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败血症

儿童皮肤不清洁常有脓疱疮、疖、痈、蜂窝组织炎及丹毒等局部感染。细菌自粘膜皮肤破损处进入血循环,并繁殖产生(内、外)毒素引起全身感染中毒表现称败血症(septicemia)。如有转移性脓肿称脓毒症(sepsis)(血培养阴性)。血培养阳性同时又有转移性脓肿称脓毒败血症(pyosepticemia)。败血症由革兰阳性、阴性两大类细菌引起,小儿以革兰阳性菌特别是金黄色葡萄球菌(下称金葡菌)为最常见,它还可引起脓毒血症、脓毒败血症。其次是革兰阴性菌主要是大肠杆菌(E.coli)感染。再其次是表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)等。厌氧菌及各种少见机遇菌主要见于新生儿和免疫缺损者。严者病例可重复感染,如两种需氧菌,需氧菌与厌氧菌,细胞壁缺损型(L型)菌与厌氧菌,细菌与真菌(包括霉菌、酵母菌)二重感染等。有时细菌感染继发于病毒感染之后,其中以呼吸道感染为最常见。

败血症诊断  临床表现大多起病急、有寒战、不规则发热或弛张热,面色青灰中毒症,皮疹及肌痛。大肠杆菌败血症大多有中毒症(toxicity)和出血点。严重急性传染病(如百日咳、白喉、伤寒、菌痢、疟疾等)和细菌感染性疾病(如肺炎、败血症等)的极期,特别是婴幼儿可致感染中毒性脑病(toxic encephalopathy)。病理上主要为脑水肿,脑实质充血。有时有脑细胞浊肿、退行性变、凋亡、脑内小血管内皮细胞肿胀和点状出血,但无明显炎性反应和神经胶质反应。因大脑功能发生障碍,临床出现惊厥、意识障碍,重者昏迷。一般无局部神经征和脑神经麻痹。可有颈抗力,腱反射活跃或亢进,病理反射阳性。脑膜刺激征经常阴性。脑脊液除压力增高外,余均正常。脑电图示弥漫性高波幅慢波。严重病例可有去大脑强直并易有后遗症。轻者难以与虚性脑膜炎、ISADH区别。中毒性脑病病儿如不合并中毒性肝炎,一般没有肝肿大和肝功能障碍,可用以与Reye综合征鉴别。

(1) 金黄色葡萄球菌败血症 大多有斑疹(mucules)、丘疹(papules)、斑丘疹(muculopapules)、风团(wheals,风疹块)、荨麻疹(urticaria)、脓点(pus points,脓痱子)、脓疱(pustules,脓疱疮、疖疮)、猩红热样皮疹(scarlatiniform rashes)及转移性(metastasis)皮下、内脏脓肿形成(visceral abscesses)。伴中毒性心肌炎时有心动过速,心杂音及心音低钝。中毒性肝炎时有肝大,压痛及肝损,婴幼儿还可有黄疸。金葡菌败血症还易发生血源性(hematogenous)肺炎,胸膜炎,心包炎,心内膜炎,化脓性关节炎,骨髓炎等,也可并发肝、肾、脾、脑脓肿。金黄色葡萄球菌通过表达一种可被氧化亚氮诱导的L-乳酸脱氢酶,从而抵抗宿主的免疫力。

(2) 大肠杆菌败血症 多继发于胃肠道、泌尿道、胆道感染,多有瘀点(petchae)、紫癜(purpura)、瘀斑(ecchymosis)及中毒症(toxicity)。

(3) 新生儿败血症 新生儿出生后全身包括呼吸道、消化道、皮肤及脐部都呈无菌状态,以后不可避免的出现细菌存在,消化道和咽部建立正常菌群,脐带剪断处亦有细菌污染。正常的粘膜、皮肤有一定屏障能力,能防止细菌感染,一旦粘膜、皮肤遭到损伤,细菌即可乘机侵入,引起感染、败血症。因此不要为新生儿口腔上皮珠挑“马牙”,不要挤乳汁(乳腺肿胀是雌激素所致生理现象),更要保持脐部干燥、清洁,以预防新生儿败血症及破伤风。臀部、外阴大小便要及时清洁卫生。如护理恰当正常新生儿还是不容易得病的。新生儿败血症原发病灶可来自脐部、乳腺及产道感染。体内置管、手术是发病重要诱因。新生儿院内感染、败血症明显增加了围产期死亡率,导致住院费用增加和住院时间延长。重视新生儿院内感染、败血症的高危因素、感染途径、主要病原体及其药物敏感情况、相应的防治措施, 要进一步控制和降低新生儿科院内感染、败血症的发生率。全世界每年约有160万新生儿死于感染。新生儿败血症表现不典型(atypical),常有皮肤、粘膜、脐带完整性受损史,然后有不规则发热,拒食,吐泻发生率高,皮损多见,重者黄疸。由于先天免疫功能低下,IgM缺乏,容易发生革兰阴性菌败血症和革兰阳性金黄色葡萄球菌败血症,而且1/4并发化脓性脑膜炎。病原菌除常见病原菌以外,条件致病菌败血症多见是新生儿败血症特点之一,而条件致病菌的检出有赖于先进的微生物培养及鉴定条件,选药可参考药敏试验。最近几年检出的病原菌有肠球菌、杜克嗜血菌、黄杆菌、产气杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、变形杆菌、枸椽酸杆菌、摩根杆菌、硝酸盐阴性杆菌、亲水汽单胞菌、布拉汉菌、李斯特菌等。欧美常见的B组链球菌(GBS)感染国内少见些。新生儿感染、败血症是新生儿期死亡的第一、二位原因,预防新生儿感染和、败血症,,要注重新法接生、脐带消毒;注重新生儿室的消毒隔离,强调医护人员正规洗手的重要性。

4. 脓毒症(sepsis): 是机体受到外来病原体侵袭后出现的全身炎症反应,发病率及死亡率较高。在循证医学指导下对脓毒症进行综合治疗,才能降低病死率,而合理使用抗生素及清除病灶是2~10~100,1000ng/ml脓毒症治疗的关键。合理使用抗生素可避免50%以上的患者发展为重症脓毒症,可降低病死率10%~15%。

国际脓毒症定义(2001年) 对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义,同时制定了PIRO脓毒症分阶段系统: P代表机体易感性,I代表病原微生物的感染侵袭,R代表机体反应能力,O代表器官功能障碍。从这四方面入手,进一步完善脓毒症的诊断,并清晰、准确地判断器官功能损害情况。TLR1和TLR2两种受体的基因缺陷和脓毒症易感有密切的关系。

国际儿科脓毒症定义(2005年)会议有关于全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症(sepsis)、严重脓毒症(severe sepsis)和感染性休克(脓毒性休克)(septic shock)的新定义。2005年中华急诊医学会儿科学组专门召开会议对全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症(sepsis)、严重脓毒症(severe sepsis)和感染性休克(脓毒性休克,septic shock)的定义、诊断和治疗进行讨论,与会专家认为,脓毒症的新定义有利于标准化科学研究,对进行临床试验治疗有帮助。2006年中华医学会儿科学分会急救学组和中华医学会急诊学分会儿科学组有共同制定《儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案》(简称推荐方案)。

附:儿童严重脓毒症国际指南

尽管儿童脓毒症死亡率低于成人,但其仍是导致儿童死亡的主要原因之一。如何早期识别和积极干预,对改善患儿预后至关重要。通过循证医学方法,国际专家小组对2004年版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南进行了修订和增补,并于2008年颁布了最新指南。新指南共对16个临床问题给出了3项推荐、8项建议。

推荐1 推荐在诊断严重脓毒症1h内(即在已获取适当培养标本后),尽早开始静脉应用抗生素(D)。强调抗生素的应用时限及用药前留取病原学标本的重要性。不能及时送病原学检查,从而不能根据培养和药敏试验结果恰当选择抗生素。

推荐2 推荐需机械通气的脓毒症患儿使用镇静剂(D)。适当的镇静/镇痛是机械通气患儿的标准化治疗,但因有发生致死性酸中毒的可能,不应给予长期镇静。但具体实施尚待规范化。

推荐3 由于具有增加出血风险且无显著疗效,推荐严重脓毒症患儿不使用重组人活化蛋白C(rhAPC)(B)。

无推荐等级

机械通气:由于小婴儿和新生儿功能残气量较低,患严重脓毒症时可能需要更早气管插管。

儿童严重胃肠道出血发生率与成人相似,凝血功能障碍和机械通气是重要诱因。临床常用H2受体阻滞剂预防机械通气患儿的应激性溃疡。

对于无尿和严重少尿的患儿,在发生液体显著超负荷前应进行持续静脉-静脉血液滤过(CVVH)或其他肾脏替代治疗。强调各脏器功能支持和维持内环境稳定的重要性。

防治低血糖:依赖静脉输液的患儿有发生低血糖的风险。一旦发生,应输注葡萄糖[速度为(4~6) mg/(kg·min)]或持续输入10%葡萄糖氯化钠溶液。

血制品:目前尚无严重脓毒症危重患儿最适血红蛋白值。输血指征设定在血红蛋白为7 mg/dl和9.5 mg/dl的两组患儿预后相似。少量输血是否安全或对脓毒症休克早期复苏是否有益尚清楚。国内多将血红蛋白低于8 mg/dl定为输血指征。

建议1 建议晶体液20 mg/kg在不少于5~10min内输入,同时监测心率、尿量、毛细血管再充盈时间及意识水平等反映心输出量的指标(C),以及时调整输液量。对静脉通道建立困难者应早期建立骨髓内通道。建议2 建议多巴胺应作为低血压患儿液体复苏时的首选血管活性药物(C)。即使在低血容量未被纠正的复苏初期阶段,仍需血管升压药维持灌注压。建议3 建议多巴胺反应欠佳的休克患儿选用肾上腺素或去甲肾上腺素。心排量低和血管阻力高的休克可选用多巴酚丁胺(C)。血管舒张药可能逆转液体复苏和血管收缩药无效患儿的休克。当给予肾上腺素和血管舒张药后患儿血压正常,但仍有低心排量和高血管阻力时,可考虑应用磷酸二酯酶抑制剂。针对血管升压药/正性肌力药,国内推荐方案与国际指南相似。将莨菪类药物(阿托品等)用于感染性休克的治疗颇具中国特色,虽在国内推荐方案中提出,但未强调必须使用。建议4 建议脓毒性休克复苏治疗终点为心率正常、毛细血管再充盈时间≤2秒、脉搏正常、肢体暖、尿量>1 ml/(kg·h)且意识恢复(C)。当环境寒冷时,毛细血管再充盈时间不是可靠指标。社区医院脓毒性休克患儿在未转到上级医院之前,初期复苏的治疗终点目标如纠正低血压和恢复毛细血管再充盈时间与患儿生存率密切相关。建议5未达到肾上腺功能不全最低诊断标准的患儿不应使用肾上腺皮质激素。存在儿茶酚胺抵抗和肾上腺功能不全的患儿可应用氢化可的松(C)。重脓毒症合并肾上腺功能不全与预后不良密切相关。随机氢化可的松浓度<18 μg/dl(496 nmol/L)的脓毒性休克患者可被认为绝对肾上腺功能不全;促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验在30~60分钟时氢化可的松浓度增加≤9 μg/dl(248 mmol/L),可认为相对肾上腺功能不全。对疑有肾上腺皮质功能低下的重症休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、长期使用糖皮质激素或出现儿茶酚胺抵抗时可应用小剂量肾上腺皮质激素治疗。建议6 建议对青春期后严重脓毒症患者采取深静脉血栓预防方案(C)。肝素涂层导管可降低导管相关性深静脉血栓发生率,适用于重症脓毒症患儿。建议7 建议重症脓毒症患儿可适当应用免疫球蛋白(C)建议8 建议体外膜肺(ECMO)仅用于难治性脓毒性休克和(或)呼吸衰竭(C)。

5.全身急性炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome,SIRS)。

感染可启动炎症反应,休克、创伤。细菌内毒素(endotoxin)可刺激促炎细胞素产生,多种促炎细胞素参与全身炎症反应和MSOF的发生和发展。

炎症反应的转归取决于促炎与抗炎两类物质的平衡,任何一方的过度优势均可以损害机体,成为MODS的基础。促炎与抗炎反应相持和交替制衡以后,抗炎机制往往获得优势。促炎由于单核细胞失活造成免疫麻痹,而被称为"代偿性抗炎反应综合征"(compensated anti-inflammatory response syndrome,CARS);抗炎使免疫状态陷入更严重紊乱,而被称作"混合的抗炎反应综合征"(mixed anti-inflammatory response syndrome,MARS)。相当部分MODS病例是CARS或MARS的结果。强调了机体致炎/抗炎机制平衡的重要性,纠正只重视促炎因子致病作用的认识。

全身炎症反应综合征(SIRS):是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤(insult)或感染毒性物质的打击时,可促发初期炎症反应, 同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱,最易引发SIRS。严重者可导致多器官功能障碍综合征(MODS)。

SIRS诊断 SIRS用来描述全身炎症表现全过程,SIRS具有发热,心跳、呼吸增快,血白细胞增多(leukocytosis),CRP、ESR增高等急性期反应(acute phasic reactions)特点,抗炎、退热治疗有效。SIRS是MODS发生的重要基础。严重病人最后可发生MODS,MOF,最终导致死亡。MSOF是“过度的全身炎症反应”所导致的促炎因子损伤的结果。机体免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应可以导致病情持续恶化,消除启动炎症反应的因素未必能够阻止病程的发展。SIRS晚期发生弥散性血管内凝血。

诊断指标 临床上诊断脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下全身炎症反应综合征(SIRS)的诊断指标:   

(1) 一般指标:① 发热(>38.3C°);② 低体温(<36c°);③>90/min; ④ 气促>30/min; ⑤ 意识改变; ⑥ 明显水肿或液体正平衡>20 ml/kg超过24h; ⑦ 高血糖症(血糖>100 mmol/L ;110 mg/dl,而无糖尿病史)。   

(2) 炎症指标: ① 白细胞增多(>12×109/L); ② 白细胞减少(<4×109>10%; ④ 血浆C反应蛋白(CRP)>正常值2个标准差; ⑤ 血降钙素原(procalcitonin,PCT,a biomarker:propeptide,116 aminoacid glycoprotein,14.5kDa,T1/2 20~24hrs);正常值(<0.05ng>6hrs, PCT>2~10~100ng/ml提示细菌感染(sepsis)。病毒感染PCT< 2ng/ml。   

(3) 血流动力学指标:①低血压(收缩压<90 mmHg,舒张压<70>40 mmHg,或按年龄下降>2个标准差);②混合静脉血氧饱和度>70%;心排指数>3.5 L/(min·m2)。   

(4) 器官功能障碍参数: ① 低血氧症[氧合指数(PaO2/FiO2)<300]; ② 急性少尿[尿量<0.5 0.5="">1.5或活化部分凝血活酶时间>60 sec); ⑤ 腹胀(肠鸣音消失); ⑥ 血小板减少(<100×106>4 mg/L)。   

(5) 组织灌流参数:  ① 高乳酸血症(>3 mmol/L); ② 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。

6. 严重的耐药微生物感染 ICU中多重耐药(MDR)或泛耐药(PDR)细菌高发,尤其耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、社区获得性MRSA(CA-MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)和耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA), MDR非发酵菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌,以及耐碳氢酶烯类的肠杆菌科、的威胁等。细菌耐药抗菌药物选择方面,应从单一化向多极化转变。对产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌,可使用头霉素类、碳青霉烯类以及酶抑制剂类。面对耐药现状,相对窄谱的药物(如厄他培南)也是治疗中的重锤。我国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、大环内酯类耐药肺炎链球菌、碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌以及喹诺酮类耐药大肠杆菌的发生率均高于国外,但万古霉素耐药肠球菌发生率明显低于国外。大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药增多,碳青霉烯类对ESBL阳性细菌仍显示良好抗菌作用。革兰阴性菌耐药日益严重,全球范围内,喹诺酮耐药大肠杆菌、三代头孢菌素耐药肺炎克雷伯菌不断增加。上海临床分离出的大肠杆菌中50%以上对喹诺酮耐药,这些革兰阴性耐药菌的增多与产ESBL比例升高关系密切。不论医院获得性感染、社区感染人群,还是健康人群,产ESBL革兰阴性杆菌携带或感染率均升高。中国对2100株菌株的调查显示,医院获得性感染中,大肠杆菌和肺炎克雷伯菌属产ESBL比例高达50%和45%。社区感染中,喹诺酮耐药大肠杆菌占50%,整个肠杆菌科喹诺酮耐药达41%。大肠杆菌和克雷伯菌属产ESBL比例分别为16%和17%。ESBL阳性菌感染者的病死率比非ESBL阳性菌感染者增加1.85倍。大肠杆菌耐药率的增加,为药物选择提出要求厄他培南、替加环素等药物。

中国疾病预防与控制中心在阻止微生物耐药方面的三个步骤为: ① 治疗感染而不是定植; ② 缺乏感染证据或感染已治愈时停止治疗; ③ 实践抗微生物控制(限制使用抗生素)规范。真菌感染的预防和先发治疗。

儿科著作 | 03-11 | 347
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