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感染性疾病的诊断

目前感染性疾病的表现呈四项特点:① 新的病原体及其所致的机关报的感染疾病患不断出现。② 许多传统的老病原体出现了临床新问题,对实验诊断提出了新的要求。③ 新老病原体的耐药性明显增强,不仅带来治疗上的困难,也向实验诊断提出了挑战。④ 临床微生物学诊断技术的不断进步,明显提高了诊断的敏感性,特异性和及时性。

临床微生物学检验面临的主要任务是:及时、准确的病原菌诊断。要提高送检标本质量 ① 痰标本:由于痰标本绝大多数仍以自然咳痰方式采取,因而易受上呼吸道分泌物污染,因此,确定痰标本的质量非常重要。根据痰涂片镜检中的白细胞,鳞状上皮的量来判定标本是否合格。② 脓及分泌物标本,取材不好往往培养出多种细菌,少则2~3种,多则6~7种,实际这些细菌并非引起感染的真正原因,而多是在创面上生长的杂菌,因此一定要采深部分泌物,必要时采取创面和健康部位过渡地段的少量组织进行培养。③ 中段尿标本:“中段尿”培养结果往往和临床不符,其原因,一是病人未经消毒,直接留取标本,二是尿液不做细菌计数,而以培养结果为准,因而造成假阳性;三是尿液标本未能及时送到实验室,尿液中营养物质丰富,使得污染菌大量繁殖,造成细菌菌数假性增高,致使得出错误的病原学诊断。要提高苛养菌的检出率,引起呼吸道疾病的苛养菌有:流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、β-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟氏菌等。从咽拭子,脑脊液和血液等标本中很难分离出这些苛养菌。因此苛养菌的分离监定,药敏试验,不仅是临床迫切需要,而且是衡量一个细菌室技术水平和人员素质的重要标志。厌氧菌培养由于诸多因素造成开展厌氧菌检验不广泛、不深入。实际上临床厌氧菌感染范围广、感染率高,近年资料表明,肌坏死,腹膜炎等厌氧菌感染率分别高达100%,94%,如果不开展厌氧菌培养,就漏掉了感染的病原菌、延误治疗。要做好在职人员培训和再教育,并与提高临床微生物检验的质量和水平。要做好临床微生物质量控制工作, 质量控制是临床微生物学检验的质量保证,我们要从标本质量、检验人员的操作质量及实验所作仪器和试剂质量、结果解释和报告等入手,坚持不放过每个影响质量的环节。          

医院感染(HRI)/医院相关性感染(hospital /healthcare associated infections infections):入院48h后的感染;监控医院感染的监测包括:病人的准确统计、病原体和耐药性的精确分析、消毒灭菌的质量控制、危险因素的相关分析,相关病区重点监测,医院感染爆发(outbreak)流行的及时发现和控制以及病人、医护人员和环境的消毒隔离。细菌耐药性监控 与国外相比,我国细菌耐药监测工作还存在较大差距,一方面,国内此项工作开展不够普遍;另外有些监测工作还缺乏规范性的连续性,我们不仅要进行各医院的监测,还要协助有关部门进行地区性监测,甚至全国范围的监测,进一步与国际接轨和交流,鉴于目前耐药性的问题。鉴于目前耐药性的问题日趋严重,应准确地做好常规的抗生素敏感试验,并保存有关的菌种和数据以便进一步分析,包括耐药趋势的统计分析、耐药机制(penicillin binding protein, PBP2a;PV leukocidin,erm gene etc)的检测和研究,重点耐药菌株等的监测和耐药基因的检测等。要帮助临床合理应用抗生素 过去细菌学检验工作只注重准确的细菌学报告,不太关心临床实际的治疗效果,注重准确的细菌学结果固然重要,但这不应是我们工作的全部,检测病原微生物对抗生素的敏感性是临床微生物实验室最重要的任务之一。抗生素敏感性检测的主要目的是预测抗生素的治疗效果,并帮助临床医生针对某一特定的临床感染问题选择最合适的药物。临床微生物工作者不仅要求用正确、迅速的手段检出病原体,而且要给临床提供可能存在的耐药机制,帮助临床合理应用抗生素。   

细菌性感染(bacterial infections)诊断者,需尽早查明感染病原-致病微生物(pathogenic microorganisms,microbes),根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。

1.病原体(pathogens)

(1) 革兰阳性菌(Gram’s positive bacterias,G+) : 金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus,SA,MSSA,MRSA,MSSCoN,MRSCoN),表皮葡萄球菌(Staphylococcus epidermidis), 链球菌属(Streptococcus spp,Lancefield group A,B,C,D,G & α、β、γ-hemolytic strepto- cocci),化脓链球菌(Streptococcus pyogenes),猪链球菌(Strepto- coccus suis),肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae,肺炎克雷伯菌(Klebsiella pnenmoniae),破伤风梭菌(Clostridium tetani),艰难梭菌(Clostridium difficile)。

(2) 革兰阴性菌(Gram’s negative bacterias G -)  脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis), 流感嗜血杆菌(Hemophilus influenzae), 卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis),大肠埃希菌(Escherichia co),致病性大肠埃希菌(Pathogenic E. coli),志贺菌属(Shigella spp),沙门菌(Salmonella),猪霍乱沙门菌(S. choleraesuis),肠沙门菌(S. enterica),幽门螺杆菌(Helicobacter pylori),空肠弯曲菌(Campylobacter jejuni),产气肠杆菌/阴沟肠杆菌(Enterobacter aerogenes / cloacae),嗜肺军团菌(Legionella pneumophila),铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa),普通变形菌(Proteus vulgaris),奇异变形菌(P. mirabilis),彭氏变形菌(P.penner),粘质沙雷菌(Serratia marcescens),伊氏李斯特菌(Listeria ivanovii),单核细胞增生李斯特菌(Listeria monocytogenes),结核分枝杆菌(Serratia marcescens)。

(3) 难治的耐药菌  临床常见的有:① 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA, 耐β-内酰胺酶);② 耐青霉素肺炎链球菌(PRP);③ 耐万古霉素肠球菌(VRE);④ 耐万古霉素葡萄球菌(VRSA);⑤ 耐多种药物的结核分枝杆菌(MDR-TB);⑥ 真菌感染日益增多;⑦ 产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌(ESBL);⑧ 持续高产染色体I型β-内酰胺酶(AmpC)的阴沟肠杆菌、产气肠杆菌,弗劳地枸橼酸杆菌;⑨ 多重耐药的铜绿假单胞菌,不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。

(4) 真菌:真菌种类繁多,其中致病性真菌可通过刺激人体免疫系统产生变态反应而引起真菌过敏症,也可通过释放各种毒素引起真菌中毒。但临床上最为常见、危害最大的致病形式却是病原真菌向组织内侵入、增殖所引起的真菌感染。真菌感染引起的疾病根据侵犯部位分为4类:浅表真菌病和皮肤真菌病合称为浅部真菌病,皮下组织真菌病和系统性真菌病合称为深部真菌病。近年来,儿童深部真菌感染发病率有所增加,特别是在新生儿及患有原发性或继发性免疫缺陷的儿童中有更高的危险性。早产儿存活率的提高、恶性肿瘤更强的化疗方案、骨髓移植和实质性器官移植广泛的开展以及对于原发性免疫缺陷病更先进的诊断和治疗方案,都是造成该疾病发病率增高的原因。念珠菌属和曲霉菌属是最常见的病原体。接合霉菌由于其发病率升高以及较高的病死率而显得尤为重要。念珠菌感染逐年增多,念珠菌感染成了人类又一主要杀手,特别是在引起医院感染的病原菌中具重要地位,外伤、烧伤、营养不良,器官移植,糖尿病,肾功能衰竭,血液病,粒细胞减少,以及长期大量应用抗菌药物治疗的患者更易出现念球菌感染。念珠菌血症的患者死亡率在25%~60%(平均为40%),因此,念珠菌感染的早期诊断和及时治疗成为一项极为紧迫的任务。

(5) 病毒  有3目(order),56科(family),9亚科(subfamily),233属(genus),1550 种(species),共400种病毒。分DNA,RNA 2类病毒。e.g.黄病毒科: 乙型脑炎病毒(Japanese encephalitis virus),正粘病毒科(myxoviridae):甲型流行性感冒病毒(Influenza virus A, H2N2亚型), 流行性感冒病毒(非H2N2亚型),高致病性禽流感病毒(High pathogenic avian influenza virus,e.g.H1~15,N1~5,esp.H5N1,H9N2), 副粘病毒科(paramyxoviridae):副流感病毒(Parainfluenza virus,1~4),麻疹病毒(Measles virus),流行性腮腺炎病毒(Mumps virus),疱疹病毒科: 水痘-带状疱疹病毒(Varicella-Zoster virus ),EB病毒(Epstein-Barr virus),单纯疱疹病毒(Herpes simplex virus),人疱疹病毒6,7,8型(Human herpes virus-6,7,8.-HHV includes human simplex type 1 (HSV) and 2, Epstein–Barr virus(EBV), Kaposi’s Sarcoma- associated herpesvirus (KSHV,HIV), cytomegalovirus(CMV), HHV 6A,6B, and 7, and varicella-zoster virus (VZV). The family Herpesviridae consists of three subfamilies: Alphaherpesvirinae (containing the Simplexvirus, Varicellovirus, Mardivirus and Iltovirus genera), Betaherpesvirinae (containing the Cytomegalovirus, Muromegalovirus and Roseolovirus genera) and Gamma herpesvirinae (containing the Lymphocryptovirus and Rhadinovirus genera). Herpesvirus genomes studied to date range in size from about 125 to 240 kbp, and the most extensively characterized contain from about 70 to 165 genes. ),小RNA病毒科:肠道病毒(Enterovirus,67t ypes)-脊髓灰质炎病毒(Poliovirus,1,2,3),柯萨奇病毒(Coxsakie virus,A1~24,B1~6) 埃可病毒(ECHO virus, 1~9, 11~37,29~33),肠道病毒68~71型(Enterovirus,68~71), 巨细胞病毒(Cytomegalovirus),细小病毒科:细小病毒B19(Parvovirus B19),冠状病毒科:冠状病毒(Coronavirus),SARS冠状病毒(SARS-associated coronavirus (SARS-CoV),披膜病毒科:风疹病毒(Rubivirus (Rubella),呼肠孤病毒科:轮状病毒(Rotavirus),沙粒病毒科(淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒(Lymphocytic choriomeningitis virus),逆转录病毒: 艾滋病毒(I型和II型)(Human immunodeficiency virus(HIV)type1 and 2 virus)-人免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus, HIV),弹状病毒科:狂犬病毒(Rabies virus),乳多空病毒科:多瘤病毒、BK和JC病毒(Polyoma virus, BK and JC viruses), 痘病毒科:副牛痘病毒(Paravaccinia virus),疯牛病(Bovine spongiform encephalopathy,BSE),人克-雅氏病(Creutzfeldt-Jacob disease, CJD),变异型克-雅氏病(new variance Creutzfeldt-Jacob disease(nvCJD),吉斯特曼-斯召斯列综合征(Gerstmann-Straussler- Scheinker syndrome,GSS),Kuru病(Kuru disease),瘙痒病因子(scrapie)。

临床病毒感染的诊断  主要依赖其临床表现、非特异性实验室检查和病原学检测。病原学检测有病毒培养和分离、病毒抗原或核酸的检测、分子生物学应用DNA探针和聚合酶链式反应(PCR)方法,检测标本中微量病毒、血清学方法测定病毒Ig M,I g G特异性抗体等,恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍以上增高。病毒性疾病要根据临床进行综合治疗,尽管近年抗病毒药物发展较快,但其只对活动、复制的病毒有效,且要求在疾病早期使用。慢性疾病长期使用要注意病毒基因突变。儿童病毒性感染的及早诊断和适当治疗与疾病的预后有密切联系。

儿科著作 | 03-11 | 291
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