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儿童呼吸道疾病药物治疗

(一)儿童上呼吸道感染(URI)

   婴幼儿上呼吸道感染(上感)自然病程大约一周,1周不愈多有继发细菌感染。感冒后强调继续母乳喂养,多饮水,注意保温,一般口服治感冒中成药即可,不必肌注、静注中成药。也不必常规使用抗生素,WHO认为上感病儿使用抗生素不能减轻病情,不能缩短病程,不能防止并发病(如中耳炎、肺炎)。过多地滥用抗生素,可带来耐药菌珠增多和二重感染。凡2个月以内小婴儿上感仍需用抗生素。对病程超过5~7天的上感,症状不缓解,流脓鼻涕较多者以及白细胞数和中性增高或急性鼻窦炎患者服退热剂的同时,仍宜加用抗生药物。上呼吸道感染的处理主要是对症处理,如退热、止咳。对2个月以上婴幼儿和儿童发热38~38.5℃以上时,应及时口服对乙酰氨基酚这种首选退热剂,它疗效好且安全,剂量是10~15mg/(kg.次),首剂加倍,每4~6小时一次,直至体温降至38~38.5℃以下。体温过高可改用布洛芬(ibuprofen,剂量相同),认为退热效果好,且能维持8小时。

   止咳药常用复方甘草合剂及其同类药。干咳可用可待因、苯丙哌林(哌欣).美沙芬制剂,有痰或2岁以下婴幼儿不要滥用可待因。有痰常用L-半胱氨酸制剂。新药尚有乙酰半胱氨酸(0.1g/次,5ml/次),羧甲半胱氨酸(羧甲司坦)2.7g/次,稀化粘素120mg/次等。氨溴索(沐舒坦)可口服或静滴,15mg/次)。合并鼻窦炎用佛、可、麻,赛洛唑啉(xylometazoline),羟甲唑啉(oxymetazoline)滴鼻或喷鼻。

   小儿流感可用金刚烷胺(amantadine,A:0.2g, 每天2次),金刚乙胺(rimantadine,A: 0.1g,每天2次,CH:5mg/(kg.d),5天疗程,神经氨酸酶抑制剂奥司他韦(oseitamivir),或扎那米韦(zanamivir),50 mg/d,5天疗程。上感可用利巴韦林0.1g~0.15g/次,口服或肌注。

   细菌性上感可用青霉素VK 0.25g,每日3次口服共5天(急性化脓性扁桃体炎用10天)。或阿莫西林0.1g.kg-1.d-1口服;头孢克洛30mg/(kg.d)口服。青霉素钠盐静滴每日1~2次,因半衰期短,并不适宜。有时还可用口含片(喉片)如吉他霉素(kitasamycin,安吉含片4000u/片),含碘喉片,板蓝根含片等。或者喷咽剂。


对于复发性上感宜补充维生素A、D,锌及免疫调节剂,诸如:

(1) 左旋咪唑(levomizole):12.5~25mg/次,每日1次。

(2) 胸腺肽(素)(thymosin,thymin):10mg/次,每周肌注2次。

(3) 干扰素(interferon):α-IFN:抗病毒作用强,β-IFN:抗冠状病毒作用强,γ-IFN:免疫调节作用强。100万单位/次,肌注,每周1次,或含片。

(4) 活性初乳冲剂(含分泌型IgA):每次15mg一袋,日3次。

(5) 丙种球蛋白(IVIG):2.5g静滴,每4周一次。目前已少用丙球肌注了。

(6) 卡介菌多糖核酸(BCG polysacchar,斯奇康):0.5 mg/支,每周2~3次肌注,18次为一疗程。

(7) 泛福舒:为流感杆菌、肺炎链球菌、化脓链球菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯氏菌等8种细菌冻干溶解物,每次3.5mg/粒,每天1次共服10天,停药20天,共3个疗程。

(8) 匹多莫德(pidotimod):0.4g/7ml,每日2次,口服,共2周,以后每日1次,共2个月。

(9) 施和利通(esboritox):0.3g,每日2次。

(10) 甘露聚糖肽(多抗甲素,polyresistin)):10mg,每日2次。


(二)小儿肺炎

   小儿肺炎大多属支气管肺炎,多数为病毒性肺炎,半数继发细菌性肺炎。近年来支原体、衣原体肺炎愈来愈多。免疫缺陷病.医院内感染的肺炎尤其小婴儿肺炎病原体种类众多,而且耐药菌株多,可引起致死性肺炎。致死原因有肺炎合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、弥漫性血管内凝血(DIC)等。西韦来司钠(sodium sivelestat,50mg/d,静滴,10 d),可抑制中性粒细胞释放的弹性蛋白酶,缓解急性肺损伤/呼吸窘迫综合征(acute lung injuries/RDS/SARS)。


   关于小儿肺炎能否合并心力衰竭长期以来国内外一直存在不同意见。一派认为小儿肺炎可发生以右心衰为主的全心衰。临床在用强心、血管扩张剂(地高辛,酚妥拉明)、利尿剂(呋塞米)后以上症状体征明显好转,病死率下降:持相反意见的人认为以上“心衰”表现,并非心衰,而是肺炎呼吸衰竭的表现,而心肌炎时对洋地黄敏感,滥用洋地黄可致洋地黄中毒。


   小儿肺炎关键是及时用抗生素,即使病毒性肺炎也要用抗生素以防死亡。抗生素的选择视病人年龄、病情较重、病原微生物而定,并用至肺部罗音消失,一般10~14天疗程。新生儿和2个月内小婴儿肺炎:常选氨苄西林或美洛西林加头孢噻肟钠(各0.1g/(kg.d)静滴。沙眼衣原体肺炎可选阿奇霉素。

5岁内肺炎:常选青霉素加氨苄西林,3天无效改用头孢菌素(3代)。流感杆菌肺炎用头孢克洛、美洛西林。5岁以上肺炎,常选青霉素加苯唑西林。


   金葡菌肺炎常选苯唑西林加头孢拉定。头孢泊肟(cefpodoximl)、头孢地尼(cefdinir)有广谱抗菌作用,更优于头孢克肟(cefixime)。


呼吸道合胞病毒肺炎或毛细支气管炎:常用利巴韦林(0.1g/d)肌注或雾化吸入,每天2次。

肺炎支原体肺炎:常选阿奇霉素(0.1~0.25g)共3次口服或静滴,10天,20天后再用两个疗程。军团菌肺炎:亦可用阿奇霉素或利福平。真菌性肺炎:用氟康唑等。

卡氏肺囊虫肺炎:用SMZco,甲硝唑,或戊烷咪(pentamidin isothionate)5 mg/(kg.d),静滴2周。

传染性非典型肺炎(冠状病毒肺炎、严重的急性呼吸综合征-SARS):一般抗生素治疗无效,可试用利巴韦林、更昔洛韦、利福平、左氧氟沙星(levofloxacin)、甘草甜素(glycyrrhizin)、5-羟色胺抑制剂以及清开灵注射液。适当用甲泼尼龙。


(三) 婴幼儿哮喘和儿童哮喘

   哮喘是一种慢性气道过敏炎症性疾病。婴幼儿哮喘的外因主要是呼吸道病毒感染,特别是呼吸道合胞病毒(RSV)及支原体感染等,可引起毛细支气管炎。儿童哮喘同样要推行全球哮喘防治创意( GINA)。哮喘的治疗原则是:坚持长期、持续、规范、个体化治疗。哮喘发作期要快速缓解症状、抗炎、平喘;缓解期要长期检测症状、抗炎、降低气道高反应,避免触发因素,自我保健。

(一)婴幼儿和儿童哮喘的平喘药物选择:对于支气管平滑肌肌痉挛所致哮喘,可使用肾上腺素受体激动剂以扩张支气管、解除哮喘。β受体分为β1、β2受体,β2受体激动剂能高度选择性扩张支气管,适合哮喘时应用和发作前预防用药。

1、异丙肾上腺素(isoprenalin):为β受体激动剂,少用了。

2、茶碱和氨茶碱(theophylline, aminophyllin):除松弛支气管平滑肌以平喘外,还有扩张冠状动脉作用(故心源性哮喘时有效)和肾动脉作用(故有利尿作用)以及脑血管扩张作用,尚有中枢兴奋作用。可用于顽固性哮喘及哮喘持续状态等。茶碱每片0.1g,0.4g,氨茶碱每片25mg,多索茶碱(doxyfyline 0.2g/片),茶碱缓释片(SRT)舒弗美,每片0.1g,茶碱控释胶囊(CRC)时尔平,0.1g/粒,每日2次。

3、阿托品、山莨菪碱(anisodamine,654):为M胆碱能受体阻断剂,哮喘时很少应用了。可代以溴化异丙托品(ipratropine bromide)雾化吸入(爱全乐,每瓶10ml,  20μg/喷,日3次,可必特除含异丙阿托品21μg外,还含有舒喘灵120ug,吸入用)。或噻托溴铵(tiotropine bromide,0.0225 mg)干粉吸入。


   由于哮喘的形成和发作归类为气道慢性过敏性炎症和气道高反应性两大发病机理,因此在治疗哮喘时,应选用平喘药,但不能一味扩张支气管而忽略同时抗过敏炎症和降低气道高反应性的重要性。也就是说,应在激素抗炎的基础上,辅以解痉药平喘。

4、沙丁胺醇(salbutamol,舒喘灵),它能选择性兴奋β2受体,使支气管扩张而平喘,5~10分钟显效。每片2、4mg,小儿半片~1片,口服,每日3次。注射液:每支0.2mg,可静滴。0.5% 20ml/瓶,每次0.5ml  12.5mg,加入2.5ml生理盐水中可雾化吸入;气雾剂为全乐宁0.2%溶液雾化吸入剂,每喷100μg。另有旋碟式和涡流式吸入器吸入、及干粉剂。沙丁胺醇、异丙托品定量喷雾剂称可比林。

5、第二、三代β2受体激动剂

(1)特布他林(terbutaline,博利康尼),它是第二代β2受体短效激动剂,平喘疗效优于舒喘宁。副作用有头晕、震颤等。每片2.5mg,小儿0.5~1片,口服,每日3次。注射液:每支1mg,皮下注射。雾化溶液:5mg/ml(0.5%),可悬液一泵雾化吸入。气雾剂(喘康速、博利康尼),每瓶100mg,每喷100μg,日2~3次。另有都保干粉剂。1980年以后的第三代β2受体激动剂有:

(2)富马酸福莫特罗(formoterol,安通克):属第三代,它有强而快且持续(8~12小时)支气管扩张和抗炎效果。每片40μg,有干粉吸入剂(4.5μg/喷×60喷),或20μg/包,干糖浆,2~4μg/(kg.d),分2次口服。

(3)丙卡特罗(procaterol,美普清):它也是第三代β2受体激动剂。每片25μg,每次1片,口服,每日2~3次。

(4)班布特罗(bambuterol,帮备):每片10mg,每晚睡前服1次,为长效制剂。班布特罗在体内经丁基胆碱酯酶转化为特布他林。

(5)沙美特罗(salmeterol,施立稳):或雾化吸入,50μg/片,每日2次,口服。

沙美特罗50μg加氟替卡松100μg,即舒利迭干粉吸入,每日2次。

(6)非诺特罗(fenoterol,备劳特):0.5%×20ml/瓶,雾化吸入液。

(7)左布特罗(levabuterol):吸入,每日2次。

6、皮质激素吸入剂常用制剂如下:

(1) 倍氯米松气雾剂(BDP)(beclomethasone,必可酮):每瓶200喷,每喷50或250μg吸入,每日3~4次。另有必可酮碟吸入剂。喘乐酮(含倍氯米松和舒喘灵)吸入。

(2) 布地奈德(budesonide,丁地去炎松、普米克都保、BUD):每瓶100μg×300喷,200μg×100喷或干粉剂吸入,每日2次。抗炎作用强,是必可酮的2倍。普米克令舒0.5mg/2ml,2ml/瓶,雾化吸入用1mg每日2次。另有雷诺考特(rhinocort)喷鼻水剂( 1 mg/ml),用于过敏性鼻炎者滴鼻用(64μg/剂)。

(3) 丙酸氟替卡松(futicasone FL,辅舒酮气雾剂):与糖皮质激素受体有高亲和力,比上药对肺部更有显著抗炎作用,儿童每喷125μg,作用持久,每日用2次;或用氟替卡松滴鼻水剂。氟替卡松同类药尚有氟尼缩松、曲安奈德等。总之,目前普遍推荐首选激素早期吸入,并坚持吸入3~6个月一疗程。

(4)吸入性糖皮质激素/白三烯受体拮抗剂:福莫特罗(18μg)和布地奈德(800μg)称信必可(Synbicort)®,都保®,1-2喷,2/天,颗粒小(2-4μm); 小气道沉积率高,快速起效且长期控制。>6岁可用信必可。沙美特罗50μg加氟替卡松100,500μg,称舒利迭(Seretide)干粉吸入,

2/天。>6岁可用。

7、其他平喘药

(1) 扎鲁司特(zufirlukast,安可来)和孟鲁司特钠(montelukast,顺尔宁):它们属于白三烯受体(LT B4-R)拮抗剂。哮喘的发病与肺组织细胞产生的一种炎性介质—白三烯有关,白三烯可刺激呼吸道粘膜分泌粘液,增加血管通渗性,促进水肿发生以及引起强烈气道收缩而发生哮喘。用白三烯受体拮抗剂如安可来、顺尔宁,可抗炎,缓解病情。前者每片20mg,40mg,后者每片5mg,每次1片,每日1~2次。小儿酌减。

(2) 色甘酸钠(dinatrium cromoglycas,):它能抑制肺部肥大细胞中磷酸二酯酶,减少对各种刺激的脱颗粒作用,抑制组胺释放,因而可抗炎和预防速发型变态反应,有哮喘预防效果,轻度哮喘可长期服用。每片20mg,每日2~3次,口服。或雾化吸入(每瓶700mg,2mg/喷,每日3次。克乐净含5mg×112喷,或粉末喷雾吸入20mg/次,每日3次)。

(3) 奈多罗米(redocromil),尼多酸钠:4mg/喷,每日4次,吸入,有抗炎作用。

(4) 抗过敏药:西替利嗪(citirizine,仙特明滴剂),5滴每日2次,或用氯雷他定糖浆(Loratatine Syr.2.5~5 mg(ml).QN。或赛庚啶(cyproheptadine,2mg),咪唑斯丁(mizolastine,5mg),睡前服用。


   哮喘是慢性过敏性气道炎症的结果,因此最有效的平喘药是肾上腺皮质激素(以下简称激素)。激素有抗炎、抗毒、抗过敏、降温等作用,它还能上调β受体,抑制哮喘炎性介质、前列腺素(PG)和白三烯(LT3)的生成,增加气道平滑肌对β2激动剂的敏感性,收缩支气管内小血管,减少炎性渗出等作用。急性期可静注、静滴,琥珀酸氢化可的松(hydrocortisone),5~10mg/(kg.d)。 甲强龙(methyl prednisolone),2 mg/(kg.d),3~5天。恢复期可小剂量口服泼尼松(prednisone,1~2 mg/(kg.d)7~10天。但长期应用有副作用。为减少全身副作用,目前改用激素雾化吸入剂,把它作为基本药物,或再辅以支气管扩张剂,达到全面控制哮喘,证明确实安全、有效,可大大改善哮喘预后。


   综上,在测得呼气流速值(PEF)以后,如为轻度哮喘应首选色甘酸钠气雾剂吸入或其干粉吸入。中度哮喘则首选舒喘宁或特布他林气雾剂吸入。重度哮喘首选倍氯米松气雾剂吸入,或以上药物交替吸入(或先吸β2激动剂,再吸激素),每4~6小时一次,疗程3~6个月(不能过短)。必须强调正确使用雾化剂的重要性,否则疗效不好,正确的方法是一摇、二呼、三吸、四屏气、五漱口。婴幼儿可采用有活瓣的面罩或储雾罐接上气雾器同时吸入。德国产PARI Boy加缩雾化吸入优于一般超声雾化器,因它的雾化容积小(每次全乐宁雾化溶液0.5~1ml),用药量小,而浓度较高;雾化颗粒更小(4.1um)更能吸入下呼吸道粘膜上,而且可同时雾化各种药物,因而疗效更佳。有口含器和面罩两型。另外还可以用氧气作动力帮助吸入。


儿科著作 | 03-11 | 672
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