当前位置:首页 > 病症文库 > 儿科著作 > 疹热病
疹热病

疹热病(exanthemas)  儿童病毒感染非常多见,麻疹、风疹、幼儿急疹、猩红热、水痘及传染性红斑(infectious erythema,第五疹病)等疹热病属于急性传染病(communicable diseases)范围,需作疫情报告。

(1) 麻疹(measles,rubeola)  前驱期3d~5d,发热3d~6d,上呼吸道卡他症状,结合膜炎,鼻炎、咳嗽,有口腔颊粘膜斑(科氏斑,Filatov-Koplik’s spots),常见于颊粘膜近臼齿处约0.5mm~1mm大小散在细小沙粒状黄白色小点,其周围有红晕,也可相互融合,皮疹(skin rashes)出疹(skin eruptions)先出现于耳后,颈部,以后向下发展到躯干四肢,3天后开始退疹(fade)。呈褐色色素沉着( pigmentation)和糠麸脱屑(pityriasis desquamation)。

麻疹是一种传染性很强的疾病。在发展中国家,1-5%的麻疹患儿死于该病的并发症。这一死亡率在流离失所、营养不良和难以获得卫生保健的人群中可能高达25%。该病还可能导致严重的并发症,包括肺炎、脑炎、严重腹泻和失明。然而,由于最近免疫工作的改进致使全球麻疹死亡下降了74%,从2000年的75.7万例减至2007年的大约19.7万例。百分比下降最多的区域是东地中海区域(90%)和非洲区域(89%),分别占全球麻疹死亡率减少的16%和63%。这一公共卫生成就有助于在同一时期内避免估计多达360万例麻疹死亡。2009年全国麻疹报告发病数(5.2万病例)比2008年(13.1万病例)下降了60.1 %,麻疹引发的突发公共卫生事件数量也明显减少。目前的麻疹发病水平,距2012年实现消除麻疹1/100万(1300例)的目标,任务十分艰巨。麻疹发病率2010年控制在20/100万以下,2011年控制在5/100万以下,2012年达到消除麻疹目标。

WHO和儿童基金会为降低麻疹死亡率制定了一项战略。它含有四项目标:1. 通过常规卫生服务在每名儿童9个月或9个月之后的短暂时期内为他们注射一剂麻疹疫苗;2. 通过大规模疫苗接种运动为所有儿童提供麻疹免疫的第二次机会;3. 建立有效的麻疹监测机制;4. 加强对麻疹患者的治疗,包括补充维生素A。

2010年5月世界卫生大会(WHA)在日内瓦召开全球消灭麻疹讨论。认为消灭麻疹是可以实现、值得实施的公共卫生实践活动。但目前的主要障碍在于,很多国家常规免疫工作质量不高,亟需加强,这是实现和维持消除麻疹的关键所在。2015年实现消灭麻疹的三个阶段性目标:1)GIVS关于各国MCV1接种率90%以上、以省级为单位80%以上的目标;2)麻疹死亡较2000年下降95%以上;3)麻疹发病率<5/100万。

麻疹严重威胁儿童的健康,我国麻疹年报告发病率高达1432/10万,病死率约为3%。接种麻疹疫苗对保护儿童健康至关重要,通过“常规接种+强化免疫”提高人群免疫力,执行8月龄、7周岁两剂次免疫程序。强化免疫是对目标人群无论既往有无免疫史、是否患过麻疹都接种一剂次麻疹疫苗,主要目的是为既往未接种过麻疹疫苗的人群,或为因个体差异等原因免疫不成功的人群提供一次补种或复种的机会,短时间内迅速提高人群免疫力水平,形成更大范围的免疫屏障,阻断麻疹病毒传播。麻疹疫苗具有可靠的安全保障,接种麻疹疫苗后可能会出现不良反应,但并不可怕。预防接种不良反应是指合格的疫苗在实施规范接种后,发生的与预防接种目的无关或意外的有害反应。同所有的药物一样,疫苗对人体而言毕竟是一种异物,绝大多数健康人接种后不发生任何不良反应,只有极少数因个体差异在接种后发生不良反应,麻疹疫苗也是如此。少数人接种麻疹疫苗后24小时内,在注射部位可出现疼痛和触痛,多数于2天~3天内自行消失;接种疫苗后1周~2周内,可能出现发热,大多数为轻度发热,一般持续1天~2天后自行缓解;接种疫苗后6天~12天内,个别儿童可能出现轻微皮疹,一般不超过2天可自行缓解。接种麻疹疫苗引起的其他严重过敏反应或神经系统反应极为罕见。

在麻疹疫苗强化免疫活动期间,国家规定,如出现疑似预防接种异常反应,首先,需要救治的,要积极进行救治,严重疑似异常接种反应需遵照“先临床救治、后调查诊断”的原则,开展早期、正规、系统的治疗。其次,应向接种所在地的接种单位、疾病预防控制机构进行咨询和报告。第三,接到报告的疾病预防控制机构,对需要进行调查诊断的疑似预防接种异常反应,按照我国相关法律法规的规定,及时组织预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查诊断,判断疑似预防接种异常反应的发生原因,作出调查诊断结论。第四,如果调查诊断结论为预防接种异常反应,需按照省级制订的预防接种异常反应补偿办法,及时对受种者给予一次性补偿。如果孩子有以下情况,不能接种麻疹疫苗:①  已知对该疫苗所含任何成分过敏;②曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病; ③ 正患急性疾病,严重慢性疾病,或处于慢性疾病的急性发作期; ④ 有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗;⑤ 曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病、癫癎等严重神经系统疾病,或其他进行性神经系统疾病。

附:麻疹合并肺炎临床路径   

麻疹合并肺炎诊断依据:1.流行病学资料;2.麻疹各期临床表现(麻疹黏膜斑、皮疹特征、皮疹消退后留下的色素沉着及糠麸样脱屑等;3.在患麻疹病程中出现全身中毒症状加重,咳嗽加剧,气急,发绀,肺部有细湿啰音等明显体征;4.X线胸片提示肺部感染病灶,呼吸道分泌物或血标本检测有致病原。   

治疗方案的选择:1.呼吸道隔离至出疹后10天;2.给氧疗法:鼻导管给氧法或头罩给氧法;3.超声雾化吸入疗法:痰液黏稠不易咳出者。药物选择:1.抗病毒药物:利巴韦林;2.抗生素:首选二代头孢类,可根据痰培养药敏结果更换抗菌药物;3.抗感染药物用药时间5-7天。   

(2) 风疹(rubella) 前驱期半天或一天,表现为低热或不发热,上呼吸道卡他(catarrheal)症状轻。耳后和枕部淋巴结肿大(posterior auricular,suboccipital lymphonodes enlargement),压痛。淡红色小斑丘疹(muculopapules),先出现于面部,1天内迅速遍及全身,2d~3d迅速退疹,呈细小糠麸样脱屑,不留色素沉着。 

(3)幼儿急疹(roseola infantum)  前驱期3d,高热,但一般状况良好,高热2d~5d骤退时出现皮疹。皮疹呈玫瑰色细小斑丘疹(miliaria),先出现于颈部和躯干,迅速波及全身,1d~2d消退,不脱屑,不留色素沉着。   

(4) 水痘(varicella,chicken pox)  无前驱期,低热、全身不适常与皮疹同时出现,皮疹分批出现,发展迅速,分布呈向心性,躯干较四肢多,同一部位可见各段阶皮疹,即丘疹(papules)、疱疹(vesicles)、结痂(scab)同时存在。血水痘-带状疱疹病毒病毒五项联合筛查 CMV、EBV、B19-DNA(均定量); HSVⅠ+Ⅱ型-DNA、VZV-DNA(均定性):阳性提示相应病毒感染。   

(5) 单纯疱疹(herpes simplex): 单纯病毒1型主要由口唇病灶获得,2型可从生殖器病灶分离到。感染是由于人与人的接触。从发生后四个月到数年是最易侵犯人的一种病毒,但在临床仅有一部份发病。分为:口唇性疱疹、疱疹性角膜炎、疱疹性皮肤炎、等,有时也是脑炎。口唇部疱疹一般较易诊断,种种刺激因素可引起复发。 (6)带状疱疹  面部和躯干沿神经分布而排列单侧性成带状疱疹性皮疹,簇集成群的水疱,常伴有神经痛。

皮肤粘膜淋巴结综合征(mucocutaneous lymphonode syndrome),川崎病(Kawasaki disease,1967)

川崎病(KD)目前已成为最常见的小儿后天性心脏病之一。管近年来取得了诸多进展,但仍有众多悬而未决的问题有待于探讨。本病病因末明,目前趋向于感染、遗传易感及细菌超抗原介导学说。发病与细菌超抗原致病学说、T细胞介导的免疫应答、血管内皮功能障碍、血小板活化等有关;KD是一种免疫介导的全身性血管炎,主要累及心血管系统,造成冠状动脉损害。中国于1983~1992年对全国100所综合医院儿科和儿童医院调查,发现KD病例3991例,发病季节以春夏为主,发病高峰年龄4岁内占80%,病死率0.25%。2003年中国的川崎病发病率约2/10万~27/10万。2004年发病率达50/10万,升高显著。1/2~5岁多发,男孩发病率明显高于女孩,约1.8∶1,发病季节以春夏之交较多见,7月份达到高峰。川崎病有CD4/CD8比例增高,TH1/TH2细胞功能失衡,IG-G,M,E,A增高,IL-4,6,8,10增高; 发病与易感基因12q24有关。川崎病是以系统性中、小血管炎为主要病理改变的全身性疾病,除冠状动脉病变最常见外(30%),有时也可有脑血管病变,急性期前3周有脉络丛和脑膜微血管炎,急性期10d~40d可有小血管炎,因而临床可出现意识障碍、偏瘫、而神经麻痹、浆液性脑膜炎等神经系统表现。诊断标准几经修订,目前多沿用日本2002年修订的第5版诊断标准。川崎病包括典型川崎病和不完全(Incomplete)川崎病,不完全川崎病的临床表现不完全符合典型川崎病的诊断标准,起病隐蔽且好发于小婴儿,冠状动脉病变发生率更高,实验室指标如最新发现的脑利钠肽对不完全川崎病诊断有较高价值。新近美国心脏病协会的专家提出一项新的指导性规则,用来帮助临床医师诊断不完全性川崎病:患儿不明原因发热>15 d,仅符合2或3条川崎病主要临床特征,应警惕不完全性川崎病可能。首先观察CRP和ESR变化,如果CRP~30,n~/L、ESR 940 mm/h,再加上3项以上的其他实验室指标(如上述)符合川崎病特点,即可拟诊不完全性川崎病,需做超声心动图检查,并给予 IVIG治疗。如果其他实验室指标<3项符合,首先行超声心动图检查。超声心动图显示冠脉有病变则拟诊为不完全性川崎病,给予IVIG治疗。超声心动图未显示冠脉病变且仍发热,重复超声心动图检查。如果自行退热, 川崎病的可能性不大。如果实验室检查CRP <30 mg/L、ESR<40 mm/h,应临床密切 观察,每天检测 CRP变化。如果退热后指趾端出现典型脱皮,临床即拟诊为不完全性川崎病,应行超声心动图检查判断有无冠脉扩张。如果热退后无典型指趾端脱皮,则可排除川崎病。对那些不明原因发热5 d以上,并伴有川崎病主要临床表现中任何一项的儿童,均需与川崎病进行鉴别诊断。川崎病导致的冠状动脉病变目前有最新的高危因素评分标准,因儿童的体表面积和冠状动脉内径高度相关,在二维超声心动图诊断冠状动脉病变时,美国心脏病协会建议采用Zorzi建立的方法.阿司匹林与静脉内免疫球蛋白(IVIG)联合应用仍是川崎病的首要治疗,对于首次IVIG治疗不反应的患儿还有追加IVIG、激素和血浆置换等治疗,其中糖皮质激素治疗是目前的研究热点,目前尚有不同看法,虽不是治疗禁忌,但也不是首选用药。

附. 川崎病临床路径(2010年)

1.诊断依据 根据 1.至少持续发热5天。2.以下主要临床表现至少存在4项。(1)双侧球结膜充血,无渗出。(2)口唇和口腔改变(口唇干燥皲裂,杨梅舌,口腔及咽部粘膜弥漫充血)。(3)多形性皮疹。(4)四肢末端改变(急性期手足硬性水肿,掌趾及指趾端红斑,亚急性2-3周内手指和足趾甲周脱皮)。(5)颈部淋巴结肿大(直径>1.5cm),常为单侧。

2.排除具有相似表现的其他疾病。 发热大于等于5天,上述主要临床表现至少存在4项即可诊断为川崎病。发热大于等于5天,主要临床表现不足4项,但是超声心动图或血管造影发现有冠状动脉异常者,可诊断为川崎病。若发热并有4项或4项以上主要临床指标,发病第4天即可诊断。

3.实验室检查:血沉增快、C反应蛋白(CRP)增高、白细胞计数升高并出现核左移、血小板计数升高、贫血、血清谷丙转氨酶轻到中度升高、血浆白蛋白水平降低,无菌性脓尿等。

4. 治疗方案的选择。治疗目标是减轻冠状动脉和心肌内炎症反应,抑制血小板聚集防止血栓形成。 (1) 发病5-9天内给予大剂量IVIG(2g/kg),单次静滴(10~12小时),输注后48小时仍持续发热可再次给予。(2) 阿司匹林(每天30~50mg/kg),热退后48~72小时减量至单剂3~5 mg/kg/d,持续用至发病后6~8周,直至无冠状动脉病变证据为止。(3) 皮质类固醇激素使用仅限于应用2次或更多IVIG,仍持续发热的患者。

5. 变异及原因分析。(1)大剂量IVIG治疗重复使用后仍高热不退者。(2)存在冠状动脉严重病变(瘤样扩张甚至血栓形成),需要进一步完善相关检查,对症处理,向家属解释并告知病情,导致住院时间延长,增加住院费用等。 (8) 猩红热(scarlet fever)  前驱期1d,表现为高热,头痛,呕吐,咽痛,猩红色点状斑疹先出现于颈部,24h迅速分布全身。皮疹呈弥散性,皮肤褶折处密集连成红线(Pastia line)。可有环口苍白圈(circumoral pallar)、杨梅舌(strawberry tongue),颌下、颏下、颈部(submaxilliary,submenital cervical)急性化脓性淋巴结炎(acute suppurative lymphonoditis)。咽培养可有A-β型溶血性链球菌(GBS)生长。用青霉素20万U/kg,q6h,7d~10d; 阿奇霉素3d。猩红热目前尚无疫苗可预防,特异性治疗首选青霉素,一般用药1天后发热消退,皮疹很快消失。治疗需足量使用青霉素10天,也可以选用羟氨苄青霉素、红霉素、洁霉素、氯霉素等。 流行性腮腺炎(epidermic parotitis) 除腮腺肿痛外,10%有中枢神经系统受累(例如脑膜脑炎),年长儿还可并发睾丸炎(testitis)、卵巢炎(ovaritis)而且是成人不育、不孕(infertility)的原因之一。

儿科著作 | 03-11 | 672
请登录