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发热、感染性疾病

小儿时期的正常体温(body temperature)较成人稍高,因为小儿的新陈代谢较成人相对旺盛,体温调节中枢发育未完善。昼夜之间体温有一定波动,晨间低,下午稍高,但波动范围不超过1℃。饮食、剧烈运动、哭闹、穿衣过厚、室温过高、情绪激动等可使小儿体温暂时性升高,这种暂时性体温变化不属于病理性发热(fever, pyrexia)。以肛表测量体温最高,口表(舌下)次之,腋表最低,差异范围约在0.3~0.5℃。正常体温为36~37.4℃,发热的分度尚未统一。一般采用:37.5~38℃为低热,38.1~39℃为中度发热,39.1~40.4℃为高热,40.5℃以上为超高热,低于35℃算体温过低。<7天的发热大多为病毒性上呼吸道感染。热程持续在两周以上为长期发热。长期发热为儿科疾病中的常见症状,许多病因均可引起发热,大多数病例可根据病史、体征及实验室检查作出诊断,也有部分病例临床表现不典型,常需经过一段时间观察和作一些特殊检查才可确诊;个别病例,虽然经过详细检查,仍不能查出发热的原因。

一、病    因

小儿发热以感染性疾病,结缔组织疾病及肿瘤性疾病最常见。

(一)感染性发热  感染性发热是发热的最常见原因,可由细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、寄生虫感染所致。其中引起长期发热的最常见的感染性疾病有:结核病、败血症、伤寒、副伤寒、血吸虫病、肺吸虫病、传染性单核细胞增多症,慢性肾盂肾炎、肝脓肿、膈下脓肿、脑膜炎、感染性心内膜炎、骨髓炎、疟疾、黑热病、慢性扁桃体炎、儿童性传播疾病、艾滋病、全身性急性炎性反应综合征以及新型传染病等。   

(二)非感染性发热  常见:   

1.结缔组织病与变态反应性疾病  如风湿热、类风湿病、幼年性特发性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、川崎病、药物热、血清病等。   

2.肿瘤性疾病  组织破坏或坏死常引起长期发热  如白血病、恶性网状内皮细胞增生症、组织细胞增生症(勒–雪氏病、韩–薛–柯病)、恶性淋巴瘤、各种恶性肿瘤、及大面积烧伤、大手术后、内出血吸收过程、血管栓塞等。   

3.产热过多或散热减少  产热过多见于甲状腺机能亢进、癫痫持续状态,肾上腺皮质功能亢进;散热减少见于广泛性皮炎、大量失水、失血,先天性外胚叶发育不良以及新生儿包裹过多等。

4.体温调节中枢功能失常  如暑热病、颅脑损伤、颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血等。   

5.植物神经功能紊乱  如功能性低热、感染后低热、慢性非特异性淋巴细胞增多症等。

二、发 病 机 理   

发热的机理根据目前所知,下丘脑存在体温调节中枢,由产热中枢(下丘脑的后部)和散热中枢(下丘脑的前部)组成。正常情况下,通过产热与散热的相对平衡来维持体温的恒定,如果产热过多或散热减少,使相对平衡的关系发生障碍,则引起发热。根据发热的机理不同,可分为两大类:   

(一)致热原性发热  各种病原(细菌、病毒、抗原—抗体复合物、某些类固醇、异性蛋白等)在体内产生的致热原(pyrogen),称内生致热原。内生致热原来源于中性粒细胞、单核细胞。其释放后可作用于病灶组织的内感受器(化学感受器),反射性地引起体温调节中枢兴奋;当致热原进入血循环以后,作用于血管内感受器或直接作用于体温调节中枢而引起发热。由于各器官组织的感受器不同,所以发热反应的缓急、热度的高低、持续的时间都不相同。致热原性发热可见于下列情况:   

1.炎症疾病时,病灶充血明显,致热原吸收较快,则迅速出现发热。渗出液中粒细胞越多,渗出范围越大,则发热越快,热度越高。增生性炎症(如慢性结核)致热原来自单核细胞,其数量较少,产生的致热原亦较少,吸收入血液的速度也较慢,故发热缓慢、热度较低。  

2.炎症病灶渗出液中虽然有中性粒细胞及致热原积聚,但若周围组织增生形成包囊或机化,则致热原的吸收较慢,表现为中度发热、低热或不发热。但当囊内压力增加(如渗出液增多时)或屏障被削弱(如挤压疖疮时),可由低热或无热转为高热,相反由急性渗出性炎症转为慢性增生性炎症时,则可由高热转为低热。    致病微生物从病灶大量进入血液中,可激活血液中的中性粒细胞,引起大量内生致热原的产生和释放,可出现弛张热或消耗热。   

3.变态反应性疾病的发热系由抗原–抗体复合物激活中性粒细胞而释放的内生致热原所引起。   

4.肿瘤性疾患的发热可能是由组织损伤部位的炎症反应中的白细胞及肿瘤坏死因子(TNF)释放内生致热原引起,也可能是肿瘤细胞的自身免疫因素激活了白细胞,释放内生致热原。   

5.应用类固醇如原胆烷醇酮,发现血浆中的游离原胆烷醇酮浓度增高,能使中性粒细胞释放内生致热原而引起发热。   

6.急性单核细胞白血病和粒细胞缺乏症的发热,系由单核细胞产生内生致热原,不断释放和吸收入血液的结果。   

(二)非致热原性发热   

1.产热过多  如惊厥或癫痫持续状态的发热,由于肌肉抽搐,短时期内产热量大于散热量而致发热。甲状腺机能亢进的发热,由于甲状腺素分泌增多,基础代谢增高致产热过多,且产生的热量不能以高能磷酸化合物形式贮存,故导致体温增高。   

2.散热减少  如广泛性皮炎、鱼鳞病、先天性汗腺缺乏症,由于汗腺机能缺乏,同时皮肤的辐射传导、对流的散热受到影响而出现发热。   

3.中枢神经系统体温调节功能失常  如暑热症、颅骨损伤、颅内出血,可影响或损伤体温调节中枢,以致散热发生障碍出现发热,或植物神经功能紊乱,影响体温调节致发热。托吡酯有时有无汗性低热。

三、诊    断

对长期发热的诊断,必须仔细询问病史,全面体检,并结合具体情况,进行必要的实验室检查。儿童急性发热(多不超过14d)而门诊、急诊,一般首先要考虑急性感染。

(一)小儿不明原因发热(fever of unknown origin,FUO)的定义: ①发热时间持续≥2周~3周;②体温多次>38℃;③经≥1周~2周检查后仍不能确诊。   

1.病史应注意发病年龄、性别、季节、流行地区、传染病接触史、预防接种史等。   

2.了解发热的缓急、高低、类型、时限、规律性及发展过程。许多发热疾病具有特殊的热型,在诊断上有一定意义,常见的热型有以下几种:

(1) 稽留热(continued fever)  热度在39℃以上,每日体温波动在1℃以内,可持续数天或数周,多见于伤寒、副伤寒、大叶性肺炎及川崎病等。   

(2) 弛张热(remittent fever)  高热,每日体温波动在2℃以上,多见于败血症、局灶性化脓性感染、风湿热、类风湿病、感染性心内膜炎、网状内皮细胞增生症、结核病等。幼年特发性关节炎(JIA)每日温差可达5℃。   

(3) 间歇发热(intermittent fever)  热度在39℃以上,经数小时下降至正常,经一至数天又再次发热。多见于间日疟、三日疟。   

(4) 不规则发热(irregular fever)  发热持续时间不定,体温波动较大。多见于脓毒败血症、风湿热、感染性心内膜炎、渗出性胸膜炎、恶性疟疾等。   

(5) 波浪热(bilious remittent fever)  体温在数天内逐渐上升,达到高峰后又逐渐下降至正常,经过一段时间间歇后,再次发生,反复多次呈波浪式。多见于布氏菌病、恶性淋巴瘤、周期热等。

(6) 双峰热(double peak fever) 在24小时内有两次波动,形成双峰。可见于脊髓灰质炎、黑热病、恶性疟疾、大肠杆菌败血症等。   

(7) 双相热(biphasic fever)  发热持续数天后,经一至数天解热期,然后又发热数天再次退热。多见于脊髓灰质炎、麻疹、病毒性肝炎、淋巴细胞性脉络膜丛脑膜炎等。

3.发热及伴随症状(associated symptoms)  如发热伴皮疹可见于败血症、伤寒或副伤寒、风湿热、结缔组织疾病、恶性淋巴瘤、药物热等;如发热伴淋巴结肿大,可见于传染性单核细胞增多症、白血病、恶性淋巴瘤、转移癌、淋巴结结核等;如发热伴肝脾肿大,可见于传染性单核细胞增多症、疟疾、黑热病、急性血吸虫病、结缔组织疾病、白血病、恶性淋巴瘤等。

(二) 体征 根据临床症状体征,中毒症,大多能找到感染病灶或感染性疾病。找不到确切的病灶,常以发热待诊(fever for diagnosis)收入院,并抽血培养检查,同时给抗生素治疗,大多能较快痊愈。

(三) 实验室检查 小儿感染实验室发现包括外周血白细胞(peripheral white blood cells,WBC,leukocytes),中性粒细胞(polymorphonuclear leukocyte)比例和杆状核细胞(band,stab cells)增多、左移(shift to left) 。重者中性粒细胞胞浆内出现中毒颗粒(toxic granules),C-反应球蛋白(C-reactive protein,CRP)>10%。   

在各种急,慢性感染,组织损伤,恶性肿瘤,心肌梗塞,手术创伤,放射性损伤等时增高,又迅速降于正常水平),四唑氮蓝染色试验(NBT>10%)阳性及血沉(ESR)增快(见于活动性结核病,风湿热,肺炎,某些恶性肿瘤,组织变性或坏死性疾病;如心肌梗死,胶原病,严重贫血,白血病,多发性骨髓瘤,严重急性感染,肾脏疾病等。   

体弱者外周血白细胞计数可不升高,但一般均有中性粒细胞比例增加。关键检查是早期、多次、多血量血培养及抗生素敏感试验。葡萄球菌还应作凝固酶试验(coagulation阳性或阴性)与血清磷壁酸抗体(phosphoteichoic acid,PTA>1:4)测定。采用B、D真空采血系统采取血液标本(Vacutatnet)有助于防止细菌污染。病儿发热,白细胞增高,血沉(ESR)增高,C反应球蛋白(CRP)阳性,提示炎性介质释放但又细菌学检查阴性,此时称全身炎性反应综合征(SIRS),对抗生素及糖皮质激素反应良好。

降钙素原(procalcitonin, PCT) >正常值(0.05ng/ml or<0.1ng>0.1 ~5.0ng/ml; 病毒性感染、真菌、肺炎支原体(MP)、肺炎衣原体(CP)感染血降钙素原( PCT)正常(<1ng pct="">2~10ng/ml。结核性感染2~4ng/ml SIRS与自身炎症性疾病(auto- inflammatory disorder,AID) 与结缔组织病的早期很相似。一般结缔组织病的发热用抗生素治疗无效,对皮质激素却反应良好。病程中一旦出现对称性多发性关节炎,则多可明确幼年特发性关节炎,幼年型类风湿病的诊断。假如出现面颊潮红、光敏及肾损害等表现时,则常见于系统性红斑性狼疮(SLE)。发热待诊在排除感染和结缔组织病后,还要想到恶性肿瘤性疾病(malignancies)。少见发热原因尚有川崎病、婴幼儿夏季热等。总之,感染性疾病的表现以发热为主,大多有伴随症状和体征,一般不难诊断,但个别可误诊,甚至发热延长至2周以上,形成慢性发热(伤寒、结核病、风湿病等经常长期发热)。

特殊检查  根据可能的诊断和具体条件选择有关特殊化验或器械检查,如各种标本的细菌培养,脑脊液、胸腔穿刺液、心包穿刺液、腹水和关节腔穿刺液的检查,骨髓检查,血清免疫反应-抗链球菌溶血素“O”(ASO)测定、类风湿因子(RF)、肥达反应(WFR)、EBV-IgM,G试验、甲胎蛋白测定(AFP)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、补体结合试验(CFT)、血凝抑制试验(HIT)、抗核抗体(ANA)、TORCHES检查,梅毒反应(VDRL、USR、RPR)等;肝肾功能检查、心电图、超声波检查、核素扫描和CT检查、各种皮肤试验(PPD试验、肺吸虫皮试、血吸虫皮试、包虫病皮试等)、活体组织检查、酶学测定如肌酸磷酸激酶 (CPK)、乳酸脱氢酶(LDH 1~5)、碱性磷酸酶(AKP)等。多聚酶链反应 (PCR)敏感度高,但实验室要加强制控,防止污染以免假阳性增多。

儿科著作 | 03-17 | 329
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