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第二节 头痛

  头痛(headache,encephalalgia)是指头颅、眼眶和枕骨部以上区域的疼痛,头痛有时牵涉到面部或颈部,反之亦然。头痛是常见神经系统症状之一,常常为头颅内外疾患所致。年长儿能正确叙述头痛的部位、性质、程度及发生的时间。婴幼儿难于正确表达,可表现为突然或阵发性哭闹、烦躁、摇头、摆手、扯爱,甚至以手击头,或以头撞物。幼童对头痛与头晕(dizziness)常难以区分,可将耳痛误为头痛。头痛应与眩晕(vertigo)相区别。眩晕患儿对空间定位错误,自觉周围物体旋转或自身旋转。

  头痛有急慢之分。急性头痛伴有发热、呕吐时,首先应考虑和注意排除中枢神经系统感染。慢性头痛伴有呕吐而又不伴发热者,首先应考虑和注意排除中枢神经系统肿瘤。对头痛病儿应注意全面检查和追踪观察,分清器质性或功能性,抑或两者并存。要尽量争取查明原因,不要满足于对症处理,以免延误诊断。


一、病因 

(一)颅内疾患(intracranial disorders)

    1.中枢神经感染  细菌性脑膜炎,结核性脑膜炎,真菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑炎等以及感染中毒性脑病。

    2.颅内占位病变  中枢神经系统肿瘤,白血病、脓肿、结核瘤、寄生虫肉芽肿等。

    3.颅脑创伤  脑挫、裂伤,硬脑膜外、下血肿,脑震荡,脑实质内出血,蛛网膜下腔出血,脑室内出血等。

    4.脑血管畸形和病变  先天性脑血管畸形、动脉瘤,动静脉瘘,颅内静脉窦血栓形成,感染性脑脉管炎,风湿性脑脉管炎,红斑狼疮脑脉管炎等。

    5.颅内高压  先天性和继发性脑积水,良性颅内高压等。

    6.颅内低压  腰椎穿刺放脑脊液过多,颅底骨折、脑膜撕裂致脑脊液漏,脑积水分流术后。

    7.偏头痛。

(二)颅外疾患(extracranial disorders)

    1.眼部疾患  眼源性头痛见于屈光不正,先天性青光眼(眼内压增高),眶内肿物、脓肿、血肿、肉芽肿等)。

    2.耳部疾患  耳源性头痛见于急、慢性中耳炎,乳突炎,乳突脓肿等。

    3.鼻部疾患  鼻源性头痛见于急、慢性鼻炎,鼻窦炎,鼻咽癌等。

    4.口齿疾患  齿源性头痛见于龋齿、牙周炎、齿槽脓肿及颞颌关节炎等。

    5.颈部疾患  颈源性头痛见于颈肌损伤、炎症,颈椎炎症,脓肿、肿瘤、骨折及脱臼等。

    6.头皮、颅骨病变  头皮炎症、水肿,颅骨骨髓炎、骨折以及枕大神经痛、三叉神经痛等。

    7.头颈部肌肉收缩  肌紧张性头痛。

(三)全身性疾患(generalized disorders)

    1.急性全身性感染性疾病  肺炎、败血症、伤寒,流感、重型感冒等。

    2.慢性全身性疾病  结核病,结缔组织病,内分泌疾病(如甲状腺机能亢进),代谢性疾病(如尿毒症)以及功能性疾病(如神经症、癔症)等。

    3.心血管疾病  法洛四联症、主动脉缩窄、高血压及高血压脑病等。

    4.急、慢性中毒  铅中毒、农药中毒等。

    5.急、慢性缺氧  一氧化碳中毒、高山适应不全、肺性脑病等。

    6.其他  精神紧张性头痛、心因性头痛。


二、发病机理

  颅内动、静脉,静脉窦及硬脑膜上有痛觉神经分布,其中最敏感的痛觉部位在静脉窦,脑膜中动脉,脑底动脉环及其分支,脑表面静脉,脑底硬膜、骨膜等。这些结构受到炎症刺激、牵引、压迫、扭转、移位时,可产生牵引性头痛。动静脉痉挛、扩张可发生搏动性头痛。小脑幕及其以上的颅前凹、颅中凹结构分别有三叉神经感觉支(眼支、上颌支)分布,该处受刺激产生疼痛,常反射到额、颞部和前顶部。小脑幕以下的颅后凹结构分布有舌咽、迷走神经纤维,其疼痛常反射到枕后部。脑实质、软脑膜、室管膜、脉络丛以及颅骨并无痛觉。

  颅外结构(从头皮帽状筋膜到骨膜)均有脊神经分布,病变时易发生该处局限性疼痛,或刺激引起头颈部肌肉紧张性疼痛。颈外动脉颞枕支搏动性扩张可引起搏动性疼痛。

  偏头痛为血管舒缩功能障碍,系颅内动脉痉挛、颅外动脉扩张所致血管搏动性头痛。颅内血管痉挛与某些化学活性物质代谢失调有关。偏头痛发作时,去甲基肾上腺素、多巴胺分泌增多,脑血管发生收缩。同时血中游离脂肪酸增加,使血小板集聚,继而血小板释放5-羟色胺(5-HT),而5-HT对维持血管张力有一定作用,能使血管收缩,当5-HT被消耗和尿中排泄增多后,血中浓度下降,继之血管扩张。5-HT被血管壁吸收后,能激发产生缓激肽(BKN)和组胺,而使血管扩张,因而头痛缓解。前列腺素E对头痛的发生亦起某些作用,故而前列腺素合成酶抑制剂如阿司匹林,有止头痛的作用。神经性或心因性头痛与高级脑功能紊乱有关。


三、诊断

  (一)病史(medical history)  了解头痛发生的部位、性质、程度、时间、频度、加重和缓解的因素以及伴随症状,并以病史作为诊断的线索。

    1.头痛的部位  对病变的定位、定性有一定参考价值。急性热性疾患及颅内高压或低压所致头痛多呈弥漫性全头痛。一侧颅内占位病变早期为患侧头痛,晚期两侧均痛。前额痛可见于热性疾患,额部病变或幕上占位病变。后枕痛见于幕下病变。颞部痛多见于高血压、偏头痛。头痛的部位对颅内占位病变不一定有定位意义。

    2.头痛的性质  热性疾患的头痛多为钝痛或搏动性疼痛,常伴头晕。血管性头痛常为搏动性跳痛。耳源性、齿源性头痛常为锐痛。头部神经痛多为闪电样头痛。功能性头痛的性质可变化多端,可十分奇特。

    3.头痛的程度  视疼痛敏感组织受累的程度而定,并与病儿对疼痛刺激的敏感度有关。神经官能症的头痛病人常难以耐受。急性颅内高压、蛛网膜下腔出血、偏头痛、三叉神经痛者,疼痛常很剧烈。热性疾患的头痛一般较轻。

    4.头痛的时间  头痛持续时间短者多为功能性,功能性头痛多长期间反复发作。持续性头痛以器质性居多。头痛出现的时间对诊断有一定意义,颅内高压性和高血压性头痛常在晨间发生。鼻源性头痛多在起床后不久或体位引流不畅时发生。眼源性头痛多在长时间阅读后发生,休息后缓解。紧张性头痛多发生在精神紧张、疲劳过度或睡眠不足时。血管性头痛和神经官能症头痛常有波动性或易变性,时重时轻时无。脑肿瘤的头痛有进行性加剧的趋势。偏头痛与月经周期有关。癫癎头痛呈发作性。嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作时,头痛突起突止。

    5.头痛的加重和缓解  颅内占位病变者在用力、运动、咳嗽、打喷嚏、解便时头痛加重,有时在特殊头位时能缓解。鼻源性头痛在感冒后加重,体位引流后缓解。精神性头痛的发生和加重与精神创伤、情感因素有关。低颅压头痛于立位、坐位时加重,卧位时减轻。

    6.头痛的伴随症状(association symptoms)

    (1) 急性头痛伴发热、呕吐  主要见于各种细菌性脑膜炎,病毒性脑炎及脑脓肿等。

    (2) 慢性头痛伴呕吐  特别是喷射性呕吐时,多见于颅内占位病变及颅内高压。

    (3) 头痛伴颈硬或强迫头位  可见于蛛网膜下腔出血、颅后凹肿瘤、第四脑室肿瘤。

    (4) 头痛伴眩晕  见于颅后凹和脑干病变及内耳病变。

    (5) 长期间歇性头痛伴惊厥  需注意癫癎的可能性。

    (6) 头痛伴脑神经麻痹征  见于脑干肿瘤、炎症及脑疝。

    (7) 突然剧烈头痛随即昏迷  见于脑血管畸形或动脉瘤突然破裂出血。

    (8) 头痛伴高血压  各种原因的高血压,高血压脑病。

 (二)体检(physical examination)  对头痛病儿首先应对头皮、头颅进行望诊和触诊,注意有无头颅肿物(如脑膜膨出,成神经细胞瘤颅骨转移),颅骨缺损(如组织细胞增生症)。头颅部有无异常血管性杂音。应常规检查眼、耳、鼻、咽喉、口腔有无病灶。眼底有无视乳头水肿。然后进行系统体检。

 (三)实验室检查(laboratory exam)  对头痛病儿,特别是有其他神经症状体征者,在不能明确原因时,可考虑脑脊液检查。操作前应常规检查眼底,有乳头水肿时,须先使用20%甘露醇静注减低颅内压,然后才能用细针仔细慢放少量脑脊液以供检查,操作后放低床头8小时,以免促发脑疝骤死。


四、鉴别诊断

(一)中枢神经系统感染(infections of CNS)  有发热(fever)、头痛(headache)、呕吐(vomiting)三联症(triad)首先应考虑中枢神经系统感染。中枢神经系统感染的病原和种类众多,最重要的是细菌性(或化脓性)脑膜炎、病毒性脑炎和结核性脑膜炎。细菌和结核感染以脑膜炎症为主,但细菌常常感染颅顶,结核更易感染颅底,可伴有脑水肿和脑实质损害,临床有脑膜刺激征。病毒以脑实质损害为主,临床有意识障碍,病理反射阳性,可伴有轻微脑膜炎症症状。三种中枢感染表现常常大同小异,临床难以截然分开,证实靠脑脊液检查,必要时还需使用诊断性治疗手段。

1.细菌性脑膜炎(化脓性脑膜炎,bacterial, purulent meningitis)

病原菌自粘膜皮肤破损处,侵入血流,进入脑膜,引起化脓性炎症。病理改变有脑膜炎、脑室膜炎、脊膜脊髓炎及颅神经受损等表现。婴幼儿免疫系统发育不成熟更易罹患。细菌性脑膜炎的共同表现是发热、头痛、呕吐,重者惊厥、昏迷,主要体征有前囟紧张、颈硬,Kernig征、Brudzinski征、吻膝征等脑膜刺激征阳性,间或有病理反射阳性。新生儿及小婴儿临床表现不典型,有拒食、吐奶、凝视、嗜睡、易惊、尖叫及局部抽搐,多为败血症的一部分,以全身感染中毒征为主。细菌性脑膜炎常起病急,病情进展迅速,如不及时正确诊治,出现严重脑水肿和脑损害以及脑室炎等并发症表现,易中枢性呼吸衰竭致死,或发生严重神经系统后遗症。有中枢性肺水肿(central pulmonary edema)时死亡率高。病程>4周为慢性型。


各种常见细菌性脑膜炎及其特点

(1)流行性脑脊髓膜炎(流脑,cerebral, spinal meningitis, meningococcal M)  是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎,为急性呼吸道传染病。脑膜炎奈瑟菌总共13个血清群中, A、B、C群均可引起暴发流行,尤以C群毒力最强。我国流行菌群以A群为主,但近年屡有B、C、W 135等亚群局部流行或暴发。流脑有流行性和季节性流行病学病史,多发于冬春,主要临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。重者可有败血症性休克。皮肤瘀点(petechia)、紫癜(purpura)、瘀斑(ecchymosis)是有诊断意义的特征,且在暴发型败血症期尤其如此。Y群者多无,10%有唇疱疹。婴幼儿暴发型可呈败血症休克型,儿童可呈脑膜脑炎型。B群者可有急性胃肠炎,Y群者可有肺炎。瘀斑挑刺细菌涂片阳性率高。暴发型流脑病情进展迅速,主要死因为败血症导致的休克、DIC和脑水肿脑疝。

(2)肺炎链球菌性脑膜炎(streptococcus pneumoniae M)  见于婴幼儿及年长儿,皮肤常无皮疹,可有中耳炎、肺炎前驱症。脑膜脓性渗出物以额顶部表面较多,前囟紧张和脑膜刺激征不一定明显。脑脊液中含菌多,纤维蛋白相对比白细胞更多,易造成脑室膜炎、脑膜粘连、脑积水、硬脑膜下积液及反复发作。

(3)B型流感杆菌性脑膜炎(hemophilus influenzae M) 流感嗜血杆菌有16种,可致人类疾病的至少有8种。根据荚膜成分不同,Hi又分为a、b、c、d、e、f 6种菌型,其中b型流感嗜血杆菌(Hib)最容易引起侵袭性疾病、脑膜炎。Hi 主要寄生于人的鼻、咽、眼及阴道黏膜中,常与正常菌群共生,人是唯一的传染源和带菌者。通过空气飞沫(droplet)和密切接触传播,新生儿可通过母亲的产道感染。中国人群对Hib的群体免疫力不高,6个月~5岁儿童的自然抗体水平最低,为Hib感染的高危人群,随着Hib疫苗的推广应用,近年有减少趋势。B型流感杆菌性脑膜炎婴幼儿多见,常有呼吸道或其他颅外感染表现,偶有皮肤瘀点,菌血症或血培养阳性率高。脑膜刺激征不一定明显,易有复发和后遗症,并易因桥静脉炎性栓塞而并发硬脑膜下积液或积脓。

(4)金黄色葡萄球菌性脑膜炎(staphylpcoccus aureus M)  见于婴幼儿和儿童。也是医院内中枢细菌感染常见感染菌之一,常继发于颜面皮肤感染、颅脑创伤或手术之后,随面静脉-眼静脉侵入海绵窦而致脑膜炎。病儿常有皮肤、软组织、内脏化脓灶或脓肿,有时由硬脊膜外脓肿或血源性多发性脑脓肿进一步发展而来。易合并海绵窦血栓静脉炎和多发性脑脓肿。病程迁延,治疗困难,甚至致死。(肖侠明.金黄色葡萄球菌性脑膜炎50例.临床儿科杂志1986,4(3):154)

(5)大肠杆菌性脑膜炎(E.Coli M ) 多见于小婴儿和新生儿,与母亲血清中IgM不能通过胎盘,婴儿缺乏IgM有关。病儿中毒症状严重,常面色青灰,易伴有脑室炎,使脑脊液阴转慢,预后差。80%属荚膜多糖抗原K:型大肠杆菌所致。

(6)B组β溶血性链球菌性脑膜炎(group B streptococcus M,GBS )大约有10%~35%的健康妇女的阴道或肠道内有GBS。通常情况下,GBS对成人是无害的,但对于新生儿却会产生重大影响甚至是危害,新生儿的GBS感染多半来自母体垂直感染,近年来欧美的GBS发病率远较我国和日本高,多为生后10 d内早发或10 d后晚发,脑膜炎多为败血症的一部分。与其他细菌性脑膜炎不同的是女多于男,大多为Ⅲ型B组β溶血性链球菌(GBS)引起,对青霉素大多敏感。

(7)铜绿假单胞菌性脑膜炎(psudomonas aeruginosa M)  见于新生儿或腰穿污染之后,病情较重,治疗困难,预后差。

(8)病原菌不明的脑膜炎   占细菌性脑膜炎的1/2,其中大部分用过抗生素,致使脑脊液改变不典型、细菌培养阳性率下降。所谓病因未明脑膜炎中不少为少见病原引起,其诊断靠脑脊液特殊培养和鉴定。细菌可溶性抗原、磷壁酸、内毒素检测可分别证实肺炎链球菌、流感杆菌、金葡菌及大肠杆菌感染。


细菌性脑膜炎的辅助检查

(1) 脑脊液检查  

各种细菌性脑膜炎的诊断均有赖于脑脊液检查。典型细菌性脑膜炎的脑脊液呈脓性,白细胞计数大于1 000×106/L(1 000/mm3),中性为主,有脓细胞(pus cells),糖下降(不仅与细菌消耗糖有关,而且与血—脑脊液间糖弥散减少,大脑氧化糖减少,糖酵解和消耗增多等综合因素有关)。氯化物正常或稍低,蛋白增高(有脊椎管阻塞时更高),IgM,IgG,IgA及C-反应蛋白均明显增高。SFALB>0.33 g/L,氯化物正常。涂片和培养有细菌和真菌。IgG、IgA、IgM均可增加,AFI g G>0.04 g/L,IgG RA>5.8 mg/d,CSFIN>0.85,乳酸(lactic acid)和乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CPK,PK)、转氨酸(ALT,AST)、磷酸已糖异构酶(PHI)等非特异性增高。降钙素原(PCT) 增高>2~10ng/ml。最重要的是细菌涂片、培养,阳性有确诊意义。

细菌性脑膜炎的早期或经过部分治疗(经治性,partially treated)者,脑脊液改变常不典型,脑脊液呈浆液性,白细胞和蛋白质仅轻微增加,糖不下降(或与静滴葡萄糖有关),细菌涂片和培养阴性,因而难以与病毒性脑炎鉴别。有时脑脊液白细胞完全正常,但仍可培养出病原菌,1d~2 d后才转为脓性,或者一直不呈脓性。临床怀疑细菌性脑膜炎时,宜争取作腰穿,并全面检查各有关项目(包括细菌学检查),这对明确诊断,确定病原菌,指导治疗至关重要。一次腰穿不能诊断时,应复查。第一次腰穿的目的是确定诊断和病原菌,除流脑外,其他细菌性脑膜炎病人,最好两天后复查腰穿,目的是观察疗效。如抗生素选择合理,脑脊液改变应明显好转,细菌阴转。如好转不明显,细菌仍阳性,则需改药。抗生素疗程巳足2周~3周,宜再复查腰穿,结合脑脊液情况决定停药时间,否则停药过早,有复发的危险。在细菌性脑膜病程中,如有梗塞性脑积水表现时,宜作侧脑室穿刺,当脑脊液白细胞大于50×106/L,糖少于1.7 mmol/L,压力大于200 mmH2O,细菌培养阳性,可诊断脑室炎。


(2)影像学检查 

头部CT、MRI检查不是细菌性脑膜炎的必备检查,以下2种情况必须进行该检查。首先,在进行诊断时,如果有定位体征或怀疑颅内占位时,应先进行影像学检查,以排除占位性病变,降低腰穿风险。其次,在治疗过程中,如果治疗效果不好或反复时,应作影像学检查,了解有无脑脓肿、室管膜炎等并发症出现。


2.病毒性脑炎、脑膜炎(viral encephalitis, meningo-encephalitis)  病原有虫媒病毒(以昆虫为媒介,如库蚊、伊蚊传播的流行性乙型脑炎(乙脑)和以发病地区命名的各种马属脑炎。蜱传播的森林脑炎);肠病毒脊髓灰质炎、柯萨奇病毒(Coxsackie. A2,4,7,9,10,16,B1~5,最常见),埃可病毒(ECHO 1、4、6、9、11~20、27、30~33型,肠病毒71,72,73型最常见);疹热病病毒(麻疹、风疹、水痘及腮腺炎病毒等);呼吸道病毒(流感、副流感、腺病毒等);疱疹病毒(单纯疱疹、带状疱疹、巨细胞病毒、Ebstein -Barr病毒(EBV),人类免疫缺陷病毒(HIV)及人疱疹病毒(human herpesvirus,HHV)6(A,B),7,8;其他尚有沙粒(Arena)病毒,如淋巴细胞性脉络膜丛脑膜炎病毒以及狂犬病病毒等。病毒通过皮肤(如乙脑),咬伤处(如狂犬病),消化道(如肠道病毒)或呼吸道(如腮腺炎、单纯疱疹、腺病毒)或血液(艾滋病AIDS)侵入机体后,先有短暂病毒血症,如病毒数量少,机体细胞免疫和体液免疫功能强,可不发病,或仅隐性感染而获免疫力。如病毒侵入量大,血脑屏障差,免疫功能低,病毒可经血或神经至中枢神经,产生病毒性脑炎。病毒或疫苗(vaccines)可作为抗原,刺激机体,产生IgM、IgG,并使T–淋巴细胞致敏和大量增殖,当致敏T–淋巴细胞再次与相同抗原接触后,致敏T—淋巴细胞遂直接杀伤和破坏靶细胞,使脑细胞膜内外离子失衡,钾离子逸出,钠、钙离子过多地进入细胞内,造成脑细胞水肿(edema)、肿胀(swelling),最后破裂溶解。同时致敏T–淋巴细胞释放多种免疫效应因子(淋巴因子),加重脑细胞免疫损害。感染或疫苗接种至发病,中间经过1周~3周变态反应期,形成感染后或接种后脑炎(PIE,PVE)。慢性病毒性脑炎的发病是慢病毒在神经细胞内长期隐性感染,并由于先天或获得性免疫缺陷,引起迟发性变态反应的结果。典型代表是亚急性硬化性全脑炎(SSPE)。


病毒性脑炎的基本病变(以乙脑为代表)主要为脑和脑膜弥漫性充血、水肿、脑实质炎症,脑细胞因病毒繁殖而肿胀、变性、坏死,尼氏小体消失,少突胶质细胞增生,毛细血管内皮细胞肿胀,血流淤滞,血管周围淋巴细胞袖套状浸润。脑细胞和胶质细胞内有时可查见核内或浆内嗜酸性或嗜碱包涵体(如疱疹病毒和腺病毒为核内嗜酸性包涵体,腮腺炎为浆内嗜酸性包涵体,麻疹为核内、浆内嗜酸性包涵体)。不同病毒的主要损害部位有时有差异,乙脑主要损害大脑额顶叶、基底节、丘脑、中脑黑质。脊髓灰质炎主要损害脊髓前角和脑干运动细胞及浦肯耶(Purkinje’s cells)细胞、网状结构。单纯疱疹因沿三叉神经和嗅神经胞浆膜入脑,故出血性坏死主要位于颞叶内侧面和额叶直回、眶回及脑干。有部分病毒性脑炎尚缺乏确切的病毒学证据,国内曾称之为散发性脑炎。散发性脑炎(sporadic E)临床呈急性或亚急性经过,仅少数有低热,依主要表现分为精神型、局灶型、癫癎型、昏迷型、脑瘤型和脑干型。脑脊液90%正常,脑电图90%异常。但其中还涵盖咪唑类驱虫剂所致过敏性脑病(左旋咪唑性白质脑病)。


各种病毒性脑膜-脑炎的共同特征是:起病急,有中度以上发热,剧烈头痛,频繁呕吐,性格改变,重者惊厥(convulsion),随后发生嗜睡(lethargy),昏睡(drowsiness),昏迷(coma)。病毒性脑膜炎者有脑膜刺激征。病毒性脑炎病变在脑实质,主要表现为意识障碍,严重者有偏瘫、失语、吞咽困难、脑神经麻痹等,乃至不可逆昏迷(irreversible coma)及脑死亡(brain death),经常死于中枢性呼吸衰竭(central respiratory failure)或脑疝形成(cerebral herniation),如海马沟回疝(hippocampal hernia)即小脑幕切迹(cerebellar uncal hernia)和小脑扁桃体疝(cerebellar- tonsillar hernia)即枕骨大孔疝)。病程极期1周~2周,2周~4周后逐渐神志清醒,或有一段去皮质综合征(decerebral syndrome)阶段。病毒性脑炎的恢复期可遗留不同程度智力、运动障碍及植物神经功能紊乱、癫癎等,病程在半年以上仍不能恢复时,始称后遗症(sequelae)。少数脑炎有一侧化或局限性体征。个别病例以脑干局灶性损害和功能性障碍为主,首发症状为脑神经麻痹,常同时伴对侧锥体束征,形成交叉性瘫痪的特点,可因中枢性呼吸衰竭而致死,病程中可无明显意识障碍,此种类型称为脑干脑炎或脑干炎各种常见病毒性脑炎及其特点。


(1)流行性乙型脑炎(epidemic spinalo-encephalitis)  简称乙脑,是由乙脑病毒引起的中枢神经系统急性传染病。乙脑是一种人畜共患的疾病。猪为本病的主要传染源。往往在人类流行前2周~4周先在猪中广泛传播。蚊子是本病的主要传播媒介,病人有蚊虫叮咬史。人对乙脑病毒普遍易感,但感染后出现典型乙脑症状的只占少数,大多数为隐性感染。在流行区,由于隐性感染的结果,大多数年长者均有较高的免疫力,发病主要集中在10岁以下的儿童,尤其以3岁~6岁儿童发病率最高。发病地区大多在长江流域以南一带。每年7月~9月是发病高峰,占全年病例90%以上。乙脑临床上急起发病,有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等,重型患者病后往往留有后遗症。70%临床表现典型,典型病程可分为初期:起病急骤,体温迅速上升,l d~2d内达到39~40℃,呕吐和头痛比较剧烈。头痛是最早出现和最常见的症状,还可有不同程度的意识障碍如嗜睡、昏睡。一般经3d~4 d后进入极期。极期体温越来越高,常在39~40℃以上,突出的表现是脑损害症状、意识障碍、惊厥或抽搐、脑膜刺激征,严重的可发生呼吸衰竭,引起死亡,此期持续3d~7d。此后为恢复期,少数重症病人可留有后遗症。10%呈暴发型,常很快进展,超高热(>40.5℃),癫癎持续状态及深昏迷,大多于10~14 d死亡。近年来病情有所轻度化。


确诊病例:疑似或临床诊断基础上,病原学及血清学检测结果符合下述任一项的病例:(1) 1个月内未接种过乙脑疫苗者,血或脑脊液中抗乙脑病毒IgM抗体阳性。(2) 恢复期血清中抗乙脑病毒IgG抗体或乙脑病毒中和抗体滴度比急性期有≥4倍升高者,或急性期抗乙脑病毒IgM / IgG抗体阴性,恢复期阳性者。(3) 在组织、血液或其它体液中通过直接免疫荧光或聚合酶链反应(PCR)检测到乙脑病毒抗原或特异性核酸。(4) 脑脊液、脑组织及血清中分离出乙脑病毒。排除病例:脑脊液呈非病毒性脑炎表现、或血清学实验阴性、或能够证实为其它疾病的疑似病例应排除乙脑诊断。


(2)单纯疱疹性脑炎(herpes simplex encephalitis)  单纯疱疹病毒分两型,Ⅰ型常引起口周皮肤粘膜疱疹,一周左右渐消退。机体免疫力低下时,病毒可在颌下淋巴结内隐伏感染,能形成复发性单疱;偶尔病毒沿三叉神经或嗅神经侵入颅内,使颞叶内侧区、额底直回、眶回皮质受损,甚至出血、坏死,因而颞额叶受累表现明显,常有错觉、幻觉、自动症及精神运动性发作等,可遗留人格改变,精神、行为异常、智力障碍。有时还有脑干症状。脑电图有颞叶局部异常癎灶, 周期性高波幅慢波。脑CT、MRI可发现颞叶出血影。重者弥漫性脑实质病变致死。新生儿可有暴发性全身性内脏坏死或其他畸形。


临床诊断标准:(1)临床征象符合脑炎表现;(2)脑电图异常,尤其额、颞叶有局灶性变化;(3)头颅CT 或MRI扫描可显示额、颞叶异常病灶;(4)脑脊液中查不到细菌、真菌,常规及生化检查符合病毒性感染特点。如有大量红细胞则支持本病(需注意排除穿刺损伤);(5)双份血清、脑脊液标本特异性抗体(lgG) 检测,恢复期标本HSV-1 抗体有4 倍或4 倍以上升高或降低者,以及脑脊液标本中HSV-1 的lgM 抗体阳性者;(6)脑组织活检标本发现病毒或细胞内、核内包涵体。

(3)流行性腮腺炎脑膜炎(epidemic parotitis encephalitis)  流行性腮腺炎90%的病例1周~2周即愈。10%的病例于病程中(甚至腮腺肿大之前)伴发脑膜脑炎,病情常较轻。有时腮腺炎无腮腺肿大而仅有脑脊液异常。腮腺炎间或伴有胰腺炎(血/脑脊液中淀粉酶(amylase)可增至1 000/220 U以上(速率法)) 、睾丸炎、卵巢炎。偶尔柯萨奇病毒、埃可病毒、巨细胞病毒感染,副流感(1、3型),淋巴细胞脉络膜丛脑膜炎亦可出现腮腺肿大。

(4)肠病毒(enteroviruses)脑膜脑炎  脊髓灰质炎(poliomyelitis)、柯萨奇(Coxsackie) 病毒、埃可(ECHO)病毒可直接侵犯脊髓尤其前角,出现暂时性下级神经元性软瘫(lower motor neurons paralysis),少数亦致脑膜炎。肠病毒感染常出现疱疹性咽峡炎、皮疹、腹泻,肌痛、心肌炎或心包炎。

(5)水痘-带状疱疹病毒脑膜-脑炎  水痘-带状疱疹病毒(varicella-herprs zoster virus)仅偶尔引起脑膜-脑炎,水痘病毒与副流感B(parainfluenza B) 亦可引起脑病合并内脏脂肪变性综合征(Reye综合征),尤其服用阿司匹林可诱发。水痘病毒等还可致急性小脑共济失调综合征(cerebellar ataxic syndrome),预后较好。

(6)风疹病毒脑炎(rubella E)  多发生于风疹出疹后1周~2周内,可表现为脑膜脑炎、脑脊髓炎、横断性脊髓炎及多发性感染性神经根神经炎。风疹病毒可且引起先天风疹综合征(congenital rubella syndrome)。

(7)巨细胞病毒脑炎(cytomegaloviral E )为全身性巨细胞病毒感染的一部分,多为产前,产时或产后感染所致。巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)先天性感染,可致小头畸形、脑钙化、智力低下、耳聋及脉络膜视网膜炎等;后天性感染则常有肝大、黄疸及间质性肺炎等。尿中脱落细胞可查见巨细胞包涵体,血清或脑脊液中可查得特异性抗体(CMV-1gM,IgG)。

(8)EB病毒脑炎(Ebstein-Barr viral E )传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis)可有多种类型中枢神经损害(脑膜-脑炎),有或不伴有临床表现,有时仅脑脊液有异常。血和脑脊液中异形淋巴细胞(abnormal lymphocytes)>10%,>1×106/L(1 000/μl),

血清嗜异性凝集抗体(>1:128)及查得特异性EB病毒抗体(anti-EBV I g M.G +)。

(9)麻疹病毒脑炎  麻疹(measles)患儿中1‰伴发脑膜-脑炎,1/100万发生亚急性硬化性全脑炎(SSPE)。

(10)腺病毒脑膜-脑炎  腺病毒(adenoviruses)主要引起呼吸道感染,3、7型更常引起肺炎,1%可并发脑膜-脑炎或中毒性脑病。偶尔发生脊髓炎。

(11)轮状病毒脑膜-脑炎  轮状病毒(rotavirus,RV,NSP4gene)感染呈世界性分布,是婴幼儿秋冬季腹泻的主要病原体。易感年龄为6个月至2岁,婴幼儿黏膜上皮丰富的乳糖酶是RV受体,黏膜上皮细胞内质网是RV NSP4受体,这使婴幼儿成为易感高危人群。RV感染诱导肠腔局部体液的细胞免疫,尤其SIgA抗体在抗体免疫保护中起重要作用。除经口传播外,经呼吸道传播已被证实,是院内感染的重要病原体之一。轮状病毒肠炎1%有中枢神经系统表现,腹泻的50%,多见于11月~2月,常以呕吐、水样便为主,2/3有上呼吸道症状。严重轮状病毒腹泻婴幼儿,1%有中枢神经系统表现,可并发暴发型轮状病毒脑膜-脑炎和肠道外损害,累及呼吸道、中枢、心脏、血液、肝、胆、胰。可迅速脱水至呼吸、循环衰竭而死亡。我国研制了口服减毒活疫苗作预防之用,保护效果约为50%~ 70%。粪便ELISA试验可快速诊断。

(12)淋巴细胞脉络膜丛脑膜炎(lymphocytic chorio- meningitis M)  可呈隐性或亚临床感染形式,有时有流感样表现,脑膜炎型预后大多良好。脑脊液淋巴细胞增多,超过0.9。

(13)狂犬病(rabies)  狂犬等温血动物咬人后,狂犬病病毒侵入中枢神经,引起脑炎及脱髓鞘改变。神经细胞胞浆中出现嗜酸性包涵体,尼氏小体(Nissl’s body)消失,有特征性内格里(Negri)小体形成。潜伏期20~90天,病人出现伤口痛、发痒、感觉异常,以后有头痛、呕吐、狂躁、恐惧,饮水时引起反射性咽喉痉挛,甚至听到水声也发作,因而被称为恐水病(hydrophobia)。病人吞咽,呼吸均甚困难,易发生反复痉挛和中枢性呼吸衰竭致死,死前神志一直清楚,痛苦异常。治疗极困难,很难治愈。被疯狗咬伤后,于当日,第3、7、14、30日各肌射一次抗狂犬病疫苗(地鼠肾组织培养灭活疫苗)用于预防,并可浸润注射于伤口周围和底部,治疗则用狂犬病免疫球蛋白。

(14)亚急性硬化性全脑炎 (subacute sclerosing pan- encephalitis, SSPE)  为麻疹病毒所致,已从病人脑组织分离出一种缺乏膜蛋白的缺损型麻疹病毒(deficit type),致慢病毒感染(slow virus infection)。电镜下见到麻疹样病毒颗粒的核心和核壳,免疫荧光法也证实有麻疹病毒抗原,70%在脑组织中能查得有IgG麻疹抗体。病理改变为大脑(由枕、顶向颞、额叶发展)和脑干的灰质、白质普遍受累,急性期有炎性细胞浸润,亚急性期神经细胞和胶质细胞出现核内、浆内嗜酸性包涵体;慢性期神经细胞退行性变,白质弥漫性髓鞘脱失,最后呈现脑萎缩和脑硬化。发病率仅5~10/100万,麻疹疫苗接种后的发生率是0.5~1. 3/100万。大多两岁前患麻疹,由于病儿细胞免疫功能有缺陷,平均经过2年~7年的长潜伏期而逐渐起病,缓慢发展,但有进行性加重的总态势。早期以大脑功能障碍为主,如出现精神、性格、行为异常及智力低下。中期以肌阵挛、惊厥、运动障碍(如舞蹈症)为主。晚期大脑功能严重丧失,植物神经功能紊乱,半两~两年内发展至痴呆或昏迷,最后致死。脑脊液和血清中能查得高滴度特异性麻疹抗体(1g M、Ig G>1:4/1:256),且脑脊液滴度比血清滴度更高,可用以确诊。脑电图有周期性高波幅慢波。

(15)虚性脑膜炎(meningismus,良性颅内高压,benign intracranial hypertension) 见于婴幼儿,常发生于突然急性发热时,肺炎、败血症、上呼吸道感染、急性扁桃体炎、痢疾等发病初期可发生。主要表现是惊跳或惊厥,有前囟突出和脑膜刺激征,因而不同于单纯性热性惊厥。脑脊液检查除压力增高外,余皆正常。热退后症状体征迅速消失,预后良好。

(16)儿童急性坏死性脑病(ANEC)  以病毒性热性疾病后迅速出现惊厥意识障碍及对称多灶性脑损害为特征。脑损害主要累及双侧丘脑、上脑于被盖、侧脑室周围白质和小脑髓质;并伴不同程度的肝功能异常,有特征的影像学和病理改变.目前仍无特异性治疗,预后较差。


病毒性脑炎的实验室诊断

(1) 脑脊液(CSF)检查:  有压力增高(>200 mm H20),外观清亮,无红细胞(单纯疱疹脑炎可增加)。白细胞增高,大多20~500×106/L(乙脑90%白细胞增高;感染后或疫苗接种后脑炎及散发性脑炎90%白细胞正常),肠病毒脑膜炎和淋巴细胞脉络膜丛脑膜炎可多至1 000~2 000×106/L。早期中性白细胞占多数,极期和后期淋巴细胞占多数(淋巴细胞脉络膜丛脑膜炎超过0.9)。蛋白质多在0.12~0.15 g/L以下,SFALB>0.33 g/L?,糖正常(单纯疱疹、水痘—带状疱疹,腮腺炎及淋巴细胞脉络膜丛脑膜炎者偶下降)。氯化物正常。涂片和培养无细菌和真菌。IgG、IgA、IgM均可增加,AF IgG>0.04 g/L,IgG RA>5.8 mg/d, CSF IN>0.85,乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CPK,PK)、转氨酸(ALT,AST)、磷酸已糖异构酶(PHI)等非特异性增高。乳酸(lactic acid)可下降。胶金曲线可呈脑膜炎型(末带型),亚急性硬化性全脑炎呈麻痹型(首带型)。

(2) 免疫学检查: 利用抗原抗体反应的特异性和专一性,可同时检测血清和脑脊液中特异性病毒抗体或抗原,以协助确诊和分型。一般于病初(5d内)和病后2周~3周取血和脑脊液作特异性病毒抗体检查,若补体结合试验(CFT)和血凝抑制试验(HAIT)测得恢复期滴度(titer)较病初滴度增加4倍(folds)以上,即可确诊。用血凝抑制试验检得早期出现的病毒特异性IgM,有早期诊断价值。用反向血凝试验(RHAT)可早期检出特异性病毒抗原。其他如对流免疫电泳(CIE)、酶联免疫吸附试验(ELISA)。免疫酶标、免疫荧光、免疫电镜及放射免疫(RIT)等新技术,尤其多聚酶链反应(PCR),均可用以检测血和脑脊液(乙型脑炎, TORCH,Cox.ECHO)等病毒特异性抗体或抗原,帮助回顾性确诊。病毒性脑炎2周~3周恢复后, 脑脊液检查转向正常,一般预后良好。或用PCR和ELISA方法,对病毒性脑炎患儿的脑脊液进纯疱疹病毒(HSV)DNA和特异性IgM. IgG (>1.1AU/ml)抗体检测。病毒性脑炎血降钙素原(procalcitonin,PCT)正常(<1ng/ ml)。细菌性脑膜炎PCT> 2ng/ml。

(3) 脑电图(EEG):病毒性脑炎的脑电图常显示非特异性的弥漫性高波幅慢波,间或有局灶性癎波发放。单纯疱疹脑炎示颞叶或额叶局限性慢波灶, 癎波发放。亚急性硬发性全脑炎中期周期性肌阵挛时,可在低波幅背景上出现周期性、同步性高波幅慢节律或棘波、尖波及多棘慢波发放,以枕、顶部最明显,或有爆发-抑制。

(4) 脑CT.磁共振成像(MRI):脑炎、脑水肿时侧脑室缩小。发现结节影提示结核性脑膜炎和隐球菌脑膜炎。发现囊肿提示脑囊虫病。发现钙化点提示结核性脑膜炎、弓形虫病。脑CT发现白质区域多发性低密度阴影提示散发性脑炎、急性播散性脑脊髓膜炎、白质脑病以及脱髓鞘脑病等。CT低密度阴影在MRI- T2加权(weighted)表现为高信号,在T1加权为低信号,白质脑病阳性显示率异常高。脑干脑炎CT常阴性,MRI三维摄片有利排除脑干脓肿、脑干肿瘤等。脑钙化在CT表现明显,而MRI常遗漏。脑炎恢复期可有弥漫性或局限性脑萎缩。

(5) B超:仅限于婴儿前囟未闭者,以发现硬膜下积水(subdural effusion)及侧脑室扩大。经颅多普勒发现血管病变及了解血流情况。

BAEP : 化脓性脑膜炎时BAEP有非特异性异常,抗生素加激素治疗者,BAEP异常率有明显下降。

(6) 脑组织检查: 枕骨大孔穿刺取脑组织和脑脊液,或死后可作尸检或,进行病毒分离和鉴定,帮助回顾性确诊和分型。


3.结核性脑膜炎(tuberculous M,结脑) 原发性结核病常见合并症之一是结核性脑膜炎,也是最严重的一种结核病。多见于婴幼儿和未接种卡介苗(BCG)者,但接种过卡介苗者亦偶患病。卡介苗对结核病的免疫保护力为80%以下。对于有免疫功能缺损的病人,卡介苗的接种还有可能导致结核的全身播散,WHO已于1995年宣布卡介苗不是预防结核病的有效疫苗。DNA疫苗是战胜结核的希望, DNA疫苗目前仍处于实验研究阶段。结核性脑膜炎病理上表现为脑膜(尤其基底脑膜)浆液性渗出性炎症,粟粒结核结节,以及脑实质损害或脑水肿。大多结核性脑膜炎肺部X线不一定有结核证据,因此增加了诊断难度。结核性脑膜炎临床表现类似化脓性脑膜炎,但呈亚急性经过,与部分治疗过的化脓性脑膜炎甚难鉴别,区别靠多次动态脑脊液定性检查。婴幼儿病例诊断过晚,病死率和后遗率极高,要改善本病预后,关键在于早期诊断和正规化疗。

脑结核瘤(tuberculoma)是仅次于结核性脑膜炎的颅内结核病,结核性脑膜炎者经常有脑结核瘤。脑结核瘤占颅内占位病变中之5%~10%。病儿常有颅外结核表现,同时有颅内高压和局限性神经征。由于结核瘤的大小和部位不一,因而局限性神经征多种多样,其中以幕下特别是小脑结核瘤居多,因而常有步态不稳、颈项强直、小脑发作、眼震及Romberg征阳性等。有关脑检查可帮助颅内定位,脑CT可见结节影、钙化影及梗阻性脑积水征。定性诊断最终靠手术及病理检查。 

结核性脑膜炎临床典型表现  可分为早、中、晚三期,每期1周~2周不等。

(1) 结核中毒期  病儿睡眠不安,精神淡漠,眼神呆滞,性情改变,如好哭、烦躁、易惊,以后嗜睡、拒食,间歇性呕吐,常有逐渐加重的趋势。

(2) 脑膜刺激期  呕吐进行性加重,与进食无关,反复呕吐后,可致轻度脱水,使病儿更加消瘦。婴幼儿可有头痛样表现,如蹙眉、扯头发、打头部。颈项逐渐变强直或后仰。前囟饱满或隆起,脑膜刺激征阳性。意识障碍逐渐加重,常昏睡不醒。可有面瘫、眼球活动障碍(第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经麻痹)及视乳头水肿。

(3) 惊厥昏迷期  出现反复全身性或局限性抽搐和昏迷。有时因结核性大脑中动脉内膜炎伴血栓形成而出现脑性偏瘫、失语。晚期呈去皮质姿势或去大脑姿势。临终前生命征发生紊乱,呈潮式呼吸,脉搏快而细弱,血压下降,常因中枢性呼吸衰竭致死。海马钩回疝和小脑扁桃体疝形成更易促进死亡。存活者常有后遗症。

脑脊液检查对早期确诊有决定性意义。脑压增高,外观清亮或毛玻璃状,晚期变黄变浊,白细胞计数50~500×106/L,大于1000以上者极罕见,早期中性白细胞占优势,中、后期淋巴、单核占优势。生化多表现为“两低一高”,即糖低、氯化物低、蛋白增高。糖逐渐下降,常小于1.7 m mol/L,或五管糖(+++ - -)。蛋白质增高大于2g/L。氯化物降低,小于103 m mol/L,与抗利尿激素分泌增多,血液稀释及呕吐失氯有关。脑脊液抗酸杆菌的检出率低,离心浓集法和漂浮浓集法或静置24h后薄膜(pellicle)涂片可提高抗酸杆菌检出率,临床上要多次留取标本进行检测。结核杆菌培养阳性最有确诊意义,但阳性率不太高。血/脑脊液抗PPD-IgM阳性,结核杆菌核酸PCR阳性及腺苷脱氨酶阳性可确诊。PCR需避免试验污染,以防假阳性增多而混淆诊断。点免疫结合法检测 (Dot- immunobinding assay,Dot-Iba)阳性率最高。结脑和隐球菌脑膜炎的脑脊液改变极为相似,要常规行隐球菌检测。


4.新型隐球菌性脑膜炎(cryptogenic neoformans meningitis CNM)

新型隐球菌(cryptococcus neofonmans )是一种圆形,内有孢子,外有较厚的多糖荚膜(厚5~7μm)的真菌,用HE和PAS染色,荚膜不着色;用美兰染色呈异染性紫色,用阿新兰染色呈蓝色;用粘蛋白卡红染色呈红色。此菌广泛存在于土壤、鸟类、水果及牛奶中。鸽子虽不会患此病,但鸽粪带菌率约50%(5%~90%不等),是人类CNM最重要的感染源。金丝雀粪便20%带菌。麻雀亦可带菌。人类皮肤和口腔偶也有此菌存在。患者大多数是吸如带鸽粪的灰尘,通过呼吸道侵入肺脏而发病的。通过食入不洁水果、牛奶,也可发病,但较少见。


CN呼吸道感染后,症状很轻微,2/3仅有流感样短暂轻咳伴少许粘液痰,1/3可毫无症状,因而易于忽略。机体免疫力低下时,2/3肺部病变的CN可经血循环侵入深部组织,特别是中枢神经系统,引起脑膜炎,或其他内脏损害。此外可侵入骨骼、肌肉、淋巴结、皮肤粘膜引起慢性炎症和脓肿。中枢神经真菌感染,病情险恶,常高热、衰竭致死,尸检却意外发现真菌。本病半数以上有原发或继发性免疫缺陷病,或接受激素、免疫抑制剂、抗癌药物治疗。最常见的原发病是白血病、恶性淋巴瘤、各种恶性肿瘤等。其他尚有结缔组织病(尤其系统性红斑狼疮)、结核病、糖尿病、慢性肝炎、结节病、再生障碍性贫血、肉芽肿病及器官移植等。但健康人偶亦可发病。本病大多为儿童,男多于女。

中枢神经系统的CN感染经常表现为脑膜脑炎。以脑基底、额颞外侧裂、小脑背部为显著,镜下主要为非化脓性浆液性炎症表现,于PAS或吉姆萨染色(Giemsa strain)后,可找到成百千个周围有透明圈的CN,部分于巨噬细胞内,CN周围组织反应轻微,这是本病特征之一。

(1)脑膜炎型(cryptogenic neoformans meningitis)  最常见类型,大多起病比较缓慢,以逐渐出现进性慢性颅内高压最为突出。75%先出现慢性头痛,半数常伴有恶心、呕吐、眩晕,以及其它神经精神症状。常有颈项硬,克氏征、布氏征等脑膜刺激征阳性及病理反射阳性。2/3眼底有乳头水肿,部分病例还有渗出、出血及/或视神经萎缩。颅神经亦常受累,主要为Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ诸颅神经麻痹表现。大多有轻~中度发热、偶尔达40℃,1/3伴有寒战和颈背痛。10%可无症状,经脑脊液检查证实诊断。本病呈亚急性或慢性过程,为期数月~2年不等,不医治者大多半年内死亡,可反复缓解、复发,而使病程长达十余年。暴发型 2周~3周内死亡。新型隐球菌脑膜炎临床与结脑可以及其相似、难于鉴别,它比结核性脑膜炎发展更缓慢。有与鸽粪接触史更支持本病,脑脊液多查真菌,以免漏诊。

(2)脑膜脑炎型  除以上表现外,脑实质损害更加突出,常有严重惊厥、昏迷、偏瘫、痴呆及神经失常。脑电图显示弥漫性异常。

(3)假脑瘤型  出现颅内占位病变征象,病人有颅内高压表现和神经局部征。可先有癫癎发作数年,偶尔还有颅内钙化。有时椎管内肉芽肿还可产生脊髓压迫表现或硬膜外损害。

(4)中枢神经系统以外的表现  半数病例单纯侵犯CNS,半数病例还有CNS以外多种表现,如肺脏,皮肤粘膜,骨髓, 其他内脏损害等。


实验室诊断  

过去90%的病例均系尸检进行诊断,如提高对本病的警惕,注意检查CSF和痰等标本中的病原菌,可大大提高生前早期诊断率。


脑脊液检查 

脑压增高,70%>200 mm H2O,可高达400 mm H2O。外观清亮或微浊。白细胞90%以上均有增高,以淋巴单核占优势。蛋白质多0.5~5 g/L,偶达6~8 g/L。糖常降至0.1~0.2 g/L,甚至<0.1 g/L(比结核性脑膜炎更低)。氯化物略低, CSF改变酷似TBM,使不少病例发生误诊,因此应注意病原菌的检查,特别是当怀疑TBM而病程更缓慢,CSF中未能找到抗酸杆菌,且抗结核治疗疗效不好时。


直接涂片 

涂片阳性率80%~85%,CSF在不染色的情况下,因看不到荚膜,将CN误为淋巴或单核细胞。如将CSF(或痰、脓血、胸水)直接涂片,加一滴细腻的中国或印度墨汁作比衬剂(contrast stain)后,放上盖玻片,镜下观察,由于此菌数量多,故阳性率至少50%以上。CN呈圆形,内有反光的孢子颗粒,外圈有较厚的透明荚膜(晕轮),此可作为致病或不致病菌种的鉴别,不致病者无此荚膜。由于CN是CNS内唯一带荚膜的真菌,故有别于其他霉菌。如以上检查为阴性时,可将CSF 2~5 ml 3 000 revolutions per minute(rpm)离心10min后,再涂片和加墨汁,可提高阳性率。有人认为用微孔滤器滤过再查更好,甚至白细胞少者也可查到CN,且不易误为淋巴细胞。

真菌培养  

将CSF 2~10ml放入沙保劳葡萄糖蛋白胨琼脂培养皿(Sabouraud agar media)或血琼脂培养皿内,置37℃孵箱(incubator)1 d~ 5 d后,可生长出乳白色或桔黄色光滑的粘液样酵母型菌落。需注意与曲菌、努卡菌、球孢子虫菌鉴别。如生长应保留培养3周~4周。


培养剂中加入氯霉素(0.05 mg/ml)有助于抑制其他杂菌生长。培养成功后还可作敏感试验。

免疫学检查 CN感染后,血或CSF中存在特异性CN荚膜多糖抗原及相应的抗体,通过多种免疫学方法检测阳性率在90%以上,可帮助临床确诊。检测的方法有补体结合试验(CFT)、凝集试验(AT)、乳胶凝集试验(LAT)、间接荧光抗体试验(IFAT)、酶联免疫吸附试验(ELISA),PCR等。由于CN抗原性较弱,抗体检测阴性并不能排除诊断。抗体检测阳性提示病情具活动性,可帮助判断预后。少数风湿病的乳胶凝集试验可呈现假阳性,由于交叉反应的存在。 

皮内试验 

将CN提纯成隐球菌素(crystococcin),作皮内试验,可出现迟发反应阳性,但某些其他真菌也可交叉反应。


5.脑寄生虫病(cerebral parasitic infestations)

(1) 脑血吸虫病(paragonimiasis)  血吸虫病的主要病变在肠道和肝脏,少数虫卵可自肺静脉进入体循环,并在脑部停留,形成嗜酸性肉芽肿。临床可表现为局限性癫癎或类肿瘤样表现,但更多的是引起脑膜脑炎样改变,脑脊液白细胞可稍增多至50×106/L,有时有嗜酸白细胞。如卵栓脑血管,可突然出现脑卒中样表观。

(2) 脑肺吸虫病  肺吸虫幼虫有时沿颈动,静脉周围疏松组织,经颈外动脉孔进入颅中凹,使额叶、枕叶、脑干受损。由于幼虫、成虫的寄生、游走和虫卵的沉积,可引起脑出血、软化、坏死,也可引起嗜酸性肉芽肿或多发性脑脓肿,因而出现头痛、癫癎、偏瘫,失语、共济失调、感觉障碍等多种表现,也常有脑膜刺激征、颅内高压及其他局部定位征。神经症状甚为复杂,有阵发性和多变性的特点。有在流行病区生食螃蟹史,血中嗜酸性白细胞增高,肺吸虫皮试阳性,皮下结节活检发现幼虫、虫卵或嗜酸性肉芽肿,血.清、脑脊液肺吸虫补体结合试验、对流免疫电泳或ELISA阳性,痰、胃液中找到虫卵等,均可帮助确诊。脑膜炎型脑脊液中白细胞有增加,嗜酸性白细胞亦增多,糖、氯化物大多正常,个别脑脊液因蛛网膜下腔出血而呈血性。

(3) 脑囊虫病(echinococcosis)  病儿因吞食污染绦虫卵食物而患病。或本身有绦虫病而导致绦虫卵自身感染,继而发生皮下或肌肉内囊虫病,或脑囊虫病。如脑内囊虫体积大,数日多,位于脑内重要部位时,易出现颅内高压和局部定位表现,如癫癎、视力障碍,体位性眩晕等。并常有脑膜刺激征和脑脊液中淋巴细胞或嗜酸性白细胞轻度增多以及尿酸升高,补体结合试验、ELISA阳性、间接血凝试验阳性(1/6 400)可确诊。脑CT可检出结节影、囊腔强化影,囊内液皮内试验常阳性。

(4) 脑包虫病  包虫病最易发生肝包虫病,偶有脑包虫病,因而出现颅内高压和局部定位征。脑CT可证实图形囊状影。

(5) 脑型疟疾(malaria)  疟疾发作时,可出现脑症状,或主要表现为全脑症状,如高热、头痛、惊厥、昏迷,并常有瘫痪,脑膜刺激征。脑脊液中自细胞、蛋白质轻度增多。有6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷的红细胞罕有感染恶性疟疾。

(6) 钩端螺旋体脑膜炎(leptospiral M) 在钩端螺旋体病的极期(5 d~7 d)可并发脑膜炎,一般表现为无菌性脑膜炎,脑脊液中白细胞增多(小于500×106/L),单核为主,蛋白质0.5~1.5 g/L。少数有脑炎、脊髓炎改变。特异性免疫学检验,如补体结合试验,血>1:20,脑脊液>1:4,或血凝集溶菌试验>1:100或后期增长4倍以上,或碳凝试验>1:4,均有诊断意义。钩端螺旋体病的急性期和恢复期可出现脑动脉炎。病理上为脑底多发性全动脉炎。主要表现有左右偏瘫交替,甚至神经系统表现为钩端螺旋体病的唯一的临床表现。脑血管造影常显示一侧或双侧大脑中动脉有节段性不同程度的狭窄或闭塞。有时病后几个月,发生变态反应性脑底动脉闭塞和侧枝循环,形成烟雾病。

(二)中枢神经系统免疫性疾病

1. 急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis, ADEM)  是以中枢神经系统急性炎症脱髓鞘为特征,细胞免疫介导的自身免疫性疾病。本病通常发生于急性感染后,故又称为感染后脑脊髓炎。

本病可发生于任何年龄,在病毒感染或疫苗接种后,一般有10d-14d潜伏期,急性起病,经过数天后出现神经系统症状。症状和体征可相继在2周内完全出现。临床表现多样,以脑症状为主,常有头痛、头晕、呕吐、惊厥、意识障碍、精神症状及脑膜刺激征等;可有颅神经受累和小脑受损;脊髓受累部位不同,可有截瘫或四肢瘫、感觉障碍及尿潴留。根据临床特征可分为三型,脑脊髓型即脑和脊髓均受累;脑型即脑症状突出;脊髓型即脊髓受累突出。

脑脊液(CSF)检查:半数以上患儿急性期脑脊液可有异常,淋巴细胞轻至中度增高,蛋白含量正常或轻度增高,糖和氯化物含量均正常。部分患儿脑脊液IgG指数升高,寡克隆抗体阳性。脑电图:多有弥漫性慢波活动变化。脑CT检查多显示正常。脑MRI显示脑白质多发性散在非对称性长T2信号,可侵犯基底节、丘脑、小脑、脑干和脊髓。


2.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎( anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis ,Anti-NMDAR encephalitis,抗NMDAR脑炎): 多见于年轻女性患者30%伴卵巢畸胎瘤, 临床上以发热、精神异常、癫癎、肌张力障碍与自主神经功能障碍表现突出,并有头颅MRI与脑电图异常。儿童或青年男性患者,可伴或不伴肿瘤。患者血清或脑脊液中可检测出N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor, NMDAR)的特异性抗体。


3.复发性无菌性脑膜炎  又称Mollaret脑膜炎(Mollaret meningitis),病因可能与病毒-自身免疫机制有关,临床表现以良性复发性无菌性脑膜炎为特征。其主要表现是反复中度发热、头颈痛、肌肉疼痛及脑膜刺激征。脑脊液表现与病毒性脑膜炎相似,可见到体积较大的内皮样细胞(Mollaret细胞)及碎片。急性期持续1周~2周,然后恢复,数周至数月后可再发,反复发作可达1年。预后大多良好,可无后遗症。


4.边缘性脑炎(limbic encephalitis,LE) 为一种少见的神经系统自身免疫性疾病,是以行为改变以及记忆缺损为主要临床特征,通常有多种基础病因:① 病毒(单纯疱疹)感染;② 代谢性疾患,如尿毒症及肝功能衰竭;③ 药物不良反应;④ 毒物(包括酒精);⑤ 营养缺乏包括Wernicke—korsakof综合征;⑥炎症性疾患包括急性感染后脑脊髓炎;⑦ 原发性或继发性中枢神经系统恶性病变与肿瘤;⑧ 神经变性疾患包括皮质纹状体脊髓变性病等。临床上分为副肿瘤性边缘性脑炎(PLE)和非副肿瘤性边缘性脑炎(non-paraneoplastic limbic encephalitis, NPLE)。PLE指可累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等边缘结构。由于肿瘤抗原与神经系统细胞表达的抗原有相似性,故中枢神经系统炎性反应可能是攻击肿瘤抗原的抗体与神经系统表达的抗原相互作用的结果,细胞和体液免疫可能共同参与致病过程。其临床主要表现为进行性的短时记忆缺失甚至发展为痴呆,伴有癫癎发作,并且有不同程度的小脑、脑干等边缘系统外组织受累;脑电图表现为单侧或双侧颞叶的癎性活动病灶,或者出现局灶性或广泛性的慢波;磁共振成像(MRI)T2或FLAIR像显示在单侧或双侧颞叶内侧面有高信号异常病灶,强化少见,多数患者可发展为颞叶萎缩,部分患者可发现脑干、丘脑等边缘系统外病灶;脑脊液检查呈炎性改变,淋巴细胞轻到中度增高,蛋白含量升高,葡萄糖含量正常,常有IgG指数的升高,GABAB-受体,Anti-Glutamic acid decarboxylase antibody ( Anti-GAD antibody)  + 及寡克隆区带的出现。PLE患者体内存在特异性神经元抗核抗体-Hu抗体,从而为PLE的早期诊断提供了新的检测手段。治疗主要包括原发肿瘤的治疗,免疫调节或免疫抑制治疗(IVIG,泼尼松龙, 利妥昔单抗(rituximab,美罗华;375mg/m2,iv,每周1次,共4剂)及对症治疗。

(三)其它中枢神经系统非感染性疾病 

1.中枢神经系统白血病(CNS leukemia)  大多数化学药物却几乎不能通过血脑屏障、中枢神经系统迟早都易受到白血病的浸润,这也是白血病难于根治和易于复发的原因。临床常表现为颅内高压,脑膜刺激征,脑病征象(如迷昏、偏瘫、皮质盲、智力障碍),脑神经麻痹(如失明、耳聋、眼球活动障碍、面瘫)以及脊髓损害等。下丘脑受损可出现尿崩症。有时合并颅内出血,易短期内惊厥、昏迷致死。眼底常有视乳,头水肿,脉络膜渗出,浸润、出血,间或有中心出血性Roth斑点。脑脊液压力增高,外观清亮或微浊,红、白细胞增多,有白血病细胞出现,蛋白增高,糖消耗性减少或正常,氯化物正常。有时脑脊液异常是白血病发病和复发的首发表现。某些神经表现与治疗措施有关,如脑脊髓放疗和氨甲蝶蛉鞘内注射,可致弥漫性坏死性白质脑病;长春新碱可致周围神经病和惊厥;鞘内多次注药可致截瘫。

2. 外伤后头痛(head trauma) 头伤后有意识障碍者,多为脑震荡,可发生外伤后头痛,有时甚至持续数日或数年。部分病人伴有神经质。焦虑、不安,失眠及某些情感反应,有人称之为外伤后综合征。需注意排除慢性硬膜下血肿。

3. 偏头痛(migraine) 是一种临床常见的慢性神经血管性疾患,偏头痛可发生于任何年龄,首次发病多于青春期。青春期前的儿童患病率约为4%,男女相差不大。青春期后,女性患病率增高远较男性为著,约40岁前后达到高峰。

典型先兆偏头痛(typical aura with migraine headache)诊断标准  

A.至少有2次发作符合B~D标准

B.先兆需至少包括下列一项,但无运动无力 

1.完全可逆性视觉症状,包括阳性表现 (如闪烁的亮光、点或线)和/或阴性表现 (即视力丧失)

2.完全可逆性感觉症状,包括阳性表现 (即针刺感)和/或阴性表现 (即麻木感)

3.完全可逆性语言困难性(dysphasic)言语紊乱

C.至少符合下列2项

1.同相偏侧视觉症状和/或单侧感觉症状 

2.至少一种先兆症状在≥5 分钟内逐渐发展,和/或不同的先兆症状在≥5 分钟内相继发生

3.每种症状持续≥5 及≤60 分钟

D.头痛符合1.1无先兆偏头痛的B~D的标准,但头痛是发生在先兆同时或先兆后60分钟之内

E.不是因其它疾病造成的继发性头痛。


五、治疗


头痛的原因十分复杂,分器质性和功能性,或两者重迭,因此必须查明原因,再进行病因和对症治疗。

(一)病因治疗(etiologic treatment)  感染发热所致头痛,必须首先控制感染。颅内占位病变所致者,应查明病变性质,然后给予相应的病因治疗。五官疾病所致者,须治疗原发疾病。

(二)对症治疗(symptomatic treatment)  热性头痛可用解热镇静剂布洛芬和罗通定(颅痛定,rotundin,30mg)一类止痛剂。功能性血管性头痛可用山莨菪碱(anisodamine,5mg),地巴唑(dibazole,5mg/次)口服。中枢性高热可用溴隐停(bromocriptine,2.5mg/次)。

(三)细菌性脑膜炎的治疗

1. 细菌性脑膜炎的病因治疗

 对各种细菌性脑膜炎原则上应首选强有力杀菌抗生素,并且自始至终大剂量静注、足疗程,直至脑脊液完全正常。优先采用脑脊液中浓度较高者如头孢曲松,头孢唑肟或氯霉素(均0.1g/ (kg.d)等,少用或不用脑脊液中浓度较低者如大环内酯类、氨基糖苷类及喹诺酮类抗生药物。近年来由于耐药菌株的增多,可加用β-内酰胺酶抑制剂以增强疗效。

(1)流脑 青霉素G 为治疗流脑首选抗菌药物,宜大剂量使用,以使脑脊液含量达到有效浓度。儿童:20万U~40万U/(kg/d),分3次~4次静脉滴注;疗程5d~7d。头孢菌素  抗菌活性强,疗效类似于青霉素,宜用于不能应用青霉素的重症病人。首选头孢曲松钠(0.1 g/(kg.d),3d~5d,分1次~2次静脉滴注。        

(2)肺炎链球菌性脑膜炎  青霉素40万~60万U/(kg.d),<2 000万U /d,3周~4周。由于耐药菌珠的日渐增加,宜选用头孢曲松,美国儿科感染协会建议用万古霉素联合头孢曲松或头孢噻肟治疗。 

(3)流感杆菌性脑膜炎  首选氨苄西林,0.2~0.3g/(kg.d),静注,2周~3周。对氨苄西林已耐药者可改用头孢类。

(4)金黄色葡萄球菌性脑膜炎  首选耐酶半合成新型青霉素,如氯唑西林,0.2 g/(kg.d),或苯唑西林(50%已耐药),静注,疗程8周以上。过敏者改用头孢唑肟,或杆菌肽(bacitracin)肌注1 500 U(/kg.d)加鞘内注射(1 000~l 500U/次),重者大剂量万古霉素,去甲基万古霉素40mg/(kg.d)静滴。

(5)大肠杆菌性脑膜炎  首选氨苄西林(50%已耐药)加头孢曲松,疗程4周以上。耐药者可改用哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、头孢呋辛、头孢哌酮钠(0.1g/(kg.d)静滴。

(6)溶血性链球菌性脑膜炎  首选青霉素,2周~3周。

(7) 铜绿假单胞菌性脑膜炎  首选羧苄西林或美洛西林(0.2~0.3 g/(kg.d)。耐药者可改用磺苄青霉素或妥布霉素,以及第三代头孢菌素_头孢曲松、头孢哌酮钠、头孢他啶、头孢泊肟,静滴3周以上。

严重CNS感染病例和医院感染常将青霉素类加头孢菌素类联合应用,既可增加抗菌谱,又能增强抗菌协同作用。甚至还用加有β-内酰胺酶抑制剂(β-lactamase inhibitors)的混合制剂。以上治疗均无效, 还可用碳青霉烯类如美罗培南(meropenum),50~100mg/(kg.d),静滴。这类药与万古霉素、氨曲南一样,都应保留用于极重而又耐药革兰阳性菌、阴性菌感染。有脑室炎者,可加用侧脑室内注射。对重症晚期病例,可加用鞘内注射。脑室内、鞘内注射抗生素的剂量和浓度,均应严格要求,不容忽视,否则副作用强烈。

2.糖皮质激素使用适应证:为毒血症症状明显的病人,有利于纠正感染中毒性休克。激素具有非特异性抗炎、抗毒、抗过敏以及退热作用,在辅助抗生素治疗化脑时有一定临床疗效。但也有抑制免疫,使感染恶化的不良副作用,因此不宜常规使用。早期使用地塞米松0.5 mg/(kg.d),静滴3 d~5 d,有利减少听神经病损。

(四)病毒性脑膜脑炎的治疗

1.抗病毒治疗(anti-viral therapy)  CNS病毒感染治疗以对症处理为主,近年来有一些抗病毒类药可供选择,诸如更昔洛韦(5~10mg/kg.d, IV,10~14d),阿昔洛韦(20mg/kg.d,IV,10~14d),利巴韦林,金刚烷胺或金刚乙胺,泛昔洛韦,万拉洛韦,膦甲酸钠,拉米夫定,抗逆转录病毒药物等。

2.免疫治疗  

(1) 干扰素  作用于病毒复制的初期阶段,抑制RNA的翻译,干扰核酸的合成,使宿主细胞对病毒感染具有抵抗力,因而具有广谱非特异性抗病毒作用。100~300万 U/次,肌注,5 d~7 d。

(2) 转移因子  能使正常T淋巴细胞转化为致敏淋巴细胞,提高机体细胞免疫功能。常用1 ml~2 ml,三角肌内侧皮下注射,5 d一疗程,以后每周1次~2次。

(3) 免疫球蛋白(IVIG)  能增强体液免疫,2.5 g/次,静滴3d~5d。

(4) 胸腺素(thymosin) 1 mg/(kg/d),肌注或胸腺肽10mg/次,肌注。

3.对症治疗:对症处理的重点是把好高热、惊厥、呼吸衰竭三关,用20%甘露醇防治脑水肿、颅内高压。

4.改善脑功能:输能量合剂(细胞色素15 mg、辅酶A50 U及ATP20 mg/次),脑活素(Cerebrolysin, 5~10 ml/d),胞二磷胆碱(citicolin,0.25 g/次)或1.6二磷酸果糖(FDP 50 ml/次) 静滴等。吗啡受体拮抗剂纳洛酮(naloxone, 0.2~0.4 mg/次)静注有醒脑作用。神经生长因子(NGF),2 000 U/4μg/d。或4 500 U/ 20μg,/d,肌注,亦可应用。

5.恢复期康复治疗:包括各种维生素(vitamines),微量元素(trace elements),谷氨酸(glutamatic acid,3 g/d),赖氨酸(lycine,1 g/d),牛磺酸(taurine, 0.4 g/d),多不饱和脂肪酸(PUFA)十二碳六烯酸(DHA,120 mg/d)、二十碳五烯酸(EPA,180mg/d),吡拉西坦(piracetam,0.4g/dose)、阿尼西坦(aniracetam, 0.1g/dose) 、奥拉西坦(oxiracetam, 1g/5ml,2~4g/100ml,IV)等。还可作高压氧舱,功能训练等。

(五)结核性脑膜炎的治疗 

    开始的强化治疗阶段可用异烟胼(INH),20mg/(kg.d),利福平(RFP),15mg/(kg.d)或利福定(RFD),4mg/(kg.d)及链霉素(SM),20mg/(kg.d),为期3个月。也可选用INH,RFP及乙胺丁醇(EMB),25mg/(kg.d),3月~6月。同时用泼尼松1~2mg/(kg.d),2月~3月。或地塞米松5~10mg/d静滴2周。巩固治疗用INH(15mg/(kg.d),18个月~24个月,并加RFP或EBM。

(六)新型隐球菌性脑膜炎治疗: 1956年以后开始采用两性霉素B(AmpB)治疗本病以来,病死率已下降到25%,治愈率已达70%以上,复发率约20%。

1. 两性霉素B (amphotericin B) : 在治疗剂量下,血中药物浓度可达0.5~2 mg/L,但90%血浆蛋白结合,不易通过血脑屏障,故CSF(或痰中)浓度低,严重病例需加用鞘内注射,开始每次0.025~0.1 mg,逐渐递增至每次0.5~1 mg(同时加地塞米松每次2 mg),浓度为0.2~0.3 mg/ml,并来回用CSF稀释后缓慢注入,每2~5d1次,直至CSF完全正常,约2~3周。两性霉素B脂质体(LAmB)是两性霉素B和脂质体组成的复合体。AmB通过与脂质体结合,增加对真菌细胞膜麦角固醇的亲和力,降低对宿主细胞膜胆固醇的亲和力,从面提高抗菌活性,减少对人体器官的损害。

2. 5-氟孢嘧啶(5-flucytosine,5-FC):  口服后90%吸收在体内分布广泛,CSF中的浓度为血浓度的65%~80%,97%由肾排出。每日剂量为0.1~0.2 g/kg, 疗程8~12周。毒副作用有胃肠反应、皮疹、骨髓抑制、肝肾损害等。为减少毒性作用,应控制血药浓度在100 mg/L以下,有肾功不全时,更宜监测药物血浓度。

3. 咪唑类(inidazoles)抗真菌药:  目前已上升为首选药。氟康唑(fluconazole)具细胞毒作用,能抑制多种真菌(包括新隐球菌,且渗入CSF浓度高60%~80%)。半衰期可长达30h,剂量:每日3~6 mg/kg,静滴,1周;或口服8周~12周。副作用有恶心、腹痛、头痛及一过性转氨酶升高等。同类药尚有伊曲康唑(itraconazole,0.1g/d)、益康唑(eonazole,0.1~0.2 g/d)、伏立康唑(voriconazol, 10 mg/(kg.d))等,必要时才换用。中枢神经系统曲霉病用伏立康唑疗效确凿。

(七)其他病原感染治疗    

    1. 钩端螺旋体脑膜炎的治疗  青霉素80万U,日两次,肌注,总剂量为1 200万~600万U。可辅以皮质激素和扩张血管剂(如5%碳酸氢钠、右旋糖酐、烟酸、樟柳碱等),以防治闭塞性脑动脉炎。

    2. 脑血吸虫病的治疗  吡喹酮(praziquantel)能抑制虫体对葡萄糖的利用,使之活动消失,虫体萎缩,排卵停止。具有谱广、高效、低毒,口服方便,疗程短的特点。总剂量60mg/kg,分两天服完。必要时疗程增至6天,疗效优于呋喃丙胺和锑剂。

    3. 脑肺吸虫病的治疗  吡喹酮或硫双二氯酚(bithionol, 50mg/(kg.d),20天~30天一疗程)。

    4. 脑囊虫病的治疗  吡喹酮或阿苯达唑(albendazole),20mg/(kg.d),10天疗程。必要时手术切除脑囊肿。

    5. 脑包虫病的治疗  吡喹酮或甲苯咪唑(mebendazole),10mg/(kg.d),连服3天。

    6. 脑型疟疾的治疗  氯喹(chloroquine),5mg/(kg.d)(基质),静注或肌注,日3次。次日,第3日减半量。清醒后进行根治性服药,如使用伯氨喹啉0.5mg/(kg.d),7天疗程。

(八)急性播散性脑脊髓炎治疗 

1. 甲基强的松龙冲击治疗:20mg/kg•d,持续3天,改为口服泼尼松治疗。口服泼尼松1.5-2mg/kg•d,持续15天后递减为1 mg/kg•d,持续4-6周后渐减剂量至0.5mg/kg•d;泼尼松总疗程3-6个月。

2. 静脉丙种球蛋白(IVIG):400mg/kg•d,持续5天,改为口服泼尼松治疗(用法同上)。

(九)偏头痛的治疗

    (1) 麦角胺咖啡因  每片含麦角胺1mg、咖啡因0.1g,每次1/3片~1/2片,以扩张颅外动脉而止痛。

    (2) 阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛(indomethacin,25 mg/次)抑制前列腺素合成酶,非类固醇抗类药(NSAIDS)。

    (3) 赛庚啶(cyproheptadine)1mg/次~2mg/次,5–羟色胺拮抗剂与抗组胺剂。

    (4) 苯噻啶(pizotifen) 0.5mg, 5–羟色胺拮抗剂。

    (5) 苯乙肼(phenelzine) 5~7.5mg/次,单胺氧化酶抑制剂。

    (6) 普萘洛尔(propranolol,心得安)10mg/次。

    (7) 氟桂利嗪(flunarizine) 5mg/次,钙通道阻滞剂扩脑血管。


儿科著作 | 03-11 | 1087
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