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儿童用药注意事项

(一)明确诊断,全面治疗,对症下药

   首先尽可能明确诊断,其次根据疾病性质确立治疗方案,辨证施治或辨病论治。对感染性疾病应尽量作出病原学诊断对因治疗,这才有利抗生素治疗。治疗应全面,应根据疾病性质,发生的轻重缓急,掌握好用药指征,对症下药。应针对疾病的主要方面,特别是危及生命和重要脏器方面,加以重点治疗,中医的君臣佐使处方原则同样适合于现代治疗学。


(二)合理选药、用药

   任何一种疾病特别是复杂危重疾病,目前可供选择的治疗方法和药物愈来愈多,大量新药、特药、新剂型在飞跃开发,不断供应临床。医生应在医学、药学理论指引下,根据病人具体病情,从社会效益和病人利益出发,选择最适合该病人病情的治疗方案和治疗药物。要在合理用药上下功夫。多采用国内、外学术会议制定的治疗方案,优先选用优质、高效、安全、可靠、使用方便,国内市场能保障供应,价格合理,病家能负担以及儿童乐意接受的药物,尤其是国家基本药物。要正确看待药物广告,注意效价比,老药不等于无效,新药不等于特效,贵药不等于好药。


(三)合理联合用药

   联合用药要注意两药间的相互作用和两药间的性质是否相同、有无拮抗。 两药或多药联用大多数能增强疗效。要多选择不同药物作用机理的两药或多药并用。


(四)合理应用或联用抗生素,防止滥用抗生素、糖皮质激素、生物制剂、血液制品。

   抗生素是儿科的重点用药,合理应用或联用抗生素是至关重要的。但儿科滥用抗生素的情况相当普遍,不能不引起注意。抗生素的确可防治感染,但仅限于细菌感染,实际上抗生素对病毒性感染不起作用,这是因为病毒只能在活体细胞内繁殖,而抗生素难于进入细胞内起抗病毒作用。对病毒性感染使用抗生素并不能缩短病程,减轻症状,也不能确保能预防细菌性继发感染。抗生素往往只能预防一般敏感菌株感染,而不能预防许多毒力大的的细菌感染。滥用抗生素必然会遭致耐药菌株的增多,因此可给治疗带来困难。广谱抗生素(特别是抑菌制)与皮质激素联用,由于后者致免疫功能低下,更易继发霉菌感染,其中常见的是白色念珠菌感染(鹅口疮、胃肠炎、外阴炎、肺炎等),严重的尚有曲菌、毛霉菌感染。

   近年来各种生物制剂如丙种球蛋白、干扰素等大量应用,的确为临床提供了有力武器,但生物制剂的生产技术上要求高,因此选用时不可不慎。同样,全血、血浆、血液成份制品如Ⅷ因子(AHG)等,易受血清型肝炎(B、C、D、型肝炎)和艾滋病病毒(HIV)污染,也不要滥用。总之要严格控制用药指征,能不用的最好不用。

   如何合理应用或联用抗生素一直是儿科医生关注的问题。抗生素应用的最好适应证是细菌性感染。许多传染病有相对固定的病原菌,可根据病原菌的种类,革兰染色属阳性或阴性,以及该菌抗生素敏感度流行病学调查结果,选用敏感抗生素治疗。当有严重感染(如败血症、化脓性脑膜炎等)或混合感染时,则应选择2~3种抗生素联用;而且以杀菌类加杀菌类抗生素联用为优,因它们联用有协同作用而不会发生拮抗作用。抑菌类加抑菌类抗生素例如常用的红霉素加氯霉素交替静滴(不要同时加入容量中静滴以免降低效价),能起相加作用,而不能起协同作用。至于杀菌剂加抑菌剂,则取决于病原菌对杀菌剂的敏感度,有时抑菌剂使病原菌长期受抑制,不利杀菌剂起杀菌作用。有报导青霉素加氯霉素治疗肺炎链球菌脑膜炎的疗效,反而不及单用青霉素。

   青霉素类加头孢菌素类,青霉素类或头孢菌素类加氨基糖苷类抗生素联用,是疗效肯定的治疗方案。大环内酯类抑菌类疗效不及杀菌类抗生素,但对没有细胞壁的微生物如支原体、衣原体,仍有效;而杀菌剂则无效。其他抑菌剂如磺胺类,儿科只保留复方新诺明和磺胺嘧啶(SD),用于流行性脑脊髓膜炎。呋喃类已淘汰。喹诺酮类由于对动物生长软骨有损害,因此部分地限制了在儿科的应用,一般常用于6岁以上儿童,疗程不超过10天。要限制常规预防性使用抗生素,坚持合理应用。


(五)选择好药物剂型和用药途径

   药物剂型和用药途径关系到药物生物利用度和药代动力学,明显影响疗效,须仔细考虑和决断。药物治疗大多以口服为主,对小儿来说,溶液和分散片、泡滕片优于片剂、粉剂,果味溶液小儿乐意口服。控释片、缓释片可减少服药次数。小儿肌肉多血有利肌注药物吸收,但由于引起疼痛和硬结形成。静脉注射是药物发挥作用最快的给药方法,重危病人最常采用。可按病情需要先后静脉推注药物,随后静脉滴注。多种药物静脉混合滴注以前,必须先查看有关配伍表格,立即发生混浊的药物不能静滴;外观虽然清亮但发生相互起化学作用的药物或影响效价的药物,同样也不能应用。静脉药物制剂要求质量纯正、安全可靠,肌肉注射的药物不一定能静脉注射。过去给青霉素多常规肌肉注射,近年来有改用静滴的趋势,但青霉素滴注后,排泄快,半衰期仅30~45分钟,不利较长时间维持有效血浓度。

   总之,药物剂型和用药途径的选择,需根据病情轻重缓急来决定。急重期先静注、静滴,病情稳定后可改为肌注,恢复期可口服治疗。由于静滴的广泛应用并坚持2~3周以上,使败血症、细菌性脑膜炎,心内膜炎等重症的治愈率大大提高。门诊病人和轻症者大多采用口服为主,应减少不必要的静脉滴注。


(六)计算好儿童用药剂量

   为保证药物疗效最佳而又毒副作用最小,必须精确计算好儿童用药剂量。要注意剂量-效应关系,一般药效随剂量的递增而加大,但有一定限度,要合理计算,防止随意加大剂量。

   按每日(或每次)、每千克(公斤)体重给多少量计算小儿剂量,适合于儿科医生,但需要记忆的剂量数据较多,有时可归纳记忆并按药物规格适当增减剂量。

   按小儿每平方米(m2)体表面积给多少量计算小儿剂量。

   小儿每平方米(m2)体表面积(BSA)是多少,可查找图表:先测病儿体重和身高。然后用硬尺对准所测体重和身高数据,即可从中线找出体表面积是多少。

   或者查得每m2、每天用多少剂量时,即可算出用量。

   总之按每m2、每天用多少的计算方法,最为精确,许多亚专业专科医生经常采用。

   在计算出儿童用药剂量后,还要根据病情轻重,决定用平均量、高限量或低限量。小儿药物剂量有时相差一倍,一般年龄、体重偏小,病情愈重,宜用较大量;年龄偏大,病情较轻,宜用较小剂量。对新生儿、早产儿的剂量还有特别的规定,可查阅新生儿病学附录表中药物剂量表。用药剂量还与药物剂型,用药途径有关。病重时,有时首剂剂量可加倍,或先用一个负荷量使迅速达高峰浓度,然后用维持量,如癫痫,哮喘持续状态时。当小儿每日剂量确定后,再确定合理的用药时间及间隔时间,一般口服药常规分三次服,尽可能安排在白天服,以免影响夜间睡眠。餐后服用有助于减少药物刺激反应,开胃药则餐前服。驱虫药、镇静药、抗过敏药一般睡前服,总之用药间隔视药物半衰期而定,长效、缓释剂可每日服一次。特殊药物还可参照时间药理学。


(七)注意用药的个体差异性,做好必要的治疗药物监测(TDM)

   由于药物遗传代谢方面的原因,因此存在药物种族和个体差异性,故而要特别注意个体化给药原则。同样一个药物,由于个体不同,疾病不同,病情不同,用药剂量也会有差异,而且疗效也有差异。药物的反应性、敏感性不一,与药物的分布性、亲和性以及药物受体的数量、功能等,均有密切关系。在药物治疗过程中,因个体肝肾功的不同与药代动力学的差异,为确保药物的最佳疗效,有时需定期作血液药物浓度测定,以便掌握达峰时间,高峰浓度及半衰期等,这样可指导临床用药,使之监控在最佳有效浓度范围之内,即防止剂量不足,又防止剂量过大或中毒。这对EP,治疗量与中毒量接近的药物如地高辛尤其重要。


(八)注意药物反应性,监察药物不良反应(ADR)

   给药后除了观察疗效正面作用外,还必须同时密切观察药物不良反应。有时用药早期疗效好,以后却产生耐受性(如安定类药物),则需增加剂量。有的抗生素使用初期普遍敏感,经反复应用后开始出现耐药性,有条件可测血中抗生素最低抑制浓度(MIC),指导选药。临床可见任何人对任何药物出现任何反应,包括不良副作用和过敏反应。药物过敏(或变态)反应是指对较小剂量药物也发生显著反应,其中以青霉素过敏反应最严重。青霉素过敏反应小儿显著少于成人,新生儿因IgE缺乏更少过敏。国家药物在上市和临床应用以前,均经严格的一期(健康成人服用)、二期(患者服用并与标准药对照研究)及三期(临床推广)以及四期用药后监测。随着时间的推移,用药人数的增多,常常会发现一些少见的不良副作用。因此对新药、特药宜先用于成人,观察无明显毒副作用后,再试用于儿童,最后才能用于小婴儿和新生儿。

   药物不良反应包括致死性不良反应、严重反应、中度反应及轻微反应4级。药物不良反应机制还分为四种类型,A型反应与药物剂量有关,B型反应为与药物剂量无关的特异性反应,C型反应为累计性反应,D型反应为迟发性反应。总之,存在个体差异性,一般大多数人能耐受或无副作用,仅少数人才有不良反应,但仍应进行不良反应监察,观察每一病人对每一药物有无毒副作用。多种药物合用而出现毒副作用时,应查阅有关书籍,确定究竟对何种药过敏或发生毒副作用,以后避免之,并告之家长。同时建立红、黄卡监察报告制度,建立网络。总的,大多数病人都能耐受药物,只有少数病人或个别人对某一或几种药发生不良毒副作用,一旦发生这样或那样毒副作用,应搞清由何种药物引起,多种药物联用时一旦出现不良反应,有时难以确定由何一药物引起。少数病人处于过敏状态时,会对多种类似药物发生过敏。当出现不良反应后应立即停用怀疑的药物,并作有关对症处理。理想的药物既具高效、速效,又无副作用,但这样的药物极难研制。人们普遍认为西药有副作用,中药无副作用,这是误解,笼统这样看是不科学的,事实上某些中药也有副作用,如朱砂即含汞,因此要具体药物具体分析,不能一概而论。另外在药物治疗过程中,若出现新症状,应仔细鉴别这些症状是药物引起,还是疾病本身引起,力求给以合理的解释。慢性病例长期服药时应定期检查症状、体征以及必要的实验室检查。少数药物可致畸、致癌、致基因突变,需较长时间才能确定。


(九)仔细阅读药物说明书

   在使用自己不熟悉或新药特药以前,务必先仔细阅读该药的说明书(仿单)。明辨药物有无国家正式药字批准文号,看清药名,目前常有一药多名现象。药品名包括药典法定名、通用名、结构名以及众多国内外厂家的注册商品名或专利名,以儿科最常采用的退热药对乙酰氨基酚(paracetamol)而言,它是药典名,通用名或结构名为醋氨酚(acetaminophen),国内商品名有扑热息痛等,国外商品名有泰诺林(Tylonol)、,Tempra,小儿退热栓也是它。许多感冒退热复合剂中都含有它。对国外药名的翻译有的采用意译,有的采用音译或音意结合通俗名,目前有采用归类音译的倾向。另外同一药物国内外各厂家之间,还有不同质量,不同价格的问题。

   正规药物说明书应包括通用药名,商品名,药物成份,药物作用机理,适应证与相对禁忌证、药代动力学、剂量(包括成人与小儿)、用药途径,用法,毒副作用及其防治方法,注意事项(如注射时用注射用水、生理盐水或葡萄糖水稀释),规格,包装,储藏(如室温或冰箱中能保存多久)以及有效期等。但有时一药可多用,老药可新用,这些在说明书中就不一定能列出了,需医生钻研。注射剂开瓶后最好一次用完,以免污染。


(十)开好正规处方

   药物分两大类管理,一类是非处方药(国外称over the counter,OTC)。另一类为处方药,医生应开好正规处方。正规处方包括病人性名、年龄、性别,在PX下写药品名,制剂规格(多少量/片,支),分次总量;第二行写用法(sig.),每次剂量,(g、ml)每日用药次数。长期医嘱则只开药名、剂量、用法及每日用药次数。写错的药在前面写取消。超大剂量或疗程者医生需签名负责。 开好正规处方后,还应向病人或家长讲解清楚其内容,并督促执行医嘱。用药简明扼要,防止不依从医嘱(no compliance)。许多慢性病需坚持长期规律服药,不遵医嘱常常是治疗失败的原因。儿科病人还应将药物放在儿童拿不到的地方,以防止年幼无知的小孩误服,造成意外事故。改进药物包装如防误服保险瓶盖(即儿童安全包装child proof packaging)有利预防小儿多服。                                  


儿科著作 | 03-11 | 471
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