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儿童用药特点

总论

0~18岁属儿童时期,儿童时期患病率高、感染性疾病多、病死率也较高。大多数儿童疾病只要早期发现、早期诊断及早期正确治疗,大部分预后还是好的。病儿年龄不同,同样疾病可表现不同,轻重各异,可表现不典型。临床医学目前已从经验医学向循证医学及健康技术评估(HTA)过渡,要争取认真、明确及合理应用目前最好的证据来诊断、治疗具体病人。还可利用因特网(Internet)进行网上查询及远程医疗会诊。

临床医生有两大任务——诊断与治疗。正确的治疗来源于正确的诊断,没有正确的诊断就没有正确的治疗;相反,错误的诊断必然带来错误的治疗。儿科治疗的原则和特点是:

1.早期治疗、彻底治疗:早期发现病况,早期诊断,做到彻底根治,防止再发、复发及恶化。

2.调动病儿特别是年长儿战胜疾病的信心:治疗疾病不忘心理支持,情感关怀。

3.重视人的整体观念:药物治疗是重要的,但不能唯药物论。还要注意增加营养,扶植免疫能力,增进机体机能状态,以促进痊愈。

4.治疗必求其本:争取作到病因治疗,同时不忽略必要的对症治疗,减少病儿痛苦。治疗以原则性与灵活性相结合。

5.根据病情的轻重缓急,安排适时治疗:急者治标、缓者治本、标本兼治。有时还可同病异治,异症同治,正治或反治,扶正祛邪。

6.综合治疗与中西医结合治疗:当有两种疾病可能性时,可先治有特效治疗的,或先治主症,后治兼症。要注意综合治疗,而又要尽量减少不必要的大包围。

7.握好保守疗法与创新疗法:不断学习新知识、新进展,实施新技术、新疗法,或者独创新疗法。

8.搞好儿内科、儿外科协作:儿外科往往是儿内科的后盾,对急腹症的诊治儿外科有更大优势。脓肿形成需及时引流,此时抗生素不能代替手术。

9.进行必要的综合性康复治疗:例如各种理疗、训练、针灸、按摩等。

10.重视儿科护理工作:根据整体医学模式的要求,医疗与护理密不可分,儿科护理尤其重要。对每个病儿应制定护理程序,包括护理评估、护理诊断,护理计划,护理实施以及总的评价。 


儿童用药特点

   儿童特别是婴幼儿一直处于不断生长(指机体和器官的增大)和发育(指功能的完善)过程中。婴幼儿尤其是新生儿、未成熟儿在解剖、生理、生化、病理、病生、免疫等诸方面,有着许多与成人明显不同的特点,而且年龄愈小药物在体内的代谢过程(即药代动力学)更有差异,这也就构成了儿童用药的特点。尽管儿童治疗手段在不断变化,然而药物治疗仍是最常采用的治疗方法。

   婴幼儿药代动力学总的特点是:对药物消除起主要作用的肝脏解毒功能和肾脏排泄功能的发育尚不健全,药物代谢率低,耐受性差,个体差异性大。因此,对药物的选择及其剂量的掌握上要求甚为严格,特别强调合理用药的重要性。药物可以治病,但也可致病。因而在用药过程中,既要观察疗效,力争达到最佳效果,治愈疾病,又要注意儿童对药物的特殊反应性,尽量避免毒副作用。

孕妇用药可通过胎盘影响胚胎和胎儿,如孕早期服用抗癫痫药、抗癌药、利巴韦林等可致畸,而叶酸可减少胎儿发生神经管畸形。产妇用药可通过乳汁作用于新生儿,这也是需要注意的用药特点。

   儿童生长发育特点见于各系统、各器官,其中用药和药物在体内处置过程密切相关的是胃肠吸收功能,肝脏代谢、肾脏排泄功能以及血脑屏障特点等。


(一) 婴幼儿胃肠功能特点与用药

    小儿口腔粘膜娇嫩,血管丰富,有利于舌下含化药物吸收,但小儿不合作少用。 婴儿胃呈横位,贲门括约肌相对松弛,而幽门括约肌收缩较强,因而易因口服药物而诱发胃食道返流和呕吐。胃粘膜娇嫩,剌激性药物易引起恶心、呕吐。婴幼儿吃奶者,乳汁可保护胃肠粘膜,减少药物胃肠反应,但有时会妨碍药物吸收。一般以两次喂奶之间服药为宜。婴幼儿肠道粘膜薄,粘膜下血循环丰富,有利药物吸收,小儿直肠粘膜血循环亦丰富,药物灌肠或肛门栓药后,药物可由直肠下静脉吸收,直接进入下腔静脉而不经过肝脏对药物的有关代谢,有利迅速达到有效血浓度及发挥药效。胃肠刺激反应大的药物,可改用直肠给药。常用的有小儿退热栓(含对乙酰氨基酚0.15克/个),阿司匹林栓等。


(二) 婴幼儿肝脏代谢特点与用药

   婴幼儿肝脏血液循环丰富,药物代谢快。但肝功能发育不够完善,药物与白蛋白、脂蛋白结合能力低,致游离型药物浓度相对较高有利于发挥药物作用,但当药物剂量过大时,则易发生毒副作用。肝细胞胞浆内的超微结构如线粒体、内质网、微粒体等数量少,致药物氧化、还原分解及水解结合等代谢受阻,药物半衰期延长。由于微粒体内大量专一和非专一结合酶(药酶)活性低,致影响药物代谢。如尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶(UDP -GT)缺乏,可致许多药物(如磺胺类、呋喃类、水杨酸类,新生霉素、红霉素、氯霉素等)结合转化能力低下,并与白蛋白竞争结合胆红素,致血中间接胆红素水平增高,当超过一定阈值时,可发生高胆红素血症,重者引起胆红素脑病或核黄疸,甚至发生脑性瘫痪后遗症。肝细胞微粒体内细胞色素P450及其亚型与药物遗传学有关。L-肉(毒)碱缺陷与丙戊酸钠严重肝损有关。

   婴幼儿毛细胆管相对较小,胆汁易浓缩、郁积,不利药物胆汁排泄,促发药物性黄疸。有的药物如利福平存在肠肝循环,有利保持有效血浓度,增强疗效,但也可发生蓄积作用。 婴幼儿肝脏合成脂肪能力低,致脂溶性药物游离浓度高。同时,肝脏氧化脂肪能力低,生酮酶活性高,酮体产生较多。因此小儿发热特别是水痘、副流感发热时,不宜用阿司匹林。因它可诱发脑病合并内脏脂肪变性综合征(Reye综合征),口服对乙酰氨基酚则无此危险。婴幼儿全身性重病时常易并发肝功能损害,用药过多、过量能加重药物性肝损,甚至发生肝功能衰竭,形成药源性疾病。此时宜多选由肾脏排泄的药物以减少肝损。有些药物(如头孢哌酮钠)当有肝损时可改由肾脏排泄,而当有肾损时又可改由肝脏解毒,这类药物特别适合小儿。当肝功不全时慎用或不用异烟肼、利福平、克林霉素、红霉素、氯霉素、两性霉素B等;可用青霉素、头孢菌素及氨基糖苷类抗生素。

   多种药物合用时,有些药物可诱导肝微粒体酶的活性(酶促作用),使其他药物代谢加速,缩短药物作用时间;另有一些药物则可延缓其他药物的代谢(酶抑作用),因此须注意它们之间的配伍及其影响。少数药物同时具酶促、酶抑双重作用,视不同配伍而异。


(三) 婴幼儿肾脏代谢特点与用药

    婴幼儿细胞外液相对较多,药物经肝脏代谢解毒后,大部分经肾小球滤过和肾小管排泄于体外,仅少部分以药物原型或活性、非活性代谢产物从尿中排出。婴幼儿肾小球滤过率和肾小管主动或被动分泌率低,肾小管再吸收功能不规律,致许多药物(如氨基糖苷类药物、地高辛等)排泄较慢。肾功能不全时肾血流下降,肾脏排酸保碱、保钠排钾功能失调,加之肾间质水肿,更加剧影响药物排泄。肾功能衰竭时由于少尿、无尿、全身水肿,药物按每公斤体重计算,往往比实际需要量偏大,能加重药物畜积作用,因此肾功衰时剂量宜偏小些。

   许多药物有肾毒,抗生素中主要是氨基糖苷类和头孢菌素类。第一代头孢菌素有肾毒,第二、三、四代头孢菌素的肾毒性依次减弱,肾功能衰时可反过来选用。肾功衰时不用或慎用氨基糖苷类抗生素,第一代头孢菌素,万古霉素、杆菌肽、磺胺类及萘啶酸等。可选用青霉素类、红霉素、氯霉素、克林霉素、利福平、甲硝唑及克霉唑等。肾功衰时依他尼酸、呋塞米剂量也不宜过大,否则有致聋毒性。


(四) 婴幼儿血脑屏障特点与用药

    药物经不同途径吸收入血后,在全身各器官、组织及体液中,均有不同程度分布,但分布不均匀,血脑之间有一定屏障,影响药物对脑细胞发挥作用。一般与蛋白质结合的药物、水溶性药物不易通过血脑屏障(BBB),脂溶性药物可通过BBB。例如氨基丁酸(GABA)由于不能通过BBB,故口服、静脉滴注-氨酪酸后,并不能起中枢性抑制性神经递质的抗惊厥作用,而只能起降低血氨的作用。维生素B6能通过BBB,它作为多巴胺脱羧酶的辅酶,也有辅助作用。

   婴幼儿血-脑、血-脑脊液屏障功能不佳,致败血症或菌血症时易并发化脓性脑膜炎。脑膜炎时全身大剂量抗生素应用后,脑脊液中抗生素浓度能较正常时为高,有利消灭脑膜.CSF内的病原菌,因此一般不需另加鞘内注射抗生素。唯有晚期重症脑膜炎才需加作鞘内或脑室内注射,但所用抗生素种类、剂量及每毫升浓度,必须严格掌握,不可任意加大剂量,否则将带来不良后果。


(五) 婴幼儿皮肤粘膜特点与用药

   婴幼儿皮肤体表面积相对较大,皮肤娇嫩,皮下组织血液丰富,因此皮肤外敷药物能部分吸收,于是有某经皮给药制剂,如皮肤贴剂,透皮控释剂等。但皮肤给药吸收效果仍不如胃肠道给药,仅偶尔用之。


儿科著作 | 03-11 | 446
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