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第三节 惊 厥

第三节   惊    厥


    一个人一生中有5%的机率出现一次惊厥(convulsion)。惊厥是多种原因所致大脑神经元既暂时性功能紊乱的一种表现。惊厥发作时全身或局部肌群突然发生阵挛、松弛交替,或强直性收缩。局部以面部(特别是眼睑、口唇)和拇指抽搐为突出,双眼球常有凝视、发直、或上翻,瞳孔扩大,同时有不同程度的意识障碍。由于咽喉肌的抽搐,而致口吐白沫、喉头痰响,甚至窒息。呼吸肌抽搐可致屏气、发绀。膀胱、直肠肌、腹肌抽搐可致大小便失禁。严重抽搐可致舌咬伤、肌肉关节损害、跌倒外伤。惊厥发作每次为期数秒至数分钟不等,大多在5分钟以内。发作后肌肉软弱无力、嗜睡,醒后乏力。持续惊厥超过10分钟, 或频繁惊厥中间无清醒期者,称惊厥持续状态。惊厥是小儿常见急症之一,应争取最短时间内止惊,并及早查明惊厥病因,防止复发,以免造成后遗症。


一、病    因

   (一)感染性疾病  

    1.颅内感染性疾病

    (1) 各种细菌性脑膜炎,脑脓肿、结核,颅内静脉窦炎等。

    (2) 各种病毒性脑炎、脑膜炎。

    (3) 各种脑寄生虫病(包括犬弓首线虫感染)。

    2.颅外感染性疾病。

    (1) 呼吸道感染  上呼吸道感染、急性扁桃体炎,各种重型肺炎。

    (2) 消化道感染  各种细菌性、病毒性胃肠炎。

    (3) 泌尿道感染  急性肾盂肾炎。

    (4) 全身性感染和传染病  败血症、破伤风、菌痢、幼儿急疹、麻疹、猩红热、伤寒等以及感染中毒性脑病。

   (二)非感染性疾病  

    1.颅内非感染性疾病  ① 癫癎,② 颅脑创伤(包括产伤、手术),③ 颅内出血,④ 颅内肿瘤,⑤ 中枢神经畸形,⑥ 中枢神经遗传、变性、脱髓鞘疾病。

    2.颅外非感染性疾病。

    (1) 中毒  有毒动、植物(如蛇毒、毒蕈、白果、马桑子、地瓜子等),无机、有机毒物,农药(有机磷),杀鼠药(氟乙酰胺、毒鼠强、磷化锌,安妥、敌鼠)  以及药物中毒(中枢神经兴奋剂)等。

    (2) 各种原因的脑缺氧  包括心源性脑缺血综合征,缺氧缺血性脑病(HIE)。

    (3) 低血糖,水、电解质、酸碱失衡(水中毒、低钠血症、高钠血症、高钾血症、低钙血症、低镁血症、低磷血症、酸中毒、碱中毒),维生素缺乏症、中毒症(维生素B。缺乏症、依赖症,脑型脚气病)等各种代谢性紊乱以及遗传代谢性疾病。

    (4) 突然停减抗癫癎药。


二、发病机理

    惊厥是大脑神经元兴奋性过高,阵发性突然大量异常放电(excessive electrical discharge)的结果。凡能造成神经元兴奋性过高的因素,诸如脑缺血、缺氧、缺糖、炎症、水肿、坏死、中毒,变性等,均可起点燃作用而导致惊厥发生。

    全身性感染时,经常出现微循环障碍,由于脑毛细血管痉挛,内皮细胞肿胀,脑微循环障碍,致脑血流量减少,灌注不足,造成脑缺血缺氧,脑缺氧时,糖有氧代谢下降,ATP生成减少,钠泵作功差,形成脑细胞内水肿,导致脑肿胀,于是发生惊厥。

癫癎的发病机制: 多为神经细胞膜离子通道障碍,兴奋性和抑制性神经递质失衡。严重惊厥和癫癎能引起一系列病理生理、生化改变,如儿茶酚胺(catecholamine)-肾上腺素(adrenalin,epinephrine)、去甲肾上腺素(nor-epinephrine)大量分泌,引起心动过速,血压升高,糖原分解(高血糖-hyperglycemia)及高热(hyperpyrexia,hyperthermia)反应。继而脑血流量(cerebral blood flow,CBF)、脑灌注量(CPV)增多,脑代谢率(CMR)增高,随后胰岛素分泌增多,血糖下降,游离脂肪酸(FFA)增多。全身肌肉抽搐还引起血pH下降,大量乳酸(lactate,lactic acidosis)堆积,形成代谢性酸中毒(metabolic acidosis),并妨碍蛋白质、DNA合成。由于严重惊厥和癫癎后脑缺氧,促使机体内病理性自由基反应增强,ATP酶合成减少,引起脑细胞膜脂质过氧化,产生大量脂质过氧化物(LPD),致超氧化物岐化酶(SOD)下降,黄嘌呤氧化酶(XOD)增多,加重缺氧性线粒体损害,于是糖有氧酵解降低,ATP生成减少,钠泵作用及钾、钠、钙、镁交换下降,造成脑细胞内钠水潴留,引起细胞毒性脑肿胀。同时,钙离子大量内流,更进一步使神经兴奋性增高,惊厥加剧,形成恶性循环。缺氧也损害脑细胞。脑小动脉内膜内皮细胞,使内皮素分泌增多,致脑毛细血管痉挛,形成血管性脑间质水肿。脑水肿、脑肿胀两者引起颅内高压,甚至脑疝形成,或小脑延髓枕骨大孔疝而致死。严重惊厥和癫癎后脑损伤可继发脑萎缩,另一方面脑萎缩、大脑发育不全也可致癫癎,因此对具体病例应进行具体分析。癫癎的因果关系(cause- effect relationship)变化亦间接受遗传调控,主要是代谢酶受基因调控。严重惊厥、严重癫癎发作引起脑损伤,在脑损伤的发病过程中,炎性介质和免疫因素相互作用,导致神经元丧失和胶质增生。神经元的丧失方式除坏死外,还存在凋亡;胶质增生是脑损伤的结果,又可促进严重惊厥、严重癫癎的发作,可通过检测脑损伤的标志蛋白对其做出诊断。

    

    各种电解质对神经肌肉的兴奋性和传导性也有重要影响。

    

    Na+和K+为应激性离子,对神经的兴奋和传导起促进作用;Ca++和Mg++为麻痹性离子,起抑制性作用。故Na+、K+浓度上升或Ca++、Mg++浓度下降,均可引起惊厥。其中游离Ca++下降最易引起婴幼儿低钙性惊厥,游离Ca++的多少与血浆蛋白质含量有一定关系,计算游离Ca++的浓度(mg/dl)=血钙总量-[(0.8)×蛋白质总量(g/dl)]。神经细胞钙离子内流、促使兴奋性增高和癫癎发作。

    婴幼儿神经细胞兴奋性较高,对皮质下的抑制作用较弱,神经髓鞘形成不良,绝缘和保护作用差,因而发热时兴奋性增高,并易扩散和泛化至整个大脑,形成热性惊厥。

   

三、诊    断

    (一)病史  对突然惊厥病儿在首先紧急止惊的同时,必须进行病因诊断。要详细了解惊厥发作的类型、持续时间、频度、意识状态及伴随症状。有无外伤或误服有毒物质。有无感染、发热及与惊厥的关系。有无诱因,既往有无惊厥,类型有无不同。有无智力障碍和发育异常。有无其他与惊厥有关的病症。注意发病的年龄和季节等。

    (二)体检  医生应争取亲自观察到惊厥发作的全过程,注意有无先兆,惊厥自何部开始,后蔓延到何处,每次发作类型是否一致,以便判明刺激性病灶的部位和癫癎的类型,惊厥是全身性或局限性,阵挛性或强直性。意识状态和定向力如何。在全面体检的基础下,重点检查神经系统,特别是有无定位体征、脑膜刺激征及病理反射。有无颅内高压和占位病变征象,有怀疑必须检查有无视乳头水肿。

    (三)实验室检查

1. 血、尿、便常规  白细胞增高、核左移,提示细菌性感染。流行性乙型脑炎白细胞可增高。有时单纯性热性惊厥可有一过性白细胞增高。嗜酸性粒细胞显著增多,应考虑到脑寄生虫病。原始幼稚细胞增多,提示中枢神经白血病的可能性。疑为脑型疟疾时,应注意查血中有无疟原虫。血片中发现大量嗜碱性点彩红细胞提示铅中毒脑病之可能。夏秋季不明原因的热性惊厥,应冷盐水灌肠洗出大便查常规,如发现多量中性粒细胞和查见成团脓细胞或吞噬细胞时,则支持巾毒性菌痢的诊断。不明原因的热性惊厥应作小便常规,排除肾盂肾炎。婴幼几无热惊厥,还需作血钙、磷、碱性磷酸酶(Ca, P ,AKP,BAKP)测定,以鉴别低钙惊厥与癫癎

2. 血化学检验  根据病情选择性化验血电解质、肝肾功能等

3. 脑脊液检查  凡病因不明的惊厥,特别有神经系统体征或怀疑颅内感染时,应争取小心作腰穿,有时脑脊液检查是颅内疾患鉴别诊断的主要方法

4. 脑电图  其背景波的改变提示脑损伤的存在,各种发作性波形则对协助癫癎诊断有价值。常见癫癎波有尖波、棘波、尖慢波、棘慢波、多棘慢波等

5. 代谢筛查 对于难以控制的或某些特殊的癫癎,应作代谢筛查以明确病因

6. 高分辨染色体检查、第二代基因测序等遗传学检查  遗传因素在惊厥和癫癎的病因中占一定因素,某些特殊癫癎及癫癎综合征已明确基因位点。


四、鉴别诊断


    儿童惊厥是常见神经系统急症。首先需问清和观察是否有全身或局限性肌肉抽搐,有无意识障碍及其程度。然后进行全身体检,重点检查有无脑膜刺激及病理反射。婴儿要常规检查前囟大小及丰满度,年长儿要检查吻膝征,以便确度有无脑膜刺激征。有发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征,提示化脓性脑膜炎;意识障碍明显,脑膜刺激征无或轻微,病理反射阳性,提示病毒性脑炎。急性发热惊厥如无脑膜刺激征和病理反射以及其他阳性体征,可考虑热性惊厥。2次以上的无热惊厥则应考虑癫癎的诊断。

(一) 癫癎(epilepsies,Ep,癫痫)  

国际抗癫癎联盟(ILAE,2005年)癫癎的定义:癫癎是一种具有产生多次癫癎发作的持久性倾向和具有神经生物、认知、心理及社会多种后果为特征的慢性脑性疾病。确定癫癎至少要有一次癫癎发作。癫癎发作(seizure)是大脑神经元群突然过度放电及向四周扩散的结果,严重者临床发作。癫癎是由任何明确原因激发引起的>2次的癫癎发作。24小时(h)以内出现多次的发作,以单次发作对待。ILAE,2014年癫癎的定义(实用性定义):癫癎是一种脑部疾病(disease,not disorder),诊断癫癎应符合以下条件:(1)至少两次非激发的(非诱发) (或反射性)发作,两次发作相隔 24 h 以上;(2) 在未来的 10 年,一次非诱发(或反射性)发作和未来发作的可能性与两次非诱发发作后再发的风险相当 (至少 60%) ;(3) 癫癎综合征的诊断。下列患者可认为癫癎已不再发作,包括年龄依赖性癫癎综合征但现在已经过了癫癎发作的年龄或停抗发作药物至少 5 年,过去 10 年仍无发作者。

    仅有热性惊厥或新生儿发作不作为癫癎对待。癫癎具有发作性、自然缓解性、反复性的特点;小儿癫癎还具有多样性、易变性、顿挫性以及不典型性的特点。癫癎属多基因遗传病。癫癎发作分为局灶性(focal)与全面性(general)癫癎发作两大类(8:2)。癫癎病因则分为症状性与特发性癫癎(8:2)两大类。症状性癫癎: 常见细菌性脑膜炎,病毒性脑炎, 脑病, 缺氧, 中毒,颅脑外伤, 大脑畸形, 先天性代谢性疾患等。特发性癫癎多为遗传性。我国癫癎的患病率为7‰,1岁以内多见。

    1、癫癎的诊断

    (1) 癫癎的发作症状: 仔细询问病史是癫癎诊断的基石,病史询问的清楚,有时即可帮助癫癎的诊断。询问的主线首要的是临床抽搐表现。常规询问有无窒息、出血、感染、基础疾病、外伤史及癫癎家族史。问清、观察抽搐表现: 开始部位(局灶、多灶、全身), 扩散情况,或先局部后全身(局灶性发作伴全身性发作, 占80%),持续时间(大多<5分钟(min)及强度,发作频率(数年1次至1日数十次不等)。发作后有无意识障碍,感觉障碍,发作后嗜睡,软弱无力及记忆丧失。问清有无先兆(如上腹部上冲感),诱因(如发热,睡眠、初潮、月经、妊娠、分娩、疲劳、精神紧张、饮酒等)。癫癎还可于看电视、打游戏机时发作。发作时手机录像。

    (2) 鉴别假性发作:如睡眠肌阵挛, 癔症等。注意鉴别癫癎发作与非癫癎发作,鉴别癫癎跌倒与晕厥。要争取亲眼观察病人的发作过程,这对诊断很有价值,多作手机录相动态观察。

    (3) 局灶性发作:观察到仅口角、眼睑、拇指、局部肢体抽搐,神志清醒。或继发全面性强直阵挛发作。

    (4) Todd发作后瘫痪:先有局灶性发作,随后一侧发作,最后全身发作,乃至发作侧发生偏瘫,2天-3天后复常。

    (5) 自限性中央-颞棘波灶性癫癎: 多见于9-10岁后,夜间有面肌局灶性发作、口周感觉障碍,双侧或一侧中央-颞区发现棘波灶,而16岁后痊愈。

    (6) 自限性枕区阵发性癫癎:有视觉障碍发作伴枕区棘慢波。

    (7) 颞叶癫癎: 多见于10岁后,有癫癎伴精神症状,错觉,似曾相识,似不相识,幻觉、自动症、认知及记忆力障碍,还有颞区棘慢波,且治疗顽固。

    (8) 全面性强直阵挛发作:突然全身(两侧)肌肉强直,数十秒钟后转为阵挛,尖叫,吐白沫,眼球斜视或上翻,大小便失禁,随后深睡状态, 重者摔倒。

    (9) 失神发作: 多见于8岁后反复突然停止活动,双眼球凝视或呼吸暂停而又无肌肉抽搐和跌倒,也不影响智力,抑或过度换气后发作,突发、突止3Hz棘慢波。

    (10)癫癎性痉挛(婴儿痉挛):3月-2岁婴儿成串的点头、屈腹、四肢屈曲、强直痉挛,一日多次乃至数十次,醒觉、睡眠时均有发作,且2周-3周后出现智力低下(占90%)。

    (11)肌阵挛发作:发现双上肢或全身或某一侧一组肌群突然短暂快速肌肉阵挛而神志不丧失,智力正常者, 脑电图出现多棘慢波。见于8-20岁称少年肌阵挛。突然垂头或摔倒、肌张力丧失,则为失张力发作。

    2、癫癎病患的体检: 注意头型大小,是否有小头畸形或脑畸形。有无智力低下表现,这常见于癫癎性痉挛、Lennox-Gastaut综合征(LGS)、大田原综合征以及反复癫癎持续状态等。还要注意有无合并脑性瘫痪。有无皮肤色素脱失斑和牛奶咖啡斑(直径>5mm6有诊断意义),应考虑结节性硬化;如同时有脑室周围钙化斑且随年长而增多、增大,可确诊为结节性硬化。面部血管瘤提示Weber- Sturge综合征。凡有基础疾病或异常体征(1/2),大多为症状性癫癎。特发性癫癎大多无异常体征。

    3、病患的年龄:一定的发病年龄有一定的发作类型:新生儿良性惊厥、新生儿良性家族性惊厥见于新生儿期,大田原(Ohtahara)综合征见于3个月内。婴儿痉挛易见于4个月~8个月。Lennox-Gastaut综合征见于1岁~8岁。失神易见于6岁~7岁儿童及少年,良性中央颞叶棘波灶性癫癎见于3岁~12岁,12岁以后多可自愈。颞叶癫癎易见于青少年。全身强直阵挛发作(GTCS)易见于10岁~20岁。有时随年长癫癎类型有所变化,例如大田原,West,L-G综合征3型之间可转型,统称年龄依赖性癫癎性脑病。大多数癫癎类型均男多于女,唯失神女多于男。青春期女性有癫癎发作倾向。

    4、脑电图检查(EEG):癫癎发作期出现突出于背景的异常波,癫癎发作间期出现癎性放电-棘波、尖波、棘慢波,尖慢波、多棘慢波等癫癎样波,可确诊癫癎。 任何年龄有以下表现之一,均属异常,如背景活动异常,癎性放电(epileptic discharge),平坦脑波,局限性异常脑波,脑波波率过慢<2 Hz等。EEG对癫癎的诊断、分型、定侧、定位、估计预后、判断疗效及指导治疗均有重要意义。大田原综合征脑电图特征是爆发-抑制(suppression –burst,SB)。Lennox-Gastaut综合征脑电图特征为2~2.5 Hz慢-棘慢波slow spike-waves)爆发。癫癎性痉挛(婴儿痉挛)脑电图特征为高度节律失调、高峰失律(hypsarrhythmia)。高峰失律见于癫癎性痉挛、结节性硬化、结核性脑膜炎、苯丙酮尿症等。弥漫性高波幅慢波并无特异性。注意:正常小儿2%-4%偶可检出棘波,因此不能因检出棘波即诊断为癫癎,而必须与临床结合。小棘波,6和14 Hz正相棘波(5%)非特异,并无癫癎诊断意义。病人无发作,脑电图上有棘波,称临床下发作。并非每个癫癎病人(即使剥夺睡眠,过度换气),都能检出棘慢波。一般1次常规脑电图30min仅能检出40%棘慢波,2次常规脑电图仅能检出60%,3次常规脑电图仅能检出80%,有20%不能检出,因此棘慢波阴性不能排除诊断。停药前需复查脑电图,达到正常化才能完全停药,并随访定期脑电图2年~3年。如仍有癎波放电存在,宜小剂量长期维持为好,强行停药有时又会复发。

同步作录相、视频/脑电图(video-EEG),对某些特殊类型癫癎或假性发作,更有它突出的意义,可增加癫癎样波检出率(至80%),有利检出局灶性发作继发性全面性发作及鉴别真假发作。24h动态(ambulatory or dynamic,AEEG)脑电图监测,可大大提高异常脑电图检出率,但伪差多。波幅整合脑电图(biparietal amplitude- integrated EEG, aEEG):可用作 ICU,NICU监测。

   5、脑磁共振显影(MRI) 、电子计算机断层扫描(CT)检查:对局灶性、偏侧性发作,伴有神经体征者,或伴有脑性瘫痪,智力低下的病患,应常规作脑MRI或CT,以明确致癎灶和基础疾病,并协助判断预后。对大脑皮质细微结构的检出率MRI高于CT。但脑CT对检出钙化灶优于MRI(易于检出结节性硬化)。

难治性癫癎病人常检出脑结构畸形:小头畸形,脑积水,胼胝体发育不全,透明隔发育不全,大脑发育不全,脑穿通畸形,裂脑,脑囊肿,脑囊虫病及局灶性皮质发育不良(脑缺失、无脑回、脑回过小、巨脑回),皮质下灰质带神经元移行异位,脑肿瘤、血肿等以及颞叶萎缩硬化,海马、杏仁核萎缩、脑软化、钙化等;在难治性癫癎尤其颞叶癫癎病人中更常发现。但透明隔囊肿,第5、6脑室,蛛网膜囊肿,蛛网膜下腔增宽(>4mm-外部性脑积水)等,大多系正常变异,而非癫癎的真正病因。

   6、癫癎的鉴别诊断

不要将癫癎误诊为其他疾患,也不要将其他疾患误诊为癫癎。要慎重排除(rule out, exclude)类似癫癎的非惊厥性发作和假性发作。值得注意的是癫癎病患者并不是所有的发作均是真性发作,有时也有假性发作夹杂其间,应予区别。

  (1) 新生儿生理性肌阵挛、下颌震颤:多发生于寒冷时。

  (2) 婴幼儿屏气发作(breath holding spells):多于惊吓后哭啼时出现,有时唇发绀,安抚后可中止发作。

  (3) 习惯性阴部磨擦(婴儿自淫、自我刺激症,masturbation) :意识清醒,转移注意力可中止发作。

  (4) 睡眠期肌肉阵挛及婴儿良性肌阵挛:白天无类似现象。

  (5) 睡眠障碍:包括夜惊,睡眠不安,作梦,作恶梦,呓语,磨牙,睡行症(梦游症)以及发作性睡眠病(narcolepsy,醒觉障碍症)等

  (6) 低血糖症(hypoglycemia):有心惊,出汗,饥饿感,甚至抽搐、昏迷,全血糖<2.2mmol/L(400mg/L),静注25%葡萄糖液后迅速好转。

  (7) 晕厥(syncope, fainting):晕厥是引起一过性意识丧失最常见的原因,18岁前儿童及青少年约15﹪发生过至少1次晕厥,可多次发生。晕厥指突发性短暂性意识障碍(<15min)伴肌张力下降,主要因一过性脑缺血所致,严重者称猝倒症(catapley)。引起晕厥的病因主要有器质性晕厥、神经介导的反射性疾病、代谢性疾病和精神性疾病,其中自主神经介导性晕厥最常见。大多为迷走神经张力过高(血管迷走性晕厥,vasovagal syncope, VVS;GNB3C825T gene polymorphism),脑内动脉突然扩张引起,直立倾斜试验(HUT)是VVS诊断中的重要客观检查手段,它包括基础直立倾斜试验(BHUT)和舌下含化硝酸甘油激发的倾斜试验(SNHUT) 。部分为体位性改变( OH)和心源性疾患如心动过缓或心动过速,病窦综合征(SSS),心律失常(congenital long-QT syndrome)引起。发作时因肌张力消失不能维持正常姿势而倒地,常突然摔倒,面色苍白,脉搏细微,心率、心律可有改变。平卧几分钟(5~20min)后很快完全恢复正常。常不伴肌肉抽搐(惊厥性晕厥),可误诊为癫癎发作,易于与失张力发作相混淆,晕厥脑电图正常,无棘慢波可资鉴别。VVS的治疗主要包括直立训练等物理疗法、增加患儿盐和液体的摄入量及药物治疗等。

 (8) 偏头痛(migraine):癫癎病人10%伴有发作性头痛,或伴腹痛,神态清楚,多见于女性经期,有家族遗传倾向。偏头痛患者5%合并癫癎,应予注意。

 (9) 抽动症(tics):有眨眼,擤鼻、喉部抽声,神清合作,睡眠时消失,不要误诊为局灶性发作。脑电图正常,或有肌电干扰。

 (10) 面肌痉挛,颈肌痉挛(spasms):不要误诊为局灶性发作。卡马西平、托吡酯治疗亦有效,A型肉毒毒素(BTX-A)局部多点注射亦有效。

 (11) 心源性脑缺血综合征(cardiogenic cerebral ischemic syndrome, Adam-Stoke syndrome):完全性房室传导阻滞(grade Ⅲ complete atrio-ventricular block),病态窦房结综合征(sick sinus syndrome, SSS),QT延期综合征(long QT syndrome, QT>44s)的心动过缓(bradycardia)或室性心动过速(ventricular tachycardia),可致心源性脑缺血综合征而伴发短暂抽搐,动态心电图(Holter ECG)可确诊,而脑电图则正常。

 (12) 癔症(hysteria fits):有心因性暗示发作特点,面色正常,瞳孔不扩大,对光反射正常,各种反射存在。脑电图正常。

 (13) 舞蹈症:风湿性小舞蹈症(Sydenham’s chorea)和遣传性大舞蹈症(Huntington’s chorea),有运动过多和肌张力过低。

 (14) 药物所致抽搐  排除药物所致抽搐,如氨茶碱、乙醇、氟哌啶醇、氯丙嗪、氟西汀、米派明(丙咪嗪)、特布他林以及丙泊酚(propotol)等。

(二) 热性惊厥(febrile seizures ,FS)

 1. FS是小儿最常见的惊厥之一,绝大多数预后良好。FS是发热伴发全身性肌肉抽搐,大多发生于6个月至5岁,多数年龄为18个月~24个月,30%见于3月~6岁。5岁以前2%~5%的儿童有过一次热性惊厥。男稍多于女,在体温>38℃的第一天以内发作,大多为全身性强直阵挛发 作,时间短暂,热性惊厥有一定遗传倾向(基因SFS:6q,8q13-q21,CFS:19P13) 年龄超过6岁仍反复热性抽搐,则应考虑全面性癫癎伴热惊厥附加症的诊断,属于癫癎之综合征,目前发现基因位点为2q24- SCN1A,19q13.1- SCN1B。

热性惊厥病儿中有10%一开始发病即表现为惊厥持续状态,诊断热性惊厥时,必须排除中枢神经系统感染、外伤、畸形等器质性病变;且需明确发热的原因,常见的是病毒性上呼吸道感染(URI,占85%),急性化脓性扁桃体炎;少见的是中耳炎,细菌性痢疾,幼儿急疹及泌尿道感染等。细菌性痢疾如仅有一次热性抽搐而无呼吸、循环障碍时,不能诊断为中毒性菌痢。有热性惊厥同时又有神经系统其他症状,必要时作腰椎穿刺,脑脊液检查鉴别诊断。对初次热性惊厥病儿不一定要作脑电图检查,待2次热性惊厥后应作脑电图。热性惊厥与家族性颞叶癫癎,某些癫癎综合征存在遗传学联系,早期不易与婴儿严重肌阵挛癫癎(Dravet syndrome)鉴别,需长期随访。


表7-2  单纯性热性惊厥与复杂性热性惊厥的鉴别

单纯性热性惊厥(SFS)复杂性热性惊厥(CFS)

首次发病年龄6月~4岁<6月,>4岁

发热高度>38. 5℃<38℃

发生时间病初(12h~24h内)骤热时任何发热时

惊厥类型全身性抽搐不对称,局灶性或全身性抽搐

持续时间大多1min~2min,多<15min大多>5min~15min

发作次数多1次~2次>4次,或一日多次

异常神经症征可有

意识状态有丧失,但很快清醒有丧失,清醒较慢

脑脊液检查正常或仅压力稍高可有某些异常

脑电图改变热退1周~2周正常化热退1周~2周仍异常

发作后情况及预后智力发育正常,可再发,不遗留后遗症智力发育不良,多再发易转变为癫癎(5%)

惊厥家族史20%有热性惊厥家族史,6q, 6q,8q13-q21位点4%有癫癎家族史,14p13位点

治疗不必长期服用抗癫癎药,但于发热时可服地西泮及布洛芬3天有必要口服抗癫癎药1年

2. 热性感染相关性癫癎综合征( febrile infection-related epilepsy syndrome , FIRES ,“火”):既往正常的儿童,在发热后出现认知功能障碍及难治性局灶性癫癎或癫癎持续状态。目前病因不明,95%的患儿有发病前的发热感染史(无法找到明确的致病菌)。 由免疫及炎症介导,或遗传易感性引起的脑病,患儿有复杂局灶性或者继发全身性癫癎。有时有面部肌肉痉挛。EEG显示出局灶性的,多灶性,或是全身性发放,通常放电起源于颞叶,随后累及额叶。脑脊液和神经影像学无特异性改变,脑活检脑组织中有神经胶质增生。患儿病情危重,预后差,尚无明确有效的治疗方法,生酮饮食可能有效。病死率10%~30% 

3. 婴儿严重肌阵挛癫癎(severe myoclonic epilepsy in infancy, SMEI, Dravet syndrome)病因80%系父亲遗传2q24钠通道SCN1A基因突变。病前、病后易并发热性惊厥,少数呈持续状态。且对热、光、疫苗敏感;应禁忌预防注射。

(三)新生儿惊厥发作(neonatal seizures)

惊厥是新生儿中枢神经系统功能异常最常见的临床表现,由于新生儿脑发育的阶段性,惊厥多见于新生儿,其表现和对药物治疗的反应有其自身特点。新生儿0.5%有过惊厥,大多为症状性,多有神经系统或全身性基础疾病。新生儿ICU中,惊厥发作发生率占30%,病死率亦高,预后取决于病因和及时诊治。脑电图检出皮质异常放电的机率(特别是<35周胎龄儿)很低。  

    1.新生儿惊厥发作有4种类型(convulsive patterns)   轻微惊厥发作(微小发作,subtle seizures)、局灶性(focal)、阵挛性(clonic)、强直(tonic)发作。新生儿最常见的称轻微发作,肢体不表现强直或阵挛动作,往往表现为眼的斜视、眼球震颤、转动、眨眼、瞳孔散大、面肌抽搐、咀嚼、吸吮或吞咽动作;肢体可表现为四肢做游泳样动作或下肢呈踏自行车样动作等;有时可有短暂的肌张力低下,伴有面色苍白或眼球上翻,还可有呼吸频率改变甚至呼吸暂停,有时伴全身松弛状态。

     局灶性惊厥发作和多灶性惊厥作(focal,multifocal clonic seizures)多见,可表现为单肢抽搐,一侧面肌抽搐或仅眼睑、口角抽搐,不可误认为惊跳(jitteriness)、颤抖或阵挛。惊厥节律慢,每秒3次~4次。如发生阵挛或非特异性震颤则每秒6次~12次。阵挛或颤抖可因活动肢体而突然开始或活动中止。

其次多见的是强直发作姿势,一个肢体伸直发作,伴有或不伴有转头或眼球斜视,可误为伸懒睡、或打呵欠。重者整个身体均可发生伸直,角弓反张,而双手臂可伸直、可屈曲,呈去大脑或去皮质姿势,见于<34周的脑室内出血。新生儿极少发生全身性强直-阵挛发作(大发作)或婴儿肌阵挛发作。新生儿惊厥发作时,还常有呼吸暂停(apnea)和心动过缓。但不可将正常常见的呼吸暂停和肢体扭动误认为抽搐。

    2.新生儿惊厥发作病因 应通过问病史、体检及相关检查,查明病因: 出生后1d-2d内发生的惊厥多为脑畸形,大脑发育不全,缺氧缺血性脑病,颅内出血(创伤性脑损伤,硬膜下、蛛网膜下或脑实质内出血),缺氧和缺血,局灶性卒中,感染(细菌或病毒),严重先天性代谢性疾病(例如亚硫酸氧化酶缺乏或非酮性高甘氨酸血症),全身性低血糖,电解质紊乱(低血钙或低血钠),中毒(母亲药物滥用)。

    第2天:卒中(尤其是静脉血栓),创伤性脑损伤,先天性代谢性疾病(尤其是葡萄糖转运蛋白缺陷)。

    第3天:代谢的部分缺陷(例如有机酸血症或氨基酸病),良性新生儿惊厥,卒中(动脉性或静脉性),药物戒断(由母亲药物滥用所致),创伤性脑损伤,先天性代谢性疾病,这种疾病需要内科或外科干预。

生后1周左右发生的惊厥多系颅内感染和代谢性疾患(inborn errors of metabolism)。整个新生儿期都可因败血症而惊厥。依次常见的惊厥原因有:低血钙(hypocalcemia,血钙<1.75 m mol/L),低血糖症(hypoglycemia,血糖<1.5 m mol/L),低血镁症(hypomagnesemia,产伤、窒息、缺氧缺血性脑病(占40%,50%能治愈),细菌性脑膜炎(占10%,50%可治愈),颅内出血或脑室内出血。少数为遗传性代谢病(如尿素循环酶缺陷所致高氨血症、半乳糖血症等),先天性TORCHES综合征,先天脑畸形等。吡哆醇依赖症极少见。目前新生儿破伤风也很少见。但有时惊厥原因不明者达60%~70%。

(四)低钙血症(hypocalcemia)

佝偻病(rickets)早期或恢复期由于甲状旁腺功能代偿不全,血钙下降,当降至1. 75~1.9mmol/L或4mmol/L以下时,肌肉兴奋性增高,可出现惊厥。常见于婴幼儿,发作时有局限性或全身性肌肉痉挛,神志清楚或仅短暂丧失,有时Chvostek征、Trousseau征阳性,脑电图无异常。半岁内小婴儿有时发生喉痉挛。出现突然窒息发绀。年长儿常表现为手足搐搦(tetany),呈助产士样手势。低钙性惊厥一般无发热,但发热可促发。低钙性惊厥时,静脉缓注5%葡萄糖酸钙20ml,能迅速止惊。 甲状旁腺功能低下时,PTH<1.6µmol/L,血钙甚低,易反复惊厥发作,如不注意查血钙、血磷,可误诊为癫癎,值得注意。

(五)低镁血症(hypomagnesemia)  多见于慢性腹泻、长期利尿及营养不良儿。当血镁下降至0.58mmol/L以下时,可出现惊厥、震颤,共济失调及心电图改变。当临床考虑低钙血症而补钙无效时,则要考虑本病。肌注或静注25%硫酸镁,0.2~0.4ml/(kg.次),有良效。

(六)维生素B6缺乏症和依赖症(vitamin B6 deficiency,dependent) 婴儿缺乏维生素B6可致烦躁、反胃、肠痉挛及惊厥,静注维生素B6 5~100mg能几分钟内迅速止痉。维生素B6依赖症时,因B6不能与谷氨酸脱羧酶结合,不能促进谷氨酸合成γ-氨基丁酸(GABA),遂引起惊厥,多见于新生儿,尤其生后数小时,其母妊娠早期可因孕吐而服用过大量维生素B6,也可由常染色体隐性遗传所致,发生率1/100万。

 (七)破伤风(tetanus) 出生时用未捎毒的器具断脐、脐带消毒处理不当、或创伤时伤口处理不当,感染破伤风杆菌所致。潜伏期4天~14天,潜伏期愈短,病情愈重。临床特点是全身肌肉强直性痉挛(间隙期并不松弛),牙关紧闭,苦笑面容,呼吸困难及角弓反张。系细菌所产生的外毒素经神经轴和血液淋巴循环,与脊髓前角及脑干运动神经元牢固结合所致。临床根据潜伏期、初痉间期(自出现症状至痉挛)及临床表现之轻重而分为三型。 中、重型易有并发症,如肺炎、肺不张、脱水、营养不良、水肿、全身衰竭、脑水肿、脊椎压缩骨折等。病死率很高(50%),病死率与年龄(新生儿或年长儿)和临床轻重的关系最密切,而与破伤风抗毒素所用剂量关系不大。

 (八)低血糖症(hypoglycemia) 凡血糖低于2.2 m mol/L诊断为低血糖症,低血糖症的原因较多,包括糖原和脂肪贮存、 葡萄糖消耗增加、胰岛素分泌过多、遗传代谢缺陷病 如半乳糖血症、糖原累积症、果糖不耐受等、其他因素 如医源性等。

 (九)轻度胃肠炎伴婴幼儿良性惊厥:多发生在1岁~2岁婴幼儿,以9~12月份多发。无热惊厥/热性惊厥多发生在胃肠炎后1d~3 d内,半数患儿出现2次以上惊厥,丛集性发作多集中在24h之内。多表现为全面性发作, 肠道病毒为主要病原,其中以轮状病毒为主,CSF检查正常,发作间期脑电图检查正常,地西泮治疗(10d)有效,随访:良性经过,预后良好,无需长期使用抗癫癎药物治疗。

 (十) 先天性高胰岛素血症(hyperinsulenemia):是一种少见病,对易发生低血糖的新生儿及小婴儿应考虑本病的检查。

先天性高胰岛素血症的诊断标准: ① 高胰岛素血症:血浆胰岛素>2 IU/ml,取决于胰岛素测定的灵敏度;胰岛素/血糖比值>0.3提示存在高胰岛素血症,同时C肽>1.5 ng/ml,提示内源性胰岛素分泌增加。值得注意的是,没有高胰岛素血症并不能排除先天性高胰岛素血症的诊断。② 低脂肪酸血症:血浆游离脂肪酸<1.5 m mol/L。③ 低酮血症 :血浆β-羟丁酸<2.0 m mol/L。用18F-左旋多巴(L-DOPA)PET扫描技术检测和定位病灶。

 (十一)中毒 如急性有机磷农药中毒 ,毒鼠强中毒, 氟乙酰胺类鼠药中毒 。

五、治    疗

(一)惊厥的治疗

1.惊厥发作时处理  首先将病儿平放床上,让头颅偏向一侧,以免呕吐发生窒息,不要用压舌板置于上下牙齿之间以免加重刺激、抽搐更加剧烈。指压人中,轻微扶握肢体,避免关节损伤和摔倒。惊厥停止后,喉头分泌物多时,用吸痰器吸出痰液,并立即短期给氧。惊厥后出现呼吸困难或暂停时,作人工呼吸。病儿清醒后可喂以糖水,防止低血糖脑损伤。

2. 热性惊厥治疗  热性惊厥的预后良好。但一旦发生惊厥仍要立即处理。宜用作用快的镇静剂(sedatives)止惊,如10%水合氯醛(chloral hydrate),10 ml灌肠(rectal enema),或用地西泮(diazepam,安定)每次0.3~0.5 mg/Kg灌肠。与此同时,要用退热药(antipyretics),首选布洛芬(ibuprofen,5~10mg/(kg.次),或对乙酰氨基酚(paracetamol), 10~15mg/(kg.次)口服或塞肛(PO or PR)共3d。病儿下次发作热>38℃时,可再用3d并加服地西泮2.5 mg,bid,共3d;或左乙拉西坦3ml或0.25 g,10d,有防止热性惊厥的效果,降低FS复发率,但不能改善患儿的远期预后。FS患儿若仅有EEG异常放电(临床没有FS复发或发生癫癎的危险因素),不能作为间歇或长期口服抗癫癎药的指征。对复杂型FS或频繁FS使用间歇短程预防性治疗无效者,可长期口服抗癫癎药物预防发作。一旦热性惊厥转为(transfer to)癫癎即应按癫癎正规治疗(regular therapy)。

3.新生儿惊厥治疗 新生儿惊厥发作可先常规静脉输入10%葡萄糖液100 ml、葡萄糖酸钙1 g及维生素B6 100 mg。必要时肌注硫酸镁(50%,0.25 ml/kg,IM)。限制液体输入,以防因稀释性低钠血症而再诱发惊厥。对症治疗包括苯巴比妥钠20 mg.kg/次,快速静滴10 min,以后5 mg/kg,每12h静滴1次。或同时用地西泮(0.2~0.3 mg/kg,IV,PR),无效改用劳拉西泮或咪达唑仑(0.05 mg/kg,IV,IM,> 2~5 min)。。

4. 惊厥病因治疗

    (1) 感染性疾病  使用抗感染药物。

    (2) 低钙血症  5%葡萄糖酸钙20ml缓慢静注,并同时听心音,有心率过缓,心律失常时停止静注。或用10%氯化钙5ml~10ml/次,口服,一般不超过7天。3天后再给维生素D3 15万单位肌注1次。

    (3) 低镁血症  25%硫酸镁0.2~0.4ml/(kg.次),肌注,4次以上或5天疗程。

    (4) 维生素B6缺乏症  维生素B6 50~100mg静注或口服。维生素K缺乏用K1 10mg静注。

    (5) 破伤风  为中和病灶内和血液中游离的破伤风毒素,应给予破伤风抗毒素(TAT)1万~2万U,肌注、静滴各半,大剂量并不必要。TAT还可与青霉素、普鲁卡因混合作脐周或伤口周围封闭。重者TAT 3,000U~4500U椎管内注射,最好用抗破伤风球蛋白2000U肌注。此外,清洁创伤和脐带残端消毒以清除毒素来源,亦很重要。

   (6)高胰岛素血症 需将血糖浓度维持在3.9 m mol/L(70 mg/dl),包括喂养和药物治疗。药物治疗 ① 二氮嗪(diazoxide,1~2mg/kg,):是主要和首选治疗药物,它能够与ATP敏感性钾通道的SUR1亚单位结合,使钾通道处于开放状态,从而抑制胰岛素的分泌。② 奥曲肽(octreotide):对二氮嗪治疗无效的KATP-CHI患者应选用奥曲肽,奥曲肽是一种可注射的长效生长激素抑制因子类似物,能潜在抑制胰岛素的释放,剂量为5 μg/(kg·d)~20 μg/(kg·d),3~4d皮下注射。③ 胰高血糖素(glucagon,20~30μg/(kg·d),IM, 可动员肝糖原释放,升高血糖水平。

5. 中毒治疗 急性有机磷农药中毒给予阿托品、肟类复能剂(乙酰胆碱酯酶激活剂),氯解磷定(PAM-CL),碘解磷定(PAM。毒鼠强中毒给予二巯基丙磺酸钠,美金刚及维生素B6联合治疗。氟乙酰胺类鼠药中毒用解毒剂乙酰胺(acetamide)。

(二)癫癎的治疗

    1. 癫癎的初始治疗: 对初次发作而又脑电图正常者,或者脑电图虽有异常、但无癫癎遗传家族史者,可暂不治疗,但需密切观察。因为有部分患者在首次自发性癫癎发作后不再发作,病程呈自限性。但是任何原因所致癫癎持续状态;或第一次发作表现明确,有癫癎易患性持续存在时,只要有1次癫癎发作,就可开始用药。2次癫癎发作后,即刻开始合理抗癫癎药治疗, 以降低复发率。需要充分评估患者的病情,权衡抗癫癎药物治疗的疗效、安全性、耐受性,在患者和家属充分知情的情况下,选择最佳抗癫癎药物治疗。开始治疗的时间越迟以及治疗前的发作次数越多,转为药物难治性癫癎的可能性就越大,并且在停药后也越容易复发。

    2. 癫癎的药物治疗: 抗癫癎药物治疗是治疗癫癎的最重要手段,医生须依据《癫癎指南》,准确分型诊断选用不同的抗癫癎药物处方,按照个性化治疗原则制定系统、科学、合理的治疗方案,提倡单药治疗,合理联合用药。特别强调合理用药的重要性。用药过程中,既要观察疗效,争取达到最佳疗效,治愈疾病;又要注意儿童、女性特殊人群对药物的特殊反应性,尽量避免发生不良反应。

    3. 选择最佳的第一个单药治疗:为患者选择最佳的第一个抗癫癎药物至关重要。最理想的抗癫癎药物: 优质、高效、速效、安全、可靠、使用方便,国内市场能保障供应,价格合理,性价比高。目前常用抗癫癎药物有十余种,它们都有各自的剂量,优缺点及最好适应证。目前第一个单药治疗的50%患者能有效控制癫癎发作;30%的患者不能有效控制癫癎发作,需更换另一种药物控制癫癎。如单药>3~6月不能有效控制癫癎发作,则考虑加另一种抗癫癎药物。当第二种药已达足够治疗剂量时,第一种药才能缓慢撤药,二药重叠1~2月。服药持续时间越长,复发的可能性越小; 反之服药时间越短, 复发的可能性越大。坚持就是胜利!

    4. 抗癫癎药物治疗的基本原则:应对患者癫癎类型、癫癎综合征进行正确分类。依发作类型、癫癎综合征及以前用药情况选择抗癫癎药物。癫癎只要早期诊断,早期治疗,彻底治疗,80%能完全控制发作(临床痊愈);反之若延误诊治,用药不当,则可能给病人带来痛苦,甚至发生意外。

    5. 坚持个体化治疗原则: 癫癎患者发作频率、强度,常存在明显的个体差异。 患者年龄、性别、个体抗癫癎药物代谢,药物有效性及剂量,耐受性、过敏性及治疗反应, 以及不良反应性等,均有个体差异。对具体病人要细心摸索,疗效不好时更应及时查血药浓度加以调整,只有作好必要的治疗药物监测(TDM),才有利于癫癎的临床痊愈。抗癫癎药物之间的相互作用、抗癫癎药物与其他药物的相互作用,也应考虑个体化原则。

    6. 坚持癫癎的长期治疗: 待有2次无热癫癎后,即可诊断为癫癎,并立即开始长期治疗。开始治疗应根据发作类型选择一种最合适的抗癫癎药物,应持单药治疗原则。用药要讲究技巧,剂量从小剂量逐渐到有效剂量(特别是托吡酯、拉莫三嗪),服药后一般发作程度和频率先好转, 缓解,然后停止发作。如此坚持最小有效量服药2年~3年,如不再发作,才能逐渐减量,每3月减25%量,1年后完全停药, 如中间又发作要从这次发作重新计算2年~3年无发作期。癫癎有慢性反复发作的特点,20%的癫癎病人经2种抗癫癎药物正规治疗2年以上,仍发作上,可归为难治性癫癎。难治性癫癎要坚持服药3年~5年,逐渐减量2年后才完全停药,

    7. 癫癎治疗的目的: 目前还不能完全治愈癫癎,也不能阻止癫癎遗传。仍以完全控制癫癎发作为主,一次也不发作,同时药物不良反应(ADRs)轻微, 不影响患者认知功能, 甚至能改善认知功能,生活质量好。目前抗癫癎药物1年无发作率65%,保留率高低不一,停药后复发率高(30%),服药依从性差者复发率更高。

    8. 癫癎发作类型、癫癎综合征与选药(selection of AEDs) 

1) 局灶性发作:首选奥卡西平, 左乙拉西坦,或选拉莫三嗪,托吡酯,丙戊酸。

2) 全面强直阵挛发作:首选丙戊酸,左乙拉西坦,或选拉莫三嗪,托吡酯。

不应用乙琥胺(否则加重,aggravate, worsen,deteriorate; 发作>30%)。

3) 失神发作:首选丙戊酸,或选拉莫三嗪,乙琥胺。不应用苯妥英钠,苯巴比妥,卡马西平,奥卡西平,加巴喷丁,氨己烯酸(否则加重)。

4) 肌阵挛发作:首选丙戊酸,左乙拉西坦,或选托吡酯、氯硝西泮。不应选苯妥英钠,卡马西平、奥卡西平,拉莫三嗪,氨己烯酸,加巴喷丁,地西泮(否则加重)。

5)大田原综合征、婴儿痉挛及Lennox-Gastaut综合征:首选左乙拉西坦加托吡酯,或加氯硝西泮,丙戊酸。

   9. 根据年龄分期选用抗癲癇药:注意在不同年龄段,选用该年龄段儿童适宜的抗癲癇药物。新生儿期~12月婴儿 : 选左乙拉西坦口服液。 0.5岁~3岁婴幼儿: 选左乙拉西坦口服液, 奥卡西平口服液,丙戊酸钠口服液。>7岁儿童: 选丙戊酸钠缓释片 , 奥卡西平片。青春期女性 : 选左乙拉西坦,拉莫三嗪;不选苯妥英钠,因有齿龈增生,面容丑陋 ; 不选丙戊酸钠,因体重增加,多囊卵巢,神经管出生缺陷 。

   10. 抗癫癎药物(AEDs)与剂量

    1912年苯巴比妥(PB): 15mg,30 mg/片, 100 mg/注射剂 ,成人(A):90-180mg/天(d) . 小儿(C):3-5mg/公斤( kg). d. 

    1938苯妥英钠(PHT): 100mg /片,250 mg/注射剂 , A: 300-400mg/d. C:5-10mg/kg.d. 苯巴比妥,苯妥英钠不良反应明显,已退出治疗的一线药物。

    1963卡马西平(CBZ): 150mg,300mg /片,  A: 600-1200mg/d.  

C:15-30mg/kg.d.

    1999奥卡西平(OXC,曲莱):150mg,300mg /片, 混悬口服液100ml,250ml 60mg/ml, A:600-1200mg/d. C:15-30 mg/ kg. d.

    1967 丙戊酸钠(镁)(VPA, 德巴金): 200mg/片, 丙戊酸镁缓释片 0.25g/片; 丙戊酸钠缓释片0.5g/粒;  VPA口服液250ml , 200mg/5ml; 400 mg/注射剂。A:1- 1.5g/d, C:20-30mg/kg.d。

    1991 拉莫三嗪(LTG,利必通):25mg,50mg,100mg /片,A:100-500mg/d.

宜缓慢加量,初始剂量小儿0.15 mg/kg,1/d 1~2周,0.3 mg/kg,1/d,1~2 周, 缓慢加至 3-5-10 mg/(kg·d)。成人最大量< 0.3 g/d。

    1993 加巴喷丁(GBP):100mg,300mg,600 mg /片,A:1800-3600mg/d.

C:15-30mg/kg.d.

    1995 托吡酯(TPM): 25mg, 100mg散剂,宜采用慢速加量法,儿童初始剂量为0.5 mg-1 mg/kg·d,每周加量0.5 mg-1 mg/kg·d,4周-8周加至2~4 mg/kg·d。A:25mg/d,每周加25mg, 至100-200mg/d.

    1999 左乙拉西坦 (LEV, 开浦兰): 100mg/ml, 250mg. 500mg/片。A:1000-2000mg/d. C:20-40mg/kg.d.所有新型抗癫癎药物中, 接近于理想,最成功是广谱左乙拉西坦。对局灶性和全身性癫癎非常有效;可作为局灶性癫癎的一线单药治疗(A证据)。也可用于少年肌阵挛,失神, 新生儿癫癎。皮疹风险少, 性价比高。

抗癫癎药(AEDs)主要通过影响离子通道, 神经递质及受体等发挥作用。抑制钠通道: 有卡马西平,奥卡西平,拉莫三嗪,托吡酯,加巴喷丁。抑制钙通道,减少钙内流: 有丙戊酸钠。抑制 -氨基丁酸转移酶,增加血/脑脊液-氨基丁酸浓度: 有丙戊酸钠。左乙拉西坦则选择性与中枢突触囊泡-SV2A结合。

   11. 癫癎与认知障碍: 30%癫癎病儿有认知障碍,智力受损。其原因是:癫癎基础疾病,癫癎频发,持续状态,抗癫癎药(特别是苯巴比妥, 托吡酯)的神经不良反应。新型抗癫癎药主要优势:疗效和安全性可靠, 不影响患者认知功能, 可改善患者的认知功能和生活质量,不用常规血药浓度测定/治疗药物监测。

   12. 难治性癫癎的治疗: 应根据癫癎临床诊疗指南,癫癎发作类型和癫癎综合征,个体化地正确选择抗癫癎药。要科学地、艺术性地、个体地联合用药。首选作用机制不同的抗癫癎药联合用药, 不选作用机制相同的抗癫癎药联合用药,二种单药疗效不佳时,再二药联用, 如丙戌酸钠加左乙拉西坦, 丙戌酸钠加拉莫三嗪。一般肝酶抑制剂(如丙戌酸钠)可与肝酶诱导剂(如奥卡西平, 托吡酯)联用。不酶诱导、不酶抑制的抗癫癎药有拉莫三嗪, 左乙拉西坦, 二药联用无相互作用。混合型癫癎发作和难治性癫癎可以一开始即两药治疗, 仍以不超过3种为宜。 难治性局灶性癫癎,且影响生活质量者,应术前评估,致癎病灶明确、精确定位者(1/2),应考虑手术治疗,切除致癎灶,使患者术后不再有癫癎发作,或明显减少发作。术后还要继续用药2年。内侧颞叶癫癎(MTE)、 偏侧抽搐-偏瘫综合症(HHS)、Rasmussen脑炎等,术后一般50%-80%有效。特发性全面性癫癎手术效果较差。

   13. 癫癎持续状态的治疗: 对成人持续发作超过5mm,小儿超过10min,或连续2次-3次发作中间神志不恢复的癫癎持续状态,首选作用快而持久的咪哒唑仑(MDZ)静注或肌注,首剂0.1-0.2 mg/Kg,以后0.05 mg/kg.次(1μg/kg/min, 静滴)。或用地西泮加苯巴比妥钠。无效还可用氯硝西泮静注(剂量同上),或者丙戊酸钠静注(15-25 mg/kg.次,以后1-2 mg/Kg.h. 静滴)。或口服托吡酯10 mg/kg.次,1d,5 mg/kg.次,2d。

   14. 癫癎性痉挛药物治疗:ACTH  25 U/kg.d,静滴,共14d。以后改为口服泼尼松10mg/d,两个月疗程。大剂量维生素B6:50 mg/kg.d,静滴14d,以后每日口服30-60 mg。 抗癫癎药常用左乙拉西坦加托吡酯(起始剂量为0.5-1 mg/kg.d,4d-7d增加一次剂量,通常用3-5 mg/kg.d;少数需要用至10-20 mg/kg.d。癫癎性痉挛原因不明,发作顽固,脑损伤严重,常遗留智能障碍,目前治疗已有进步,但还难以治愈。

   15. 抗癫癎药物(AEDs)不良反应(ADRs)

    抗癫癎药物在治疗癫癎的同时可能导致新的发作类型或癫癎发作的加重,同时药物可能存在各种不良反应,用药应慎重。

    苯巴比妥(phenobarbital,PB):多动,嗜睡,认知功能障碍,皮疹等。

    苯妥英钠(phenytoin,PHT):共济失调,齿龈增生,大细胞贫血,面容丑陋,认知障碍等。

    氯硝西泮(clonazepam,CZP):疲倦,肌张力低下, 耐受性高等。

    卡马西平(carbamazepine,CBZ):皮疹(7% HLA -B 1502等位基因)等。

    丙戊酸钠(镁)(valproic acid,VPA,Na/Mg volproate):体重增加,多囊卵巢等。严重肝功能损害(成人1/50000;<2岁:1/1000);它绝大部分与剂量过大有关,个别无关。或与肉碱先天缺陷,或继发于服丙戊酸钠后的肉碱缺乏,引起线粒体内β-脂肪酸氧化障碍而发病。可给维生素B6,L-肉碱(维生素BT,1g/d,共4-12周口服) 防治。有肝炎者慎用。

   乙琥胺(ethosuximide,ESM):恶心,头痛,眩晕,贫血等。

   托吡酯(topiramate,TPM):体重下降,少汗(7%),认知障碍等。

   奥卡西平(oxcarbazepine,OXC):皮疹(2%, HLA  B 1502等位基因)。

   加巴喷丁(gabapentin ,GBP):嗜睡,共济失调,恶心。

   拉莫三嗪(lomotrizine,LTG):皮疹(3%, HLA B38等位基因)。

   左乙拉西坦(levetiracetam,LEV): 精神行为障碍等。



儿科著作 | 03-17 | 410
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