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重症感染

感染性心内膜炎(infectious endocarditis)  感染性心内膜炎是由细菌、真菌、立克次体、病毒等引起,但以细菌性心内膜炎多见,一般分为急性与亚急性两种。   

急性细菌性心内膜炎的病原菌以金黄色葡萄球菌最常见,其次溶血性链球菌、肺炎双球菌,革兰阴性杆菌,真菌亦可发生。亚急性细菌性心内膜炎的病原菌以草绿色链球菌最常见,其次肠球菌,表皮葡萄球菌及其他细菌。   

亚急性细菌性心内膜炎(SBE)常发生于风湿性心瓣膜病、先天性心血管病、心脏手术后的病人。起病缓慢,体温高低不一,亦有寒战、高热,以中度发热多见,周身不适、盗汗、肌肉关节疼痛。贫血多为轻至中度,呈进行性,脾脏肿大,质软。多数能听到心脏有明显变化的杂音,常出现心力衰竭。皮肤粘膜出现瘀点,多见于睑结膜、口腔粘膜和四肢,红色、压不退色,有时中心发白,眼底出现小出血区,指甲下出血呈条纹状,有压痛。在栓塞症中,脾栓塞常见,表现为左上腹剧痛,脾脏肿大。肾栓塞表现肾区疼痛、镜下血尿,蛋白尿。肺栓塞出现胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难。四肢动脉栓塞可出现肢体坏疽等。脑栓塞可引起偏瘫、失语、脑或蛛网膜下腔出血。肠系膜动脉栓塞出现急剧腹痛、黑便、肠梗阻等。冠状动脉栓塞导致心肌梗塞。多部位血培养是确定本病的主要根据,为提高阳性率,应多次取血,同时作需氧和厌氧培养,必要时作骨髓和动脉血培养。   

急性细菌性心内膜炎,起病急,病情进展快。亚急性细菌性心内膜炎的临床表现均可见于本病,但毒血症重,如寒战、高热、肌肉关节疼痛,疲乏、贫血、白细胞数明显增高。常发生在正常心脏,病初可无心脏杂音。可产生心脏瓣膜穿孔或腱索断裂,常迅速出现主动脉瓣及二尖瓣关闭不全的杂音,易发生心力衰竭。

化脓性胸膜炎(脓胸,empyema)  婴幼儿多见,年长儿也较常见。大多继发于肺炎及败血症的病程中,病原菌以金黄色葡萄球菌为多。表现为发热、咳嗽、气急、发绀,患侧肋间隙饱满、呼吸活动度减弱、叩浊、语颤减弱或消失、气管向健侧移位、白细胞总数显著增加、中性粒细胞增高、X线检查可有胸腔积液的征象。超声波检查探及液平段有重要意义,应作胸腔穿刺排脓,并可作涂片及培养以确定病原菌,婴幼儿脓胸常易漏诊,可疑者应作胸部X线检查。

细菌性肝脓肿(bacillary abscess of liver)  本病大多数由于败血症,胆道感染、腹腔化脓性感染等所致,病原菌多数是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌。起病急缓不一。

(1)诊断 病儿发热多呈弛张型或不规则型,伴寒战、多汗。以右上腹疼痛、肝脏肿大、压痛、肝区叩痛症状为主,还可有食欲不振、呕吐、消瘦等临床表现。血白细胞总数增高,核左移和不同程度贫血。多发性肝脓肿起病急、病程短,肝脏普遍性肿大,常伴脾肿大。单个性肝脓肿多累及右叶,病灶位于肝前表面者可见局部隆起,肋间隙饱,满,皮肤水肿,右上腹肌紧张;脓肿位于肝右叶上部可发生右胸膜病变,甚至胸腔积液;脓肿在肝中心部位,或小脓肿弥漫性者,局部体征不明显;脓肿位于肝左叶者可累及心包并发心包炎。

(2)肝超声波检查(mode B ultrasonography,ultrasound exam) 简便、可靠、迅速、安全,不仅能确定有无脓肿,且可指示脓肿大小、位置、数目、深度,还可观察脓肿的演变过程。但脓肿早期尚未形成脓腔或脓腔太小及脓液粘稠时可能造成假阴性。相反,胆囊积液、胆管囊肿、肝囊肿、胸腔积液、肝包虫病等也可造成假阳性,故应结合临床及其他检查全面综合考虑。同位素肝扫描对肝脓肿部位、范围、数目亦有很大意义,可帮助鉴别脓肿在肝内或肝外,但lcm以内脓肿常易漏诊。X线检查,CT发现肝区有液平面者有肯定诊断价值,膈肌上升、运动受限有参考意义,但阴性者不能排除肝脓肿。肝穿刺抽脓具有确诊及治疗作用。脓液的细菌培养及敏感试验可确定病原菌和选择适当抗生素。脓液性状,有利于细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿区别,前者为脓液,后者为巧克力色并可查见阿米巴滋养体。由于小儿不合作,肝穿刺引流难于彻底,并可造成肝脏出血、腹腔感染。目前仍采用手术引流(incise drain),排脓彻底,能迅速改善中毒症状,且较安全。细菌性肝脓肿须与膈下脓肿鉴别诊断。   

膈下脓肿(subdiaphragmatic abscess)  常并发于胆道感染、急性阑尾炎、肝脓肿破裂、脓毒败血症迁徙等。主要表现为寒战、发热,多为弛张型,中毒症状重,右上腹或下胸部疼痛,深呼吸或转动位置时加剧,检查该部呼吸运动减弱,局部皮肤水肿,叩击痛,肝浊音区扩大。X线检查膈肌上升或固定、肋膈角消失、反应性胸膜炎、膈下有液平面与气泡。超声波检查可见膈下液平段,但有时很难与肝脓肿鉴别,必要时作腹腔内注气后立位X线摄片,见膈下气体不完整。而肝脓肿则显镰刀状完整透明影,应用肺–肝核素扫描诊断本病准确性高。   

伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌引起的急性全身性传染病,任何年龄组均可发病,以学龄儿多见,发病主要见于夏秋季节。小儿伤寒的表现与成人不同,年龄愈小,表现愈不典型。一般发病较急,早期可有上呼吸道感染或消化道症状,婴儿可有惊厥等类似脑膜炎的表现。体温逐渐上升,发热期较短,5d~7d达高峰,稽留热、弛张热热型不典型,学龄儿可见缓脉,但年龄愈小,愈不明显。玫瑰疹小儿也少见,皮疹主要见于腹部、胸背部,数目不多,且常不典型。有肝脾肿大,但肝肿大较脾肿大多见,或只有肝肿大而无脾肿大。多数血白细胞减少,核左移,但疾病早期或婴幼儿白细胞总数可增高。嗜酸性粒细胞也可不消失。与成人患伤寒病相比较,小儿病情较轻,并发肠出血和肠穿孔者也少见,但支气管炎、支气管肺炎较多见,复发率相对低。   

早期血培养阳性是最可靠的诊断根据,第一、二周采血液,第二、三周采粪便与尿液,细菌培养阳性率较高。整个病程中,抽取患者骨髓0.5ml,立即接种于含0.5%胆盐肉汤或葡萄糖肉汤5ml试管中进行增菌,48h将培养物移种到血平板和肠道鉴别培养基上,若有细菌生长取菌涂片革兰染色并报告阳性结果。若对增菌培养物连续培养7天,仍无细菌生长时,则报告阴性结果。骨髓、大便培养阳性有利于晚期诊断。伤寒血清凝集试验(Wiedel-Weil- Felis test)鞭毛抗原H 1:60以上,菌体抗原l:80以上有诊断价值。如病程中“O”与“H”凝集效价滴度同时不断上升更有意义。“O”凝集价增高对诊断意义比“H”凝集价更重要,单纯“H”凝集价增高无重要意义。偶有阴性者。本病与沙门菌属感染的伤寒型临床症状相似,鉴别主要依靠血液、粪便培养及血清凝集试验。

梭菌性肌坏死((Clostridime muscular necrosis,即气性坏疽 (gas gangrene)  梭菌性肌坏死(即气性坏疽)是由产气荚膜梭菌(Clostridime. perfringerns, CP)等所引起的肌坏死,是一种发展迅速,预后差的厌氧菌感染。多为混合感染。由产气荚膜梭菌(Clostridime perfringerns,CP),恶性水肿杆菌,败血杆菌、溶组织杆菌和产芽孢杆菌等所引起的肌坏死,是一种发病急,发展迅速,病情严重,预后差的厌氧菌特异性感染。致病菌主要有产气荚膜梭菌、水肿梭菌、败毒梭菌、梭状梭菌、溶组织梭菌等,多为混合感染。

梭菌性肌坏死潜伏期一般为伤后1~4d(6h~6d)。患者多有明显的全身和局部表现。伤口内细菌产生大量的气体,并致组织水肿,引起伤口剧烈疼痛;伤口周围水肿、皮肤苍白、发亮,很快变成紫红色,最后变成灰黑色,并出现水疱,流出带有恶臭的血性液体;挤压伤口周围的皮肤时有“咯吱咯吱”的感觉,同时有发烧。彻底清创是预防创伤后发生梭菌性肌坏死的最可靠方法。

鉴别诊断 (1)厌氧菌(包括梭菌性和非梭菌性)性蜂窝织炎。此病发病缓慢,病变主要位于皮下,可引起皮下组织或筋膜坏死,很少有肌肉坏死,全身中毒症状轻。(2)兼性需氧菌感染。如大肠杆菌等,主要产生可溶性的CO2气体,不易在组织间积聚,无特殊臭味。(3)厌氧链球菌感染。发病较缓慢,全身症状较轻,局部肿胀不明显,伤口渗出液呈浆液脓性,涂片检查有革兰阳性菌。彻底清创是预防创伤后发生梭菌性肌坏死的最可靠方法。

艰难梭菌感染 (clostridium difficile infection):梭菌属很多,对人是致病性的。最著名的有产气荚膜梭菌,可引起伤口气性坏疽、食物中毒、肌肉坏死、蜂窝织炎等;破伤风梭菌可引起破伤风;肉毒梭菌可引起肉毒中毒,典型临床特征是急性弛缓麻痹(AFP),先从双侧颅神经阻碍开始,包括面部、头颅和咽部的肌肉,然后对称性下降,包括喉部和肢体肌肉。由于舌或咽部肌瘫痪可引起的呼吸困难,隔膜和肋部的瘫痪可能引起死亡。成住院患者腹泻的重要病因之一。难辨梭菌是一种革兰阳性厌氧芽胞杆菌,致命性艰难梭菌假膜性肠炎(fatal clostridium difficile pseudomembranous enterocolitis) :抗生素如果使用不当,可导致肠道菌群失调而引起腹泻,厌氧性艰难梭菌感染就是其中之一。艰难梭菌毒素A有肠毒性(enterotoxic),毒素B有细胞毒性(cytotoxic)。它引起的疾病和使用抗生素有关,最常见的是氨苄青霉素、克林霉素和头孢菌素。因此又称抗生素性结肠炎。艰辨梭菌所致的假膜性肠炎也是住院患者发生获得性腹泻中最常见的病因-艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)。预防本病的关键在于合理使用抗生素,但不要长时间、大剂量使用抗生素。艰难梭菌的大多数菌株在体外对许多抗生素敏感,包括青霉素、四环素和喹喏酮类。但对由该菌引起的肠道病通常仍采用口服万古霉素或甲硝唑治疗。对于不能耐受口服抗生素治疗的病人可采用肠道给药。对难辨梭菌相关性疾病(CDAD)的治疗包括利福昔明、替硝唑、硝唑尼特、tolvamer和静脉用免疫球蛋白(IVIG)等[Ann Pharmacother 2006,40(12): 2164] 。  

人感染猪链球菌病(streptococcus suis II infection)人感染后起病急,临床表现为发热、全身不适、腹痛、腹泻。重症病例迅速进展为中毒性休克综合征。流行病学史:当地一般有猪等家畜疫情存在,发病前7天内有与病(死)猪等家畜的接触史,血培养经鉴定为猪链球菌后确诊。猪链球菌株对万古霉素、氨苄西林、亚胺培南均敏感,对链霉素、复方新诺明、萘啶酮酸均耐药。

急性血吸虫病  本病是由于接触疫水感染日本血吸虫所致的寄生虫病。发热是急性期的主要症状,热型不一,以间歇型或弛张型多见,发热在39℃以上,伴以畏寒、盗汗,发热自数天至数月不等,可伴食欲不振、恶心、呕吐、腹泻,腹痛、肝脾肿大,严重者有轻度黄疸、腹水,或伴咳嗽、胸痛、咯血痰。外周血白细胞总数及嗜酸性粒细胞分类计数增加,嗜酸性粒细胞一般增加在20%以上,亦可见白细胞总数增加而嗜酸性粒细胞不增加。粪便易于发现虫卵,孵化阳性率高(连送三次)。血清ELISA试验阳性。约半数病儿球蛋白增高。乙状结肠镜检查,早期可见直肠、乙状结肠粘膜充血、水肿,或有黄色小颗粒。结合流行地区,有疫水接触史,诊断可成立。  

儿科著作 | 03-11 | 376
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