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中国结核病

儿童结核病病(tuberculosis,TB)   结核病早在7万年前就与人类共存于现代人的发源地——非洲,并伴随着人类的大迁移‘走出非洲’,传播至全球各地”。结核病是由结核分枝杆菌(由koch在1882年发现,因属于分枝杆菌属,又称结核分支杆菌-mycobacterium tuberculosis,1995年WHO将每年3月24日作为世界防治结核病日-World Tuberculosis Day)感染引起的一种慢性呼吸道传染病,可累及全身各个脏器。其中,肺部是感染结核菌的最主要脏器,称为肺结核。个体一旦感染结核菌后,将终身携带病菌,约有10%的感染者会在一定条件下发展为活动性结核病,成为新患者并继续传染给其他人。结核病是是一种慢性呼吸道传染病,主要通过吸入肺结核患者咳嗽、打喷嚏时喷出的飞沫传播。每个肺结核患者一生可以传染10人-15人。全国有5.5亿人口已感染结核菌,每年新发肺结核患者约145万,其中高传染性患者65万,每年约15万人死于结核病。全国法定传染病疫情报告发病数居第一的病种为肺结核,死亡数居第一的病种为肺结核。耐多药结核病疫情也非常严重,对公共卫生安全构成了极大威胁。结核病是目前由单一致病菌导致死亡最多的疾病,是我国乙类法定报告传染病。我国的结核病流行态势还要持续50年~80年,防治工作任重而道远。

中国结核病分类: ① 原发性肺结核包括原发综合征及胸内淋巴结结核;② 血行播散性肺结核,包括急性血行播散性肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散性肺结核;③ 继发性肺结核,包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等(肺结核病变部位按左、右侧、双侧,范围按上、中、下记录。按结核病分类、病变部位、范围,痰菌情况、化疗史程序书写)。④ 结核性胸膜炎,包括结核性干性、渗出性胸膜炎、结核性脓胸;⑤ 其他肺外结核,如:骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

(2) 小儿原发性肺结核  小儿肺结核发病以婴幼儿多见,其次为青春期儿童,不同年龄患儿表现为不同的临床类型。卡介苗接种史、结核接触史以及PPD试验是诊断的重要线索。各型肺结核具有相对特异的影像学特征,肺内实质浸润伴肺门或纵隔淋巴结肿大是小儿原发肺结核基本的影像特征,肺CT较胸片有更大诊断价值。相当比例的肺结核患儿合并肺外结核病,对诊断可以起到互为提示作用。小儿原发性肺结核多数无明显症状,可出现不同程度的结核中毒症状,如长期不规则低热,微咳(超过3周)、食欲不振、盗汗(night sweat)、消瘦。部分病儿初起有高热,主要见于原发耐药性结核杆菌感染。病儿多无明显阳性体征。部分病儿正侧位片胸部X线可见哑铃状(双极)影或支气管淋巴结肿大。肺门正常解剖结构较复杂,在诊断肺结核时,应详细观察肺门密度结构改变。增大的肺门密度增高,中心较浓密,肺门角消失,下肺动脉阴影增粗模糊,具有特征性。结核病诊断用痰显微镜检查来诊断活动性TB,该方法快速、经济,但敏感性低(50%),而小儿阳性者少。结核病基于症状(symptom-based)诊断: 对于 ≥ 3岁的非HIV 感染结核病患儿来说,定义明确的三联症[持续性的无缓解咳嗽持续时间 >2 wk、在过去3 mo内出现体重下降 (有客观的体重 增长 不足的记录)、主诉疲乏]可以提供良好的诊断准确性,如果能够进行临床随访,则会为诊断提供更大的帮助。

(3) 纯蛋白衍生物(PPD)结核菌素试验  多呈阳性,PPD试验是一种鉴别活动性或隐性结核的很好的方式。在近期与活动性结核患者有接触者,HIV感染者,免疫抑制者,胸片提示有陈旧性结核者硬结为5 mm时示为阳性;小于4岁的儿童,处于结核高危暴露者或向结核发展者硬结为10 mm时示为阳性;在结核暴露或发展为结核风险不明的情况下,硬结为15 mm时示为阳性。要特别强调作PPD皮试的重要性,若没有种BCG,3岁内强阳性可确定结核病诊断而且处于活动期;阴性可否定诊断。已种BCG者3-5年内PPD皮试可弱阳性(硬结0.5~1cm),因此不能据此下诊断。血清和体液抗PPD-IgM阳性率在结核病人达85%,可辅助诊断。血清、体液PCR查结核杆菌核酸因污染原因假阳性率较高,不能作临床诊断而仅可作科研之用。检测隐性TB感染(LTBI)的标准试验是结核菌素皮试(Mendel-Mantoux),该方法使用的是结核分枝杆菌纯蛋白质衍生物。但对接种过卡介苗(BCG)、环境分枝杆菌和免疫抑制患者(例如感染HIV)敏感性降低的问题。随着普种卡介苗(BCG),结核病感染率,患病率大为减少,严重全身性结核病和急性全身粟粒性结核已很少见到;有时病变经过支气管播散可发生干酪性肺结核,经血行播散可致结核性脑膜炎、急性粟粒性肺结核及全身粟粒性结核。此时大多有不规则高热,面色苍白、盗汗、气促、呼吸困难、发绀、肝脾肿大,而肺部体征不明显,PPD试验阳性或阴性。近年来不典型结核病增多,常诊断困难,有时不能确诊也不能排除诊断。结核性脑膜炎常表现不典型,易与非化脓性细菌性脑膜炎及新隐球菌脑膜炎混淆,并经常误诊、误治。接种疫苗是世界公认的、最经济有效的疾病预防手段,全球超过40亿人接种了卡介苗,我国有数十亿人次接种了卡介苗。卡介苗对于预防结核性脑膜炎和播散性结核有80%的效果,WHO仍建议结核病高负担国家为新生儿接种。

(4) 肺结核诊断原则 肺结核的诊断是以细菌学为主,结合胸部影像学、病史和临床症状、必要的辅助检查及鉴别诊断,进行综合分析做出的。咳嗽、咳痰≥2周或咯血等是发现和诊断肺结核的重要线索,应予重视并及时进行相关检查。肺结核鉴别诊断:肺结核的症状、体征和X线表现同许多胸部疾病相似,在诊断肺结核时,应注意与胸部肿瘤、肺炎等其它疾病相鉴别。

儿科著作 | 03-11 | 370
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