是神经肌肉间兴奋传递障碍的慢性复发性疾病,以反复活动后骨骼肌软弱无力和休息后肌力显著恢复为特征。乙酰胆碱抗体(Ach-Ab,Ach R-Ab)阳性和阴性MG病人的胸腺病理机制 是不同的。MG 病人胸腺中可见B细胞的聚集,MuSK抗体致病可能是通过干扰了AChR在突触后膜的聚集。重症肌无力的发病机制与Th1和Th2辅助性T细胞功能失衡有关。儿童重症肌无力初发病例AchRab阳性 35 % ,乙酰胆碱受体前膜抗体 (PremRab)阳性 30% ; 可有胸腺瘤相关抗体 (Tintinab)阳性。Th1、Th2、Treg、Th17这4种CD4+辅助性T细胞的功能失衡是重症肌无力发病的重要因素。50%的病人都携带DR14等位基因,与HLA-B8-DR3有关。IL-12 p40参与了胸腺瘤的免疫病理过程。胸腺相关抗体40%阳性。

1. 诊断: 

  临床类型有:

(1) 新生儿一过性(transient)肌无力  患重症肌无力的母亲所生新生儿,10%~20%于生后最初72h内出现全身肌肉软弱无力,肌张力低下,哭声小,吞咽、呼吸困难,大部分持续1周~7周而痊愈。少数呈持续性肌无力,其母无肌无力,称新生儿持续性肌无力或婴幼儿型肌无力。

(2) 儿童型肌无力  见于年长儿,女性明显多于男性,有时有家族史(HLA-DQA1等位基因易感)。大多为眼肌型(EAMG):单眼或双眼睑下垂,下午较上午重,多次瞬目后加重,同时眼球活动障碍,可有复视、斜视。少数为全身型,四肢、躯干肌肉无力,可因肋间肌、膈肌受累而出现呼吸困难或麻痹。个别有球型瘫痪(球麻痹),此时有吞咽困难、发音困难、呼吸困难。肌肉反复活动后肌无力症状加重,休息后则减轻。合并胸腺瘤少见。肌电图检查时,开始的电位正常,反复活动后,波幅、波率逐渐减低,失去节律,神经传导速度仍正常。血AchR-ab>1.4 nmol/ml。儿童型MG与成人型MG在临床表现和预后方面均有明显差异,临床表现中累及眼肌者比例高,合并其他自身免疫疾病和胸腺瘤少,预后通常比成人好。

依酚氯酚(edrophonium,腾喜龙,Tensilon)或新斯的明(neostigmine)试验可帮助诊断。腾喜龙是快速短效胆碱酯酶抑制剂,新生儿用0.5 mg~1 mg,其他34 kg以下小儿用2 mg,肌注。或0.04~0.2 mg/(kg.次),静注。新斯的明新生儿用0.05 mg~0.25 mg,其他小儿用0.25~1 mg或0.04 mg/(kg.次),肌注,用后分别在5分、15分钟肌无力症状明显改善者,支持本病的诊断。有时在应用抗胆碱酯酶(anti-AchE)药物过程中,病情突然加重,出现呼吸困难,吞咽困难,此时究竟是药物剂量不足,发生了肌无力危象,亦或是药物剂量过大,引起了胆碱能危象,此时可静注1剂腾喜龙,如症状明显改善则为肌无力危象(myasthenic crisis),如症状加重则为胆碱能危象(cholinergic crisis)。胆碱能危象除有类似的肌无力危象外,尚有其他胆碱能症状,如瞳孔缩小,缓脉、唾液增多,出汗、苍白,血压增高等。肌无力危象常继发于感染以后,或用药不规则。此外,需查血镁以排除高镁血症引起的肌无力,重症肌无力病人、高镁血症病人使用氨基糖甙抗生素能促发肌无力危象。

 (十三)肉毒杆菌毒素中毒 肉毒梭状芽胞杆菌是一种革兰阳性厌氧芽胞腐物寄生杆菌,可产生极其强烈的外毒素即肉毒毒素,肉毒毒素是一种神经毒素,作用于脑神经核和外周神经肌肉接头以及植物神经末梢,阻碍乙酰胆碱释放,影响神经冲动的传递,导致肌肉的松弛性麻痹。表现脑神经麻痹(如头晕、头痛),继而出现眼部症状(复视、眼睑下垂、斜视、眼内外肌瘫痪、瞳孔放大),相继发展至咽部肌肉麻痹、吞咽困难、语言障碍、声音嘶哑,进而膈肌麻痹、呼吸困难。重症患者主要死于呼吸困难与心力衰竭。病死率约为40%。常增菌培养和肉毒毒素检测试验阳性。

(十四)线粒体脑肌病(mitochondria encephalo-myopathy,MEMP)  线粒体疾病(mitochondrial diseases)遗传特点:线粒体接受核基因和线粒体基因的共同调控,遗传方式上为母系遗传,拥有特性机制,及ATP合成障碍。临床线粒体病的发病率大约为1/6 500,每5 000人中可出现1例无症状携带者。线粒体病可发生在任何年龄组和身体的任何部位,除了在临床上已经肯定描述的CPEO、MELAS(线粒体病变、颅内病变、乳酸中毒和休克)、Leigh病、NARP综合征、LHON综合征和MERRF综合征等许多临床综合征外,线粒体缺陷的病人还可以表现出多种不同形式的神经系统障碍和其他系统的异常。血(或尿)生化检测,乳酸增多LAC:>0.5~2 mmol/L),丙酮酸增多(>30~100 µmol/L),酮戊二酸,丁二酸增多,血或尿检测线粒体DNA的突变,肌肉活检等,可帮助确诊。

(十五) 亚急性坏死性脑脊髓病(subacute necrotizing encephalopathy, SNEMP, Leigh disease,1951)  因mtDNA突变所致丙酮酸脱氢酶缺陷(pyruvate dehydrogenase deficiency,EI-a,Xp22),继发硫胺(VB1)代谢紊乱,以脑干坏死、脱髓鞘及血管增生为特征,而有大脑、基底节、脑干、脊髓神经元坏死、泡沫样变性。婴儿期起而有癫癎,昏睡,痴呆,视听障碍,眼震及眼外肌瘫痪,锥体外系症状,共济失调、呼吸、吞咽困难、肌肉软弱无力以及智力低下脑病表现等,血、尿中乳酸常增多,常于1岁前病故。

(十六) 肌营养不良症(muscular dystrophies或myodystrophies,MD)  是一类遗传性原发骨骼肌变性病,临床主要表现为逐渐起病,大部分从肢体近端开始,走路延迟,选择性受累的骨骼肌呈慢性进行性(progressive myopathies)、对称性肌无力和肌萎缩。有时可有假性肌肥大,经十数年~数十年后运动功能完全丧失、肌肉挛缩。各类MD的初期受累肌肉有高度选择性,以后逐渐由近而远地发展,乃至发展到全身。部分病例一直局限于某一部分肌肉,此视不同病型而定;遗传方式有性连锁隐性(XR),显性(XD)遗传和AR、AD遗传不一。

1. Duchenne进行性肌营养不良症(DMD,假肥大型,calf pseudo-muscular atrophy,1861) DMD是由X染色体Xp 21.22-21.3 区,编码抗肌营养不良蛋白(抗肌萎缩蛋白,dystrophin)的基因发生突变引起,抗肌萎缩蛋白是肌肉细胞中的一种重要结构蛋白。。2/3以上有XR遗传家族史,1/3为基因突变(其中83%为卵子基因突变),基因突变率为70~105×10-6 (基因/世代)。女性极少发病,偶见于卵巢发育不全症(45,X),或XR遗传(来自父方的X染色体失活,来自母方的X携带致病基因,并有活性)或AR遗传,X染色体结构异常或母X与常染色体易位,使正常X失活,异常X表现活性。10%系6q21、1p34、3q13所致。进行性肌营养不良(DMD) 患儿出生时无异常,婴儿期活动如抬头、坐姿等均正 常,以后开始逐渐独自走路延迟,4岁后出现鸭步,5岁后主要表现为骨盆带肌群(pelvic girdle)受累,如髋肌、髂腰肌、臀肌、股四头肌等)受累时,走路摇摆呈鸭步,上楼梯困难。起床时有特殊的俯卧—臂支—撑膝—伸直—起立—腰椎前凸—脚基宽姿势,称Gower征(Gower manoeuvre,1879),有诊断意义。胫前肌、腓肌受累时,不能屈踝,致足下垂。8岁后骨盆带肌肉无力,有肌挛缩,9岁半(7岁~14岁)已不能走路。晚期全身消瘦,卧床不起,常因衰竭、心肺功能障碍死亡。平均14岁~18岁死亡,1/4能达到2l岁。晚期不难诊断,但不能治愈。股四头肌、三角肌、前臂伸肌、颞肌、口轮匝肌亦可有假性肥大。晚期表现有  心肌的病变,呼吸困难 ,智力低下。④ 8%~20%的女性携带者也有某些临床表现,其中80%有假性肌肥大,可不对称。但需防止诊断过松。

2. Becher型MD(BMD)  DMD基因的突变还可引起另外一种轻型的肌营养不良。较前者发病晚,症状轻、发展慢,病情良性。可先有腓肠肌假性肥大数年,然后才有其他症状,早期常有痛性肌痉挛。

3. 肌强直性MD  特点是双手、前臂、小腿肌肉强直、肌痛和无力,叩击肌肉后出现肌强直而不易松弛。常有手足下垂、面部表情呆滞或强笑面容。病理基因(DMPK gene)位于19q13.2~3,myotonin-protein kinase protein异常。 

4. 福田幸夫(Fukayama)先天性肌萎缩  生后不久逐渐有四肢无力,肌萎缩,面肌萎缩,眼肌无力,关节挛缩,智力低下,多小脑回、缺脑回。肌活检有肌纤维营养不良性变性和坏死。

5. 肌营养不良症的诊断  肌营养不良症的诊断除根据临床有走路延迟、肌无力、肌萎缩、假性肌肥大、Gower征及腱反射减弱以外,还可进行实验室检查,帮助早期确诊,其中最有意义的是测定血清,早期血清肌酸磷酸激酶CPK及其同工酶CPK-MM等显著增高可确诊。:

(1) 血清肌酸磷酸激酶(CPK,PK)DMD的胎儿、新生儿即有CPK增加,早期增加3倍~6倍,平均增加27倍。1岁~2岁即达高峰,可达200倍,10岁以后迅速下降,晚期肌萎缩时仅增高2倍或正常。由于CPK灵敏度很高,且方法简便,故可用以作先证患者的家系调查,以检出亚临床型或临床前期肌营养不良症及2/3的女性杂型携带者。还可用以给新生男婴和16岁左右女孩及走路延迟者作筛查。15周~20周胎龄的胎儿血清CPK超过正常达150U时,有产前诊断意义;如达到540 U~800 U则高度危险,宜中止妊娠,以保证优生,但也有胎儿CPK正常(假阴性),而以后娩出一男性患儿的报告。故CPK不高时,还应作同功酶测定,以提高检出率和准确性。虽然CPK灵敏度很高,但特异性并不高。许多神经肌肉疾患(如脑血管病、脑炎、癫癎、脑肿瘤、Reye综合征、肌炎、心肌病、心肌梗塞等)及甲状腺功能亢进症、尿毒症,CPK亦有增高,故CPK总活性增高的意义必须结合临床来考虑。因为CPK大量存在于肌肉(包括骨骼肌、心肌)和脑组织中,肝肾组织也有少量。CPK有三种亚型同功异构酶,具组织学分布的特点。肌酸磷酸激酶脑型(brain type,BB,CPK1主要分布于脑。中间杂型(hydrid type,MB,或称心型,CPK2) 主分布于骨骼肌、心肌。肌肉型(muscle type,MM,CPK3)主分布于骨骼肌、次心肌。MD病人有MM和MB增高、DMD 80%为MM,先天性MD 75%为MM,肢带型20%有MM、MB。正常人血清主要含MM(97%~100%)微量MB(0~3%)MB/CPK 6.25%。MB/MM正常0.34,在肌病时,其比例增高,>0.38。MB增高反映骨骼肌、心肌均受累,故分别测CPK总活性和MM、MB、BB则更有意义。

(2) 肌电图(EMG):显示肌源改变伴有较轻的失神经支配电位。肌电图和腓肠肌活检亦可证实为肌病(并排除神经原性瘫痪,如脊肌萎缩)。

(3) 肌肉超声:高频率高分辨率超声可以更清晰地显示肌肉的组织结构和细微病变,并能动态观察肌束的收缩和舒张功能。彩色多普勒血流成像和能量多普勒超声可以更好地显示肌肉内动静脉的血流情况。

(4) 肌肉活体组织检查(肌活检)  可见肌纤维坏死与再生同时存在,并有结缔组织增生。间质渐有脂肪细胞和胶质纤维增生,可形成假性肥大。一般无炎性细胞浸润。电镜可与神经原性肌病作鉴别。

(5)基因检测  国内DMD/BMD患者抗肌营养不良蛋白dystrophin基因缺失断裂点72%位于44~51号内含子内,以44号内含子最多(22%),50号内含子次之(17%),位于45~51号内含子内的断裂点是44号内含子的2.3倍。抗肌营养不良蛋白基因突变中60%为缺失,5%~10%为重复,8%左右为小的缺失和插入,点突变占25%左右。

    总之,MD的诊断应是综合性的、并注意与下运动神经元病(如进行性脊肌萎缩)、多发性肌炎及重症肌无力等进行仔细鉴别,必要时肌活检取三个部位的标本,以便最后确诊。对高风险胎儿可进行产前诊断。

(十七) 多发性肌炎(polymyositis)  本病为非特异性病毒感染所致免疫异常性肌病。肌肉活检能见到肌纤维退行性变性和血管周围淋巴细胞浸润。临床以两侧对称性肌肉无力为特征,主要累及四肢近端肌肉,伴有轻度肌痛,但触痛不显著。颈肌受累时竖头困难。个别有吞咽困难、呼吸困难、面瘫、眼外肌瘫及肌肉内结节形成。晚期肌肉萎缩、关节挛缩。病程呈进行性经过,皮质激素可缓解病情。急性期血沉增高,肌酶增高。面部(包括上下眼睑)有特征性红斑者,应考虑皮肌炎(dermatomyositis),均属结缔组织病范畴。(红斑性狼疮-SLE面颊红斑仅波及下睑,而不波及上睑)。

(十八) 良性流行性神经性肌无力(benign epidemic neuro- myasthenia)或儿童急性良性肌炎(acute benign myositis childhood)在流感、副流感、水痘或腺病毒等病毒感染后,某些学龄儿童出现四肢(尤其小腿)肌肉软弱无力、触痛、行走困难,甚至轻瘫,一周以内自愈。腱反射仍存在。肌酸磷酸激酶增高。肌电图多正常,有时有短时限多相活动电位。肌活检可有轻度肌炎改变,个别有肌坏死。

(十八)周期性瘫痪(periodic paralysis)  本病为钾代谢障碍性、周期发作性对称性四肢瘫痪,发作时近端重于远端者居多,腱反射减弱,但无感觉障碍。几周~几月发作一次,发作间期一切正常。有三种类型:低血钾型(1q32),高血钾型(17q23.1),正常血钾型。

 (十九) 脑性瘫痪(脑瘫, cerebral palsy,CP,大脑性麻痹) 定义: 依据2006 版国际脑瘫定义的原则,第六届全国儿童康复、第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议于2014 年4 月通过了我国脑性瘫痪定义:脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群,这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍,以及癫癎和继发性肌肉、骨骼问题。由发育不成熟的大脑(产前、产时或产后)先天性发育缺陷(畸形、宫内感染)或获得性(早产、低出生体重、窒息、缺氧缺血性脑病、核黄疸、外伤、感染)等非进行性脑损伤所致,患病率约为每1000 活产儿中有2.0—3.5 个。主要表现为运动障碍,伴或不伴有感知觉和智力缺陷。脑瘫的脑部病理改变主要是脑白质损伤、脑部发育异常、颅内出血、脑部缺氧引起的脑损伤等。患病率2‰,,全国有脑瘫病患400万人,每年新发2.5万人,绝大多数2岁前发病,难以治愈,需长期康复治疗。

 脑瘫分型

 1.临床分型:(1)痉挛型(spastic);(2)不随意运动型(dyskinetic):以锥体外系受损为主;(3)强直型(rigid):以锥体外系受损为主,少见;(4)共济失调型(ataxia):以小脑受损为主;(5)肌张力低下型(hypotonic),常为其它类型的过渡形式;6)混合型(mixed types):同一患儿表现有两种或两种以上类型的症状。

 2.按瘫痪部位分型: (1)单肢瘫(monoplegia):单个肢体受累;(2)双瘫(diplegia):四肢受累,上肢轻,下肢重;(3)三肢瘫(triplegia):三个肢体受累;(4)偏瘫(hemiplegia):半侧肢体受累;(5)四肢瘫(tetraplegia):四肢受累,上、下肢受累程度相似。


病因

1、出生前高危因素:如宫内长期慢性缺氧,生物因素TORCHES感染,理(X线、核素)、化(药物,农药,化学制剂)诱发基因突变。

2、出生时高危因素:窒息,缺血缺氧性脑病(HIE),占1/4。

3、生后高危因素:围生期和生后4周内中枢神经系统(CNS)感染,颅内出血。

总之, 脑瘫半数与早产、低出生体重(<1 500g~2500g)、低Apgar与窒息有关(其CP患病率6%)。半数原因不明,多系先天基因(eg.缺氧诱导因子-hypoxia inducible  factor,HIF-1少突胶质细胞系基因-oligodendrocyte lineage gene, Olig -1,2,3)缺陷所致,但目前尚未基因定位,孕妇妊娠期异常和难产亦与发病有关,需分清窒息与发病的因果关系,不可因果倒置。

2003年美国妇产科学院(ACOG)和美国儿科学院(AAP)新闻发布:大部分新生儿脑损伤并非发生在出生时!新生儿脑病、脑瘫,大多发生于出生前的缺氧、脑发育异常、代谢疾患、感染、创伤、自身免疫、凝血障碍等因素,而围生期缺氧、缺血意义并不大,或仅占1/4。难产可能系结果,而非原因。

总的来说,脑瘫最常见脑(神经元、少突胶质细胞)损伤、脑白质(神经纤维)损伤(CWMD),髓鞘形成障碍,脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia,PVL)及脑室内出血(IVH)。


临床特点

脑瘫临床特点是运动障碍及姿势异常。有运动发育落后(3个月以上),肌张力障碍(dystonia多为先软后硬),身体姿势异常及步态异常。临床表现分运动障碍(motor impairment)、残障(disability)及残疾(handicap)三级。分型如下:

1、痉挛型(spastic type):占80%以上,为大脑中央前回及锥体束病变所致,呈肌张力增高等上级神经元瘫痪表现。按瘫痪部位分为单瘫、截瘫、偏瘫、双瘫、三肢瘫及四肢瘫。其中以四肢瘫为最多,最典型(双下肢瘫和双上肢瘫均重);双瘫(双下肢重于双上肢);重复偏瘫则双上肢重于双下肢。临床表现为双上肢屈曲、内收、手指紧握,姆指内收),四指不能放松及腕指关节活动障碍,双下肢过伸,双大腿内收,强直,不能外展、外旋和分腿坐,扶起时双足跟伸直,脚尖着地,有如跳芭蕾舞姿势,且迈步艰难,呈剪刀样,至1岁半时还不能独自行走,或呈交叉迈步样步态。检查时四肢肌张力明显增高,伸张反射过强,大腿内侧,腘窝,跟腱等处肌腱挛缩。深腱反射活跃、亢进,甚至出现病理反射,但感觉正常。

2、手足徐动型:占10%,多因核黄疸引起基底节病变所致。共济失调型:占5%,为大脑、小脑同时受累所致。肌张力低下型:占5%,多见于半岁以前阶段,随年长多转为痉挛型。混合型。

强调早期发现,早期诊断,早期干预,早期治疗。要作好早期诊断,有下列病情者要考虑脑瘫,即角弓反张姿势,腹卧位躯体背屈(过伸),自然运动力、肌张力低下或增强,拥抱反射、腱反射亢进以及吸吮,吞咽困难。吐奶、抽搐、好哭、嗜睡等明显者。发病愈早,愈不典型,发病愈早,程度愈重。一般<3个月为早早期,3个月~6个月为早期,6个月~12个月为中期,>1岁~2岁为晚期。

凡母亲妊娠期有高危因素者,围产期新生儿有高危因素者,患儿均应早期和定期作有关运动、姿势和反射检查。婴儿的运动发育规律是由上而下,由近而远,由泛化到集中,由不协调到协调。程序是:二(月)抬(头),四翻(身),六会坐,七滚八爬周(岁)会走。运动发育迟缓常提示大脑发育不全或脑性瘫痪。

脑瘫儿新生儿期以后各种运动发育均显落后。4周以后颈控制不好,从仰卧位变为坐立位时下肢伸直,双手紧握拳头。3个月后不能抬头。4个月后不能手抓东西。6个月后不能翻身,颈肢反射、拥抱反射、支持反射仍存在。8个月不能坐直。一岁以后不能独自站立或仅用双手爬行。不能用拇、食指拿物。1.5岁以后明显左、右利和不能独自行走。幼儿期活动过度或兴奋过度。学龄前期动作缓慢,走路跨距短,共济失调。如发现异常姿势反射或延迟出现3个月以上,即有早期诊断意义。

婴儿暂时性反射  出生后不久的新生儿常有某些原始生理反射存在(如平衡反射、保护性反射等),随着大脑皮质的不断成熟而逐渐消失。如没有这些反射或到一定年龄仍不消失,特别是不对称时,常提示神经系统有异常或脑瘫。如:吸吮反射和寻食反射,拥抱反射,握持反射, 颈肢反射(强直颈反射), 侧弯反射, 支持反射和踏步反射,降落伞反射,抬躯反射。

脑运动功能评估(motor function assessment & evaluation) 随意运动功能(VMF)评估:在婴幼儿活动中仔细观察和检查能否抬头,转颈;能否独自坐、立及姿势,双手伸手握物姿势及双手放开姿势;能否自行翻身,坐立、爬行、走以及姿势。评估运动发育的年龄(相当于正常的月份)。检查婴儿暂时性反射的存在或消失年龄。肌张力(MT)评估 :将病儿平卧或抱住时,检查肌张力(被动用力的阻抗)及肌力(主动收缩的力量),并与正常肌张力、肌力作对比(获取体验),以决定是否肌张力增高或降低。姿势反射的评估。

伴随病症的评估: 视听障碍,语言障碍和吞咽困难,行为异常,注意缺陷多动障碍(ADHD),性格变化,认知障碍;合并癫癎发作(占1/4),合并智力障碍(占2/3);以上综合评估有助于早期诊断、定期随访及评价疗效。

实验室检查 :颅脑CT、MRI:80%有异常,多为脑萎缩,脑室周围白质软化(PVL)。脑电图:无特异性,除非合并癫癎而出现癎性放电。染色体核型分析、基因分析:有多发性畸形者。GC/MS尿代谢谱分析和血液MS/MS代谢性疾病筛查。

                                                       

五、治    疗


  神经的麻痹(paralysis)和肌肉的瘫痪(paralysis)原因复杂,必须针对原因进行综合治疗。

 (一)理疗、针灸疗法 是综合疗法中的一种重要辅助治疗手段,应用各种物理因子(如力、电、光、声、热等)的非特异性刺激,作用于神经,调节神经功能,促进其功能的恢复。

 (二)维生素治疗  神经疾病经常采用大剂量维生素,作为神经营养药之一。

   1. 维生素B1 10mg/次,3/d,口服。100mg/次,肌注,每日或隔日一次,10次一疗程。

   2. 维生素B6 10mg/次,3/d,口服。25mg~50mg/次,肌注,每日或隔日一次,10次一疗程。

   3. 维生素B12  0.1mg/次,肌注,每日或隔日一次。

   4. 烟酰胺(nicotinamide)  50mg/次,3/d,口服。

   5. 维生素C  0.1g/次,3/d,口服。100mg~500mg/次,静滴。

 (三)糖皮质激素疗法  许多神经性疾病经常使用皮质激素,对缓解病情,减轻症状的确有显著作用,但常常不能防止复发。最常采用的是(泼尼松、强的松),—般开始用2mg/(kg.d),以后逐渐减量,疗程2周~8周不等,视具体疾病和病情而定。或用地塞米松(5mg泼尼松=0.75mg地塞米松)。

 (四)小儿脑血管病的治疗

   1. 脑出血治疗  将头部稍抬高30°(度),置冰帽或冰袋降低头部温度(34°, degree centigrade),有利于止血和保护脑组织。病儿不安时宜镇静,减少头部活动,有颅内高压表现时,给20%甘露醇每次0.8~1 g/kg,静滴,但量不可过大,或静注过快,以免继发颅内出血。

   2.止血剂:

氨基己酸(6-aminocaproic acid),EACA:0.5~1 g/次,静注。

氨甲苯酸( 对羧基苄胺,para-aminomethyl benzoic acid,PAMBA):0.05~0.1 g/次,静注。

酚磺乙胺(etamsylate 止血敏):0.125~0.25 g/次,静注。

肾上腺素腙(carbazochrome,安络血):2.5~5 mg/次,静注。

氨甲环酸(transamic acid):0.05~0.1 g/次,静注。

巴特罗酶(batroxobin 去纤酶,reptidase,立止血):1 KU/次,静注。

维生素K1:10 mg/次,肌注。

   3. 外科治疗  对严重脑出血内科疗法无效时,可考虑紧急剖颅手术止血,并寻找脑出血原因及作相应的手术治疗。

   4. 脑出血辅助治疗  脑出血恢复期可选用一些脑营养药,胆碱酯酶抑制剂、脑代谢复活剂等。例如:

吡拉西坦(piracetam,脑复康):每次0.2 g,口服。

阿尼西坦(aniracetam,三乐喜):每次0.1 g,口服。1 g/d, 静滴。

脑蛋白水解物注射液(脑活素 cerebrolysin) :每次2 ml或5 ml或10 ml,静滴或口服。

吡硫醇(pyritinol,脑复新):每次0.1 g,口服。

  胞二磷胆碱(citicholin, CDP-choline):每次0.25 g,静滴,口服。   

  (五)脑栓塞溶栓治疗  对于急性缺血性卒中,溶栓疗法是治疗的关键,溶栓治疗越早,临床疗效越好。最好在发病3小时内进行溶栓治疗。常用尿激酶(urokinase,3万U/d)静滴;纤溶酶原(tPA  0.3mg / kg,IV);Aspirin 1~3mg/(kg.d) 。FDA批准3h为静脉应用t—PA溶栓的时间窗。

降纤治疗:目的是降解纤维蛋白原,增加纤溶系统活性,抑制血栓形成或帮助溶解血栓,也是急性缺血性卒中常用的治疗方法。常用药物包括蛇毒降纤酶(defibrase,5U,IV),血凝酶(巴曲酶,batroxobin,hemocoagulase Atrox,2U/d,IM,IV)等。这种疗法也应在发病6h以内应用。

抗凝治疗:抗凝治疗药物包括普通肝素(sodium heparin , 18U/(kg.h.IV)、低分子量肝素(LMWH 1~1.5mg/kg/12h. H)和香双豆素(dicoumarin),华法林(warfarine)。右旋糖苷(dextrane 10~15ml/(kg.d) IV,10d~15d。


常选用血管扩张剂3~4W: 有

尼莫地平(nimodipine):每次5~10 mg,口服,静滴。

氟桂利嗪(flunarizine):每次2.5~5 mg,口服。

桂利嗪(cinnarizine,脑益嗪):每次25 mg,静滴或口服。

罂粟硷(papaverine):每日1 mg/kg,静滴。

己酮可可碱(pentoxifylline)每次0.2~0.4 g,静滴或口服。

二羟丙茶碱(diprophylline):每次0.05~0.1 g,口服。

中药:如川芎嗪(ligustrazine,40 mg/次静滴),复方丹参注射液或片剂,丹参多酚酸盐及注射用丹参多酚酸盐,乐脉颗粒。

银杏叶萃取物(Egb,达纳康, 40mg/片,2/d),主要活性成分是黄酮糖苷(19.2 mg/片)和萜内酯(5 mg/片)-包括银杏苦内酯A、B、C和白果内酯,银杏酸<2 PPM);或杏脉分散片0.5g/片,2/d)等,均有活血化瘀作用,抗缺血和神经保护等药理作用。神经保护药:依达拉奉(edaravone),10mg/d,静滴。

 (六)脊髓灰质炎  瘫痪期为促进神经传导的恢复,可使用抗胆碱酯酶药物,以减少乙酰胆碱的分解,常用加兰他敏(galanthamine),0.1mg/(kg.d),或1mg/d,肌注,30日为一疗程。亦可辅以扩血管剂  如地巴唑(dibazole),0.1~0.2mg/kg/d,或5~10mg/次,口服。瘫痪恢复期可循环取穴,进行系统针刺疗法或药物穴位注射(如加兰他敏、维生素B1等)。理疗可改善局部循环,促进炎症消散。为防止肌肉萎缩,应坚持长期功能锻炼。后遗肢体畸形可行手术矫形。

    急性脊髓炎为抑制自身免疫反应,可使用氢化可的松,10mg/kg/d,静滴,2周~3周。其他治疗与脊髓灰质炎大致相同。截瘫病人要注意处理尿潴留和防治褥疮。

  (七)  感染性多发性神经根神经炎(GBS)  治疗包括使用糖皮质激素问题和呼吸肌瘫痪治疗问题。

  1. 糖皮质激素疗法:  许多神经免疫性瘫痪疾病经常使用糖皮质激素,一般认为急性期用激素可使抑制免疫,减轻病情,缩短病程。但激素能增加感染的机会,停药过早可使病情加重,,不必常规使用激素,视具体疾病和病情而定。

  2. 静滴免疫球蛋白(IVIG):为中和抗原和自身抗体,使免疫下调可静滴IVIG ,2.5~5 g/次,3次~5次。大剂量IVIG联合甲强龙早期治疗GBS可有效抑制麻痹进展,尤其是呼吸肌麻痹进展,减少人工呼吸机通气应用,降低死亡率。

  3. 血液置换(plasma exchange therapy,plasmapheresis):血浆置换是血液净化技术的重要部分,是指将全血分离成血浆与细胞成分,然后快速清除血浆中的致病因子自身免疫性抗体(如IgG,IgM等);循环免疫复合物;异型抗原,外源性或内源性毒素,以达到治疗的目的。

  4. 呼吸肌瘫痪治疗:有呼吸肌瘫痪时,应注意保持呼吸道通畅,可采取体位引流(postural drainage),雾化吸入(nebulizer),定时拍打(clap)胸部辅助咳痰等措施。如仍有呼吸困难,出现发绀、或还有后组脑神经麻痹者,宜及时作气管切开、插管,并辅以人工呼吸器,以便顺利吸痰,纠正缺氧和二氧化碳潴留。能量合剂(mixture energy),和维生素亦应使用。

  5.多发性神经炎  主要是使用多种维生素等神经营养药物和理疗。重金属中毒引起者还可加用抗毒解毒药物,如依地酸钙钠(EDTA-Ca-Na),20mg/(kg.次),1d~2d,5日一疗程。或二巯基丙醇(BAL),0.lg/次,肌注,10d 。

  6.重症肌无力治疗

 (1) 抗胆碱酯酶药物:  用以减少乙酰胆碱的分解,使肌力得到加强。常用以下短、中、长效制剂:

  1) 溴化新斯的明(neostigmine bromide),0.25 mg/(kg.次),口服。

  2) 溴化吡啶斯的明(pyridostigmine bromide),7 mg/(kg.d),20~30 mg 2/d~3/d,口服。

  3) 氯化阿伯龙(美斯的明,酶抑宁,ambenone chloride,mytelase),0.3 mg~l mg/(kg.d),口服。

  4) 石杉碱甲(huparizine A)50 µg,2/d,口服。

  5) 灵孢多糖注射液(肌生注射液)(Polysacharidum of G.Lucidum Karst Injection):通过使血清肌酸磷酸激酶(CPK)活性降低而减轻肌肉的病理损害,调节机体免疫功能。每日1次,每次1-2支,肌肉注射,1~3个月为一疗程。用于治疗重症肌无力、多发性肌炎、皮肌炎、萎缩性肌强直与进行性肌营养不良。

 (2) 糖皮质激素:  上述治疗无效时,可加用激素以纠正胸腺免疫功能的异常,常能得到较高疗效。若仍无效时,还可加用环磷酰胺,硫唑嘌呤。或用胸腺素、转移因子。或血浆置换治疗。目前没有证据显示任何一种治疗可防止眼肌型进展为全身型,不能对何种治疗对眼肌型有效作出肯定的结论。,

 (3) 静脉丙球(IVIG):免疫调节作用在于抑制B细胞和Th1细胞的功能,并不伴有调节性T细胞的产生,丙种球蛋白的对于病情急剧加重的MG病人,血浆置换和丙球无明显差异,而丙球1g/kg连用2天和1g/kg使用1天在治疗效果上也无明显差异。

 (4) 呼吸肌无力危象的治疗  由于抗胆碱酯酶药物用量不足,或诱发感染而发生肌无力危象时,可试用依酚氯胺(edrophoneum chloride,腾喜龙,tensilon,

2 mg/次,静注,如0.5~5 min内,肌无力明显改善,则证明系肌无力危象,可继续静注(3 mg~5 mg)和维持。如静注后肌无力加重,则为胆碱能危象,系抗胆碱酯酶药物过量所致,此时应停用抗胆碱酯酶药物,并给阿托品解除毒蕈碱样反应。还可用碘解磷定(pyraloxime  methiodide,PAM,20 mg/(kg. 次, 静滴)恢复胆碱酯酶活性。此外,还应进行人工辅助呼吸,以便顺利渡过危象期。

 (5) 有胸腺瘤(thymoma)合并时,行胸腺放射、脾脏放射。或行胸腺切除术。胸腺切除对于IIb型和AChR抗体滴度高的病人,疗效较佳,在围手术期是用激素的,一般在隔天30mg-50mg左右。 

 (6) 禁用氨基糖甙类抗生素和镇静剂,以免影响神经肌肉接头的传递功能而促发或加剧肌无力。泰利霉素可急剧加重MG的病情, 不要使用。

  7. 脊髓性肌萎缩症治疗: 给予神经营养因子NGF、神经保护剂,有规则的锻炼,可以提高患者运动神经的生存能力。丙戊酸钠可以改善临床症 状。

  8. 进行性肌营养不良症治疗  目前对于DMD尚无有效疗法,美国神经学会和儿童神经学会发表了支持在DMD患儿中应用皮质类固醇的新指南。建议用泼尼松0.75 mg/(kg.d);或地夫可特(deflazacort)0.9 mg/(kg.d)治疗,治疗期间若出现不良反应,则可将泼尼松逐渐减量至0.3 mg/(kg.d),该治疗可延缓疾病进展

  9.周期性瘫痪  低血钾型以补氯化钾为主。辅以保钾剂如螺内酯。氯噻嗪和乙酰唑胺(acetazolamide)用于高血钾型。

  10.脑瘫的治疗  目前尚无特效药物可治愈脑瘫。从根本上讲脑瘫的治疗主要靠神经康复治疗(rehabilitation)。临床常用神经生长因子, 神经节苷脂,脑生素、脑多肽或脑活素等。肌张力过高可辅以地西泮、高压氧疗。晚期严重病例较难治疗。痉挛性脑瘫有双侧上下肢内肌群挛缩,肌张力过高以至痉挛性步态的特点,即使长期康复治疗亦难治愈,必要时用骨骼肌松弛药(skeletal muscle relaxants,肌松药);可用氯唑沙宗(chlorzoxazone,0.2 g/d),或巴芬(baclofen,2.5 mg~5 mg~10 mg/d,口服)。A型肉毒毒素(botulinum toxin A ,BTX-A),每瓶50U,100U,稀释成10 ml,分别于10靶点注入双侧膕窝上下之内收大肌和腓肠肌肌内,或腕内侧内关穴; 能抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放,松弛肌肉痉挛;次日起加强运动训练。

(1) 脑瘫的运动训练和体能训练 早期开始,反复系统进行,持之以恒。

(2) 脑瘫的手法治疗(manual treatment)

 1) 抚触(touch)疗法。

 2) 感觉统合疗法(sensory integration therepy):  指导家长通过医疗的、心理的、感知觉训练与家庭疗法相结合的“四维综合疗法”矫正脑瘫。

 3) 专业手法疗法:英国Bobath妇女采用抑制异常运动和姿势的方法,以促进脑瘫儿的正常运动的产生和发育。匈、德、Vojta则以刺激肌肉活动,抑制病理反射,阻断异常姿势反射,防止肌内萎缩和变形。匈牙利Peto亦有自己引导式教育法(conductive education)。

 4) 手术疗法:用腰骶部后根(dorsal roots)高选择性切断术(SPR)治疗2岁以上痉挛型脑瘫,阻断脊髓反射弧上的γ-环路(circuit)Ia类纤维,而减少牵张反射及神经上行传导,从而解除肌痉挛。术后仍要坚持训练。 

                                            

儿科著作 | 03-11 | 621
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