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新型冠状病毒肺炎大总结-2

(新型冠状病毒感染,新冠病毒肺炎,2020.01-6.1)

Novel corona virus  pneumonia,NCP),

2020年2月WHO:COVID-19


献给新冠病毒肺炎8万多病患及25万多医护工作者

四川大学华西第二医院儿科 成都天使儿童医院 肖侠明


十一、 新冠病毒肺炎治疗(treatment):

(1)根据病情确定治疗场所。应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗,确诊病例可多人收治在同一病室。危重症病例应尽早收入ICU治疗。

(2)对症支持(体温过高可能造成身体损伤,需降温处理,进行喝水、冷敷、洗澡、退烧药等对症处理),同时密切监测病情变化,尤其是呼吸频率、指氧饱和度等。有条件可采用氢氧混合吸入气(H2/O2 : 66.6%/33.3%)治疗。

(3)抗病毒治疗:试用药物磷酸氯喹(成人500mg,每日2次)和阿比多尔(成人200mg,每日3次)”两个药物。

(4) 利巴韦林:与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用,疗程均不超过10天。

建议在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物,出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。

(5) 抗菌药物使用:要避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。


(6)抗病毒治疗(antiviral agents):目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。 可试用α-干扰素雾化吸入(成人每次500 万 U,加入灭菌注射用水 2ml,每日 2 次,疗程3~4 d);洛匹那韦/利托那韦(200 mg/50 mg,每粒)每次 2 粒,每日二次。要注意上述药物的不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题。”增加“对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数,尽可能选择对胎儿影响较小的药物,以及是否终止妊娠后再进行治疗的问题,并知情告知。

(7) 重症、危重症:成功治疗是降低病死率的关键。要积极防治并发症,治疗基础疾病,预防继发感染,进行器官功能支持。患者常存在焦虑、恐惧情绪,应加强心理疏导。根据病理气道内可见黏液及黏液栓形成,为改善通气,有创机械通气;根据气道分泌物情况,选择密闭式吸痰,必要时行支气管镜检查采取相应治疗。

1)新冠肺炎发热宜用对乙酰氨基酚(paracetamol,acetaminophin,不宜选用布洛芬(ibubrophin)!因它可增加新冠病毒的紧张素转化酶2(ACE-2)受体数量而加重病情。咳痰对症处理:氨溴索(沐舒坦)的临床适应证:如咳痰、呼吸困难、术后的呼吸窘迫等症状。氨溴索的药理作用机制包括分解气道粘液蛋白多糖、促进纤毛上皮再生和纤毛正常功能恢复、刺激肺泡П型细胞合成及分泌肺泡表面活性物质、抗氧化作用、清除自由基、协同抗生素作用等,常用于临床肺功能的保护。目前,沐舒坦已经纳入了《重症新型冠状病毒感染肺炎诊疗与管理共识》,用于重症及危重症新冠肺炎患者保护和修复气道。(初明)

  2)体外膜肺氧合(ECMO)相关指征:①在FiO2>90%时,氧合指数小于80mmHg,持续3-4小时以上;②气道平台压≥35cmH2O。

  3)循环支持调强调进行无创或有创血流动力学监测,在救治过程中,注意液体平衡策略,避免过量和不足。

  4)肾功能衰竭和肾替代治疗:除了查找肾功能损伤的原因外,对于肾功能衰竭的重症患者可选择连续性肾替代治疗(CRRT),同时给出治疗指征。

  5)对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的,为清除炎症因子,阻断“细胞因子风暴”,增加“血液净化治疗”。

  6)托珠单抗用于免疫治疗:适应证为双肺广泛病变者及重型患者,且实验室检测IL-6水平升高者,  

7)其他治疗措施:儿童重型、危重型病例可酌情考虑使用静脉滴注丙种球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者应积极终止妊娠,剖腹产为首选。


(8)WHO和美国CDC推荐不给予COVID-19肺炎患者糖皮质激素,但有慢性阻塞性肺疾病急性加重等其他适应证者除外。

(9) 康复者血浆治疗:建议适用于病情进展较快、重型和危重型患者。

(10)其他治疗措施:对有高炎症反应的危重患者,有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术。

(11)新冠恢复期特免高效价血浆治疗:大部分新冠肺炎患者经过治疗,应当劝其暂缓4周献血, 身体内会产生针对新冠病毒的特异性免疫球蛋白-IgM, IgG抗体,可杀灭和清除病毒。恢复期血浆作为被动免疫治疗是最为有效的方法,可大幅降低危重患者病死率。患者接受治疗12至24小时后,实验室检测主要炎症指标明显下降,淋巴细胞比例上升,血氧饱和度、病毒载量等重点指标全面向好,临床体征和症状明显好转。恢复期血浆首次剂量为200ml,4小时内输注完成;然后可于次日或间隔24~48小时再次输注200ml。儿童可按5ml/kg输注,最多输3次。捐献条件“新冠肺炎康复者年龄在18-60周岁,确诊感染过新型冠状病毒,出院后目前身体状况较好,并自愿献血浆的。

(12)(钟南山治疗:分别有38.0%、6.1%、57.5%、35.8%的患者接受吸氧、机械通气、静脉用抗生素、奥司他韦治疗。15.74%的患者为重症患者。只有重症患者接受机械通气治疗。钟总体死亡率为1.36%,进入ICU、需要有创通气和死亡的患者比例进行了统计,分别为5.00%、2.18%和1.36%。)

钟南山medRxiv:《Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China》.

8. 广东和浙江在前一周每天报告不到6例新病例,而湖北的新病例数与过去几周相比也有所下降。随着人员开始返回广东和浙江(尽管由于现有限制,与前几年相比速度较慢),人们担心输入性病例的可能会增加。由于目前仅在湖北有相当数量的新病例,因此从其他省份迁入的可能性似乎较小。及早发现和随后的隔离措施可能对防止广东和浙江爆发第二波流行病有效。论文的研究强调了另一个关键点,即取消对湖北的检疫限制将使得新的易感人群涌入,导致2020年3月11日左右另一个流行高峰。鉴于大量资源已被转移到湖北,并建设了新的医院和检疫中心,以改善医疗保健并降低接触风险,所有这些都有望减少传播,并有助于减轻潜在高峰的影响。论文指出,该研究的局限性在于没有考虑其它可能增加病例数的因素,例如诊断能力,如果武汉政府能够提高其检测能力,可能会看到一个连续的高峰或者是第二个病例高峰。研究的另一个局限性是没有考虑季节的影响。据推测,季节性变化引起的温度变化对于广东省SARS的消散很重要。如果COVID-19的传播也遵循这种逻辑,那么与浙江和湖北相比,广东省的疫情有望较早消退。截止3月8日,国内累计确诊病例80859例,累计治愈57143例,累计死亡为3100例。

9. 首批成人患者死亡危险因素分析:《柳叶刀》( The Lancet)发布了武汉协和医院等团队的研究成果,探讨了与死亡风险相关的部分因素。研究的对象是2019年12月29日(即首批COVID-19患者入院时间)至2020年1月31日之间死亡或出院的191患者。金银潭医院和武汉肺科医院疫情暴发初期所有因COVID-19住院且结果明确(死亡或出院)的成人患者。研究发现,高龄(特别是60岁以上)和有更多基础疾病(合并症)的患者死亡率上升。为了探讨与院内死亡相关的危险因素,研究人员使用了单变量和多变量logistic回归模型。考虑到样本中的死亡病例总数为54,为避免模型过度拟合,作者们根据此前的研究发现与临床限制因素选择了5个变量进行多变量分析。这5个变量分别是:血液淋巴细胞计数、D-二聚体、SOFA评分、冠心病和年龄。191例患者(金银潭医院135例,武汉肺科医院56例),其中137例出院,54例在医院死亡。在这些患者中,91(48%)例患有合并症,其中高血压最为常见(58,30%),其次是糖尿病(36,19%)和冠心病(15,8%)。

患者年龄、败血症与心肌损伤:COVID-19患者的年龄增加与死亡相关。人体内T细胞和B细胞功能的年龄依赖性缺陷,以及随着年龄增加2型细胞因子的过量生产可能导致病毒复制控制不足和更长时间的促炎反应,进而可能导致不良结果。败血症和败血性休克反映了多器官功能障碍的状态和程度。病毒感染也会引起败血症综合征。近40%的成年人由于病毒感染而在社区获得性肺炎中发生败血症。超过70%的患者白细胞计数低于10.0×10⁹/L或降钙素原低于0.25 ng / mL,并且这些患者在入院时未检测到细菌病原体。败血症是一种常见的并发症,可能直接由新冠病毒感染引起。与幸存者相比,死亡患者的D-二聚体、高敏感性心肌肌钙蛋白I、血清铁蛋白、乳酸脱氢酶和IL-6水平明显升高,并且随着疾病恶化而越来越高。人血液内D-二聚体正常定量一般小于200μg/L,D-二聚体升高可能由心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、感染及组织坏死等导致。大约90%的肺炎住院患者的凝血活性增强,其特征就是D-二聚体浓度升高。D-二聚体水平高于1μg/ L与COVID-19的致命结果相关。高水平的D-二聚体与28天死亡率(28-day mortality)相关。病症的促成机制包括系统性促炎细胞因子反应,该反应是动脉粥样硬化的介质,其通过局部炎症直接促成斑块破裂,带来促凝血因子的诱导和血流动力学变化,并最终容易导致局部缺血和血栓形成。在肺炎患者中,心脏并发症(包括新的或恶化的心力衰竭,新的或恶化的心律不齐或心肌梗塞)很常见。而对于新冠病毒而言,其受体血管紧张素转化酶2(ACE2)在心肌细胞和血管内皮细胞上表达,因此,至少在理论上可以证明新冠病毒感染有可能直接带来心脏损伤。“排毒期”平均为20天,最长可达37天:在幸存者中,中位的患者“排毒期(viral shedding)”为20天,但在死亡患者中,直到患者死亡他们都能持续传播病毒。在幸存者中,最短排毒期为8天,最长为37天。

10.心脏骤停(heart arrest)原因:可能由心肌梗死、恶性心律失常,心肺功能衰竭、脑梗死及感染(败血症)等导致。解放军总医院第三医学中心原急诊科主任王立祥:此外,精神性心脏骤停或许是原因:现代医学时代已由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转换,人们的社会属性和社会角色决定了人的思想和心理的复杂性,语言、文字、社会环境、家庭以及附带的各种条件刺激,带之而来的情绪均能对人体心脏、呼吸产生影响,乃至引发精神性心脏骤停。

(1) 交感神经系统失衡情绪紊乱型心脏骤停

交感神经系统失衡情绪紊乱型心脏骤停——是指因为情绪(喜、怒、哀、思、悲、恐、惊)精神因素而引发的交感神经兴奋与迷走神经抑制导致的心脏骤停。其病理生理机制为:情绪因素一方面使交感神经兴奋致,肾上腺素和儿茶酚胺分泌增加,后者可以引起冠状动脉痉挛、血钾降低,导致心脏生物电活动紊乱,发生恶性心律失常——心室颤纤,从而引起心脏骤停;情绪因素的另一方面,可使抑制心脏活动的迷走神经张力增高,进而加速抑制心血管系统的活动导致心脏骤停。比如临床上诊断的“儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速”(心脏骤停,CPVT)则属于单一情绪性心脏呼吸骤停的典型代表。国外有研究表明,CPVT可能是无器质性心脏病患者,因运动或情绪激动发生心脏骤停的常见原因。

(2)呼吸中枢调节异常情绪紊乱型心脏骤停

呼吸中枢调节异常情绪紊乱型心脏骤停——是指因为情绪精神因素而导致呼吸中枢调节异常,引发呼吸性碱中毒致心脏骤停。其病理生理机制是:情绪因素作为诱因可造成人体过度通气,使动脉二氧化碳分压降低,低碳酸血症和呼吸性碱中毒发生,使脑血管收缩、脑血流下降、脑缺氧,碱中毒还可使血红蛋白氧解离曲线左移,血红蛋白氧的亲和力大大增加, 氧合血红蛋白在组织中难于解离释放而造成组织缺氧,严重者可致心脏骤停。比如临床上常见的过度通气综合症,就是与情绪应急事件密切相关引发的呼吸中枢调节异常以呼吸困难为主的多系统症状性疾病,多无明确的器质性心肺疾患病史,但都有社会精神心理因素为诱因。

(3)心脑血管事件激发情绪紊乱型心脏骤停

心脑血管事件激发情绪紊乱型心脏骤停是指因为情绪精神因素激发原有心脑血管疾患而引发的心脏骤停。其病理生理机制是:情绪因素激发加重了原有的心肌结构异常、心电生理异常、血管形态异常改变,从而引起心脏骤停。比如临床上“章鱼壶心肌病”,此病因发作时左心室心尖呈气球样,与传统日本章鱼鱼篓的圆形底部和窄口相似而得名,又被称做心碎综合征、心尖球形综合征。近1/3的章鱼壶心肌病患者会因为受到精神因素的影响而发病。当这类患者情感失调时,会因病人心脏的交感神经受体在左心室基部与心尖部位的比例不一样,当患者极度伤心、遭逢压力应激、惊吓或疼痛时,就会造成心尖未收缩,心室基部强力收缩如气球的情形。

随着心理失衡与情绪应激等精神性因素引发心脏骤停的案例逐年增多,如今根据情绪紊乱引发心脏骤停的病理生理机制,提出了精神性心脏骤停分型是指由于情绪紊乱精神因素而导致人体病理生理改变引发的心脏骤停,主要分为交感神经系统失衡情绪紊乱型心脏骤停、呼吸中枢调节异常情绪紊乱型心脏骤停、心脑血管事件激发情绪紊乱型心脏骤停,旨在进一步完善心搏骤停的类型,为心肺复苏医教研工作提供参考。

正确认识精神性心脏骤停分型的主要内涵,将有助于提升临床心脏骤停患者心肺复苏救治成功率。同时,精神性心脏骤停分型对于预防由情绪紊乱引发的心脏骤停至关重要,通过科学进行有效的自我情绪管理,使个体和群体对自身情绪和他人情绪的认识、协调、引导、互动和控制,主动有意识地调适、缓解、激发情绪,以保持适当的情绪体验与行为反应,避免或缓解不当情绪与行为反应的实践活动,将有助于预防精神性心脏骤停的发生。

美国心理学家阿尔伯特·艾利斯曾提出合理情绪疗法中的“ABC理论”:即便都是同一事件A,分别由不同的人看待解读B,就会得到各种不同的情绪和行为C。可见,改变自身看待问题的认知方式就会直接改变我们的情绪,情绪不能被“消灭”,负面情绪更不可能被“消灭”,但可以进行有效疏导、管理和控制,因此我们应该多维度认识和研究精神性心脏骤停分型。

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 11.呼吸支持(respiration supporting):(1)氧疗:重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧,并及时评估呼吸窘迫和(或)低氧血症是否缓解。(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气:当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时,可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。强调“若短时间(1-2小时)内病情无改善甚至恶化,应及时进行气管插管和有创机械通气。或用加温湿化高流量鼻导管吸氧(HHHFNC)或无创通气如持续气道正压(CPAP)、无创高频通气等。(3)有创机械通气:采用肺保护性通气策略,即小潮气量(4-8ml/kg理想体重)和低吸气压力(平台压<30cmH2O)进行机械通气,以减少呼吸机相关肺损伤。(4)挽救治疗:对于严重ARDS患者,建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下,每天应进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者,如出现难以纠正的心肺功能衰竭时,应尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)。

12.体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO):它是代表一个医院,甚至一个地区、一个国家的危重症急救水平的一门技术。ECM又称体外生命支持,是一种可经皮置入的机械循环辅助技术,该技术利用离心泵将部分静脉血从体内引流至体外,经膜肺氧合后再由驱动泵将氧合的血液泵入人体内,ECMO在中短期内能替代功能衰竭的心脏或肺脏,使危重症病人获得稳定的循环血量以及氧气供应,保证心、脑等重要脏器对血液、氧气的需求,为后续治疗争取时间。1953年Gibbon为心脏手术实施的体外循环具有划时代的意义。这不但使心脏外科迅猛发展,同时也将为急救专科谱写新的篇章。在心脏手术期间,体外循环可以短期完全替代心肺,而可以实施心内直视手术。同时,在心脏手术室快速建立的体外循环后抢救成功率非常高。将此技术转化为一门支持抢救技术。它是走出心脏手术室的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体外,经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统,起到部分心肺替代作用,维持人体脏器组织氧合血供。ECMO的基本结构:血管内插管、连接管、动力泵(人工心脏)、氧合器(人工肺)、供氧管、监测系统。临床上常将可抛弃部分组成套包,不可抛弃部分绑定存放,并设计为可移动,提高应急能力。(人工肺) 其功能是将非氧合血氧合成氧合血,又叫人工肺。新冠危重症终极治疗关注ECMO其潜在危害: 2020-03-13刊《柳叶刀呼吸医学》(The Lancet Respiratory )文章:“COVID-19, ECMO, and lymphopenia: a word of caution”,Brandon Michael Henry 。通常来说,ECMO可作为难治性呼吸衰竭的抢救治疗,目前新冠肺炎COVID-19治疗也正在采用该治疗手段。然而,一旦使用ECMO这种终极手段,治疗结局难以预料,撤下ECMO更是难度极大,ECMO患者脱机率极低。在目前的新冠肺炎COVID-19危重症患者治疗中,并不鼓励使用体外膜肺氧合(ECMO),在选择ECMO候选方案时应考虑患者的免疫状态。它引起了对COVID-19的ECMO治疗潜在危害的关注。在考虑启用ECMO时应慎重考虑两个因素。第一,淋巴细胞计数与COVID-19疾病严重程度的增加有关。死于COVID-19的患者淋巴细胞计数明显低于幸存者。因此在治疗这些危重症患者的时候需要考虑体外循环治疗带来的潜在复合免疫损伤。一般情况下,在使用ECMO期间,患者淋巴细胞的数量和功能大量减少是常见的。假设淋巴细胞的充足可能是COVID-19恢复的关键,那么就应该密切监测接受ECMO的患者的淋巴细胞计数。第二,则需要重点关注白细胞介素-6(IL-6)COVID-19存活者和死亡患者之间的白细胞介素-6(IL-6)浓度存在显著差异,死亡患者的IL-6浓度会达到1.7倍的高水平。而在使用ECMO期间,IL-6浓度会持续升高,并且与儿童和成人的存活率呈负相关。ECMO存活者的IL-6浓度能够恢复正常,但死亡者的IL-6浓度持续升高。此外,ECMO动物模型试验已经证明,由ECMO引发的肺中IL-6浓度升高与实质性损伤相关。基于上述观察,并不鼓励使用ECMO,在选择ECMO候选方案时应考虑患者的免疫状态。此外,需要更多的报告来了解严重COVID-19患者体外生命支持的潜在益处或危害。最后强调,临床医生应考虑在ECMO期间密切跟踪淋巴细胞计数和IL-6,以监测患者状态和预后。

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13. 新冠病毒肺炎: 病后一周出现呼吸困难和(或)低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征,并引起多器官功能衰竭。新型冠状病毒肺炎引起的肺部损害具有自限性,因此,在无明显禁忌证的情况下可以使用ECMO辅助。 ECMO 是重症治疗方面的一种技术,对于受新冠病毒感染的重症患者,利用 ECMO 设备可以暂时代替人的心和肺起作用,等待心肺功能恢复。自2020. 1 . 22 日武汉大学中南医院首例用 ECMO 救治重症肺炎成功以来,目前已有 6 家医院使用 ECMO 技术将重症病人从死亡边缘拉回来。 (1) ECMO适应证(指征):①在FiO2>90%时,氧合指数小于80mmHg,持续3-4小时以上;②气道平台压≥35cmH2O。 PaO2/FiO2<50mmHg或氧指数(OI)>40持续6小时以上,或严重呼吸性酸中毒(PH<7.15); (2)机械通气时平均气道压(MAP)高,或出现严重气漏等并发症; (3)经常规治疗,循环功能不能改善,或者需要大量的血管活性药物才能维持基础血压,或者血乳酸持续升高等情况。 (4禁忌证:若机械通气时间超过2周,或出现严重脑功能衰竭,或严重出血倾向时,则禁用或慎用ECMO。 氧疗、机械通气、经验性使用抗生素和奥司他韦抗病毒,是目前使用的主要手段。 免疫球蛋白输注、人工肺ECMO等也被用到;有18.6%糖皮质激素治疗(甲泼尼龙 1-2mg/(kg·d),静脉注射,3-5天),重症达44.5%。丙种球蛋白(IVIG):对于重型和危重型患儿,疗效不确定,推荐 1.0g/(kg·d),连用 2 天;或者400mg/kg/d,连用5天。 本次疫情病死率虽然比MERS和SARS偏低,但临床特征整体相似,传播也更加迅速,尤其是存在聚集性疫情和症状不典型传播的情况,也不能排除存在“超级传播者”。

14. 循环支持(circulation supporting): 充分液体复苏的基础上,改善微循环,使用血管活性药物,必要时进行血流动力学监测。 血液净化:合并多器官衰竭(尤其是急性肾损伤),或容量超负荷及危及生命的水、电解质、酸碱失衡时,应考虑行持续血液净化治疗。治疗模式可采用连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)或杂合模式等。若合并肝功能衰竭,可行血浆置换治疗。 

15. 其他治疗措施:可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况,酌情短期内(3~5日)使用糖皮质激素,建议剂量不超过相当于甲泼尼龙methyl prednisolone ,1~2mg/kg/日,应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用,会延缓对冠状病毒的清除;可静脉给予血必净100ml/次,每日2次治疗;可使用肠道微生态调节剂,维持肠道微生态平衡,预防继发细菌感染;可采用恢复期血浆治疗;对有高炎症反应的危重患者,有条件可以考虑使用体外血液净化技术。  

16.李兰娟院士“四抗二平衡诊疗方案” “四抗”指抗病毒、抗休克、抗低氧血症以及多器官功能衰竭、抗继发感染, “二平衡”则为水电解酸碱平衡与微生态平衡。 四抗二平衡”是救治危重症患者有效策略所谓“四抗”, 第一是抗病毒;早一天进行抗病毒治疗,重症率就会下降10%,病死率下降13%; 第二是抗休克,要补充盐水;第三是抗低氧血症,我们发现“李氏人工肝”有效; 第四是抗继发感染,早期用抗病毒治疗,到后面一旦有继发感染的时候再用抗生素。 

17. 当前我国疫情防控形势总体向好,特别是患者的医疗救治工作也取得了显著成效,目前治愈出院的患者越来越多。现在有77000多名治愈患者已经出院,治愈率达到94%以上。患者当中,轻型和普通型占绝大多数,占80%以上;而重症、危重症,主要涉及的相关因素是患者年龄,也就是老年人,以及有基础疾病的人更容易发展为重型和危重型。临床症状,应该说不是很典型,其中发热大概占80%,另外咳嗽、干咳也是共性临床表现。重症患者常存在气短、胸闷,还有一些患者有腹泻,同时像乏力、肌肉酸痛等也是患者的一些症状。总的来讲,患者的症状不是非常典型,但是由轻症向重症发展的过程当中,年龄因素、基础疾病因素,以及逐步加重的呼吸困难是比较典型的症状和因素。病例当中孕产妇和儿童总体病例数不是很多,像孕产妇大概有200多例,儿童占到报告病例的2.4%。从孕产妇的情况来看,轻症居多,治疗效果也比较好。  从儿童病例来看,总体病情较轻,重型和危重型的例数比较少。从武汉的情况来看,轻症占到96%,重症占到4%。这可能与儿童自身免疫系统尚未发育健全有关,感染新型冠状病毒之后,机体的炎症因子风暴可能相对较轻。另外,儿童就诊更为及时,因此也佐证了早诊早治是保证诊疗效果的重要因素。 新冠肺炎的孕产妇其临床过程与同龄患者相近。关于药物治疗方面,要考虑妊娠周数,尽可能选择对胎儿影响较小的药物。如果确诊是在妊娠晚期,可根据病情酌情考虑先终止妊娠,然后再给予药物治疗。患有重型或危重型新冠肺炎的孕妇根据病情需要应积极终止妊娠。分娩方式以剖宫产为宜。确诊的产妇乳汁中没有检测到新冠状病毒核酸。对于确诊产妇,不建议母乳喂养,建议人工喂养的方式为好。无锡市人民医院陈静瑜的肺移植团队3月10日成功进行了目前全国新冠肺炎肺移植患者中年龄最大、基础性疾病最多、情况最为复杂的一例双肺移植手术,正在积极康复中。汁中没有检测到新冠状病毒核酸。对于确诊产妇,不建议母乳喂养,建议人工喂养的方式为好。无锡市人民医院陈静瑜的肺移植团队3月10日成功进行了目前全国新冠肺炎肺移植患者中年龄最大、基础性疾病最多、情况最为复杂的一例双肺移植手术,正在积极康复中。 十二.中医治疗 1.本病属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,病位在肺,基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”。中医药治疗适用于重型、危重型的中成药的具体用法。各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况,参照推荐的方案进行辨证论治。医学观察期推荐使用中成药。临床治疗期推荐了通用方剂“清肺排毒汤”。其他:肠道微生态调节剂:维持肠道微生态平衡,预防继发细菌感染。危重型出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅,以及人机不同步情况下的中药使用。全国新冠肺炎确诊病例中有74187人使用了中医药,占91.5%。其中湖北省有61449人使用了中医药,占90.6%。临床疗效观察显示,中医药总有效率达到了90%以上。中医药能够有效缓解症状,能够减少轻型、普通型向重型发展,能够提高治愈率,降低病顽率,能够促进恢复期人群肌体康复。 2.《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》“清肺排毒汤”被列入中医临床治疗期首选,截至2020.3.13日,0个省份1261例新冠肺炎患者服用“清肺排毒汤”,1102例得以治愈、29例症状消失、71例症状改善。总有效率达到97.78%,无一例由轻症转为重症或者危重症。其中,在40例重症患者服用后,已有28例出院;12例在院治疗,10例症状好转,“由重转轻””。清肺排毒汤由复方“麻杏石甘汤、射干麻黄汤、五苓散”等几位药、复方综合而成。处方组成及服用方法:麻黄9g 炙甘草6g 杏仁9g 生石膏15-30g(先煎) 桂枝9g 泽泻9g 猪苓9g 白术9g 茯苓15g 柴胡16g 黄芩6g 姜半夏9g 生姜9g 紫菀9g 冬花9g 射干9g 细辛6g 山药12g 枳实6g 陈皮6g 藿香9g。 传统中药饮片,水煎服。每天一付,早晚两次(饭后四十分钟),温服,三付一个疗程。如有条件,每次服完药可加服大米汤半碗,舌干津液亏虚者可多服至一碗。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程,若患者有特殊情况或其他基础病,第二疗程可以根据实际情况修改处方,症状消失则停药。适用范围: 结合多地医生临床观察,临床上,适用发热、疑似病例,轻型、普通型、重型新冠肺炎患者救治,应用比较广泛。原则是“宣肺、化湿”。清肺排毒汤是适用于轻型、普通型、重型新冠肺炎的通用方剂,具有速效、高效、安全的特点,成为这次防治新冠肺炎的重要手段。仝小林众院士专家推荐的“三药三方:金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、血必净注射液,化湿败毒方、宣肺败毒方。

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3.“肺炎1号”(即清肺达原颗粒)有和解少阳、化湿解毒的功效,主要用于感冒、肺炎等属少阳兼湿热壅肺证的患者,症状多表现为发热、寒热往来,或午后发热明显,咳嗽、胸闷、乏力、舌质红或暗、苔厚或苔腻等,而“强力肺炎1号”( 柴胡达胸合剂 )有清瘟解毒,肃肺化痰,和解宣透的功效。比较而言,“强力肺炎1号”加用了止咳化痰的药物,肃肺化痰的功能更强,对于咳嗽喘气较重的患者更加适用。四川省中医院“新冠2号”、“新冠3号”则分别适用于风热夹湿型和风寒夹湿型患者。新冠2号方”由银翘散、藿朴夏苓汤合方化裁,以“银翘藿朴退热合剂”命名,“新冠3号方”由荆防败毒散、藿朴夏苓汤合方取名“荆防藿朴解毒合剂”。邱海波:“中药注射液血必净的作用,是阻断新冠肺炎引起的炎症风暴和微血栓形成。1月底我们开始在临床上使用,并按照西药的评价体系去研究,发现它能使重症病死率下降近8.8个百分点。

 4.”连花清瘟胶囊(颗粒):成分包括麻杏石甘汤,再加上红花。离体实验发现,它对病毒有一些抑制作用,对病毒引起的细胞损伤、炎症有很好的修复作用。从效果来看,服用连花清瘟胶囊后,患者症状改善得比较快,比对照组早两天。第二,患者CT的恢复得比对照组快。第三,患者体温下降有显著性差异,发热时间有缩短。80%以上患者都属于普通型新冠患者,连花清瘟胶囊比较适合普通型的新冠肺炎患者。显示体外有显著抑制新型冠状病毒的细胞病变效应,连花清瘟治疗新冠肺炎具有多靶点发挥治疗作用的特点。连花清瘟活性成分378个,潜在作用靶点282个,对应2019-nCoV靶点55个,表明了连花清瘟治疗新冠肺炎其作用机制可能与广谱抗病毒、抑菌退热、止咳化痰、调节免疫等作用有关,证实连花清瘟治疗新冠肺炎具有多成分多靶点的特点。并有新型冠状病毒(COVID-19)感染细胞和诱导的TNF-α、IL-6、CCL2/MCP-1和CXCL- 10/IP-10等炎症因子过度表达有抑制作用。证明了连花清瘟不仅具有抑制新型冠状病毒作用,同时还有抗炎作用,体现了多靶点作用特点。 近日Phytomedicine:莲花清瘟治疗COVID-19的临床试验结果。钟南山士,李兰娟、张伯礼院士文章。该临床试验主要终点是症状缓解比例,次要终点是康复时间(列举比较数据时连花清瘟在前)。康复比例91.5% vs. 82.4% (p=0.022),康复时间 7天 vs 10天(P<0.05),这两组P都是小于0.05,虽然很弱,但都有统计学差异。康复时间详细来看,发烧改善时间2天 vs 3天(P=0.017);疲劳改善时间3天 vs 6天(P<0.001);咳嗽改善时间7天 vs 10天(P<0.001);临床康复比例78.9% vs 66.2%(P<0.05);CT改善比例83.8% vs 64.1%(P<0.001);病毒检测转化率(病毒转阴率)76.8% vs 71.1%(p=0.279);重症转化率 2.1% vs 4.2%(P=0.498);病毒检测转化时间(病毒转阴时间) 11天 vs 12天(P=0.151)。安全性方面,大部分无明显差异,除了腹泻5.6% vs 13.4% (P=0.026)。连花清瘟这一开放标签针对轻症患者的临床试验结果,显示对改善症状可能有一定效果,但仍需多中心进行验证。

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5.中国工程院院士张伯礼:在新冠肺炎确诊和死亡人数统计上始终保持透明,可以说每一个病例从诊断到治疗的全过程都是清晰的。此次新冠肺炎起病比较隐匿,症状不典型,识别传染源很困难,但传播力非常强,为此,中国提出‘四早’——早发现、早报告、早隔离、早治疗,降低感染率、提高收治率。中国救治举措的另一大亮点就是中西药并重、中西医结合治疗。中医药在新冠肺炎患者救治早期症状缓解、阻止重症转危、缩短病毒转阴时间以及后期康复等方面都发挥了重要作用。江夏方舱医院通过中医药为主的中西医综合治疗,564名患者均没有转为重症。在向其他方舱医院推广经验后,1万多名患者普遍使用中药,各个方舱医院的转重率基本在2%至5%左右。我国推出的‘三药三方’(金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、血必净注射液、清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方)在新冠肺炎的治疗中起到了非常好的作用。全国有74187人使用了中医药,占91.5%。


 十三、新冠肺炎是自限性疾病(self-limited diseas):自限性疾病是指疾病在发生发展到一定程度后能自动停止并逐渐恢复,只需对症治疗,靠自身免疫就可痊愈的疾病。病毒的急性感染一般属于自限性疾病,主要依靠机体的免疫力杀灭病毒,患者痊愈后病毒不在体内长期存活。绝大多数病毒感染性疾病通过自身免疫力是可以痊愈的,新冠肺炎也是如此,现阶段并没有特效的抗病毒药物。 1. 出院标准(discharge criteria):(1)出院标准仍为4条,前3条没变。第4条增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次阴性,采样时间至少“间隔1天”,改为“至少间隔24小时”。(2)出院后注意事项。鉴于有少数出院患者出现核酸检测复检阳性的问题,为加强对出院患者的健康管理和隔离,将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”,同时要求佩戴口罩,有条件的居住在通风良好的单人房间,减少与家人的近距离密切接触,分餐饮食,做好手卫生,避免外出活动。 大部分新冠病毒感染患者出院后复阳(re-positive)患者没有明显的临床表现,只是核酸检测出现了阳性,极个别患者出现一些症状,但病情恶化的病例非常少。复阳的患者仍然可能具有传染性,所以要到定点医院进行隔离和密切的医学观察。国务院联防联控机制4月6日印发的《新冠肺炎出院患者复诊复检工作方案(试行)》提出,新冠肺炎患者治愈出院后,应当继续隔离医学观察14天。隔离期间每日做好体温、体征等身体状况监测,观察有无发热,以及咳嗽、气喘等呼吸道症状。患者出院后可采取居家隔离或隔离点集中隔离。强调患者在出院后隔离观察期间要戴口罩,最好单间隔离。 出院患者健康管理跟踪随访(follow-up):针对出院患者跟踪随访健康管理相关措施,武汉出院患者实行“14+14”,即14天在康复驿站进行集中隔离康复管理,如无其他问题,就转入14天居家康复管理。由基层医疗机构承担出院患者健康管理的主体责任。做到应签尽签,应管尽管。在这期间,基层的社区卫生机构,在完成出院患者健康监测的同时,也要对出院患者康复状况进行定期评估,同时加强健康教育,还有提供康复指导和心理疏导,主要目的是帮助患者恢复和保持良好的健康状况。对所有境内的外国人也是一样的,采取如上一视同仁的管理措施和提供健康监测、健康管理等服务。 十四、新冠病毒感染的原理与治疗:通过病毒颗粒表面的S蛋白与人体ACE2受体结合,进入细胞内被转录酶复制,重新组装成大量新的病毒,又去继续感染其他细胞。中和抗体需要能够结合S蛋白,阻断和受体的结合而入侵细胞。其次,抗体结合病毒后通过抗体依赖的细胞介导或补体介导的细胞毒性作用裂解病毒。自19世纪80年代人类发现抗体,到各类抗体药物风行全球,已有一百多年历史。抗体是一种由B细胞识别抗原后活化、增殖分化为浆细胞,并由浆细胞合成与分泌的、具有特殊氨基酸序列的,能够与相应的抗原发生特异性结合的免疫球蛋白分子。随着单克隆抗体、人源化抗体、双特异性抗体等不断问世,抗体家族也越来越兴旺。在新冠肺炎疫情暴发后,中和抗体成为潜在的有效治疗新冠肺炎的手段,它通过与新冠病毒结合,抑制病毒的活性,来保护细胞免受侵害。而全人源抗体则可以从感染新冠病毒并痊愈的人体血液中提取B细胞,通过测序获得表达这些抗体的基因序列,再寻找中和作用较好的抗体。高通量单细胞转录组测序可以通过生物信息学分析寻找富集重链和轻链的V(D)J序列的B细胞,从而找出潜在的病毒反应抗体。有了这一技术,再从中寻找能特异性识别病毒蛋白和有潜力阻断病毒结合细胞受体的抗体,效率将大大提高。目前,最关键的工作还是寻找特异性强的中和抗体;已经获得多株靶向新冠病毒的候选治疗性抗体,后续还将加大力度推进这方面的研究工作。 临床试验阶段用药:老药新用 1. 磷酸氯喹(chloroquine sulfate):对SARS-CoV具有强效抗病毒活性,在培养的细胞中具有相似的抗HCoV-229E的活性,在培养的细胞中,氯喹也具有相似的抗HCoV-OC43的活性。氯喹可以抑制肿瘤坏死因子和细胞因子白介素IL-6的产生和释放,这也意味着氯喹有可能可以起到抑制目前导致许多重症新冠肺炎病人死亡的直接原因——细胞因子风暴的作用。成人体重50kg以上者每次500mg、每日2次,疗程7天;体重50kg及以下者第1、2天每次500mg、每日2次,第3~7天每次500mg、每日1次,疗程7天。2月28日,武汉大学人民医院表示20例患者在使用硫酸羟氯喹后明显好转。眼损害是限制羟氯喹临床使用的重要原因,羟氯喹诱导了角膜包涵体的形成,活化的角质细胞吞噬这些包涵体后具有高反射性。羟氯喹的视网膜毒性与剂量有关,在推荐剂量( 每天不超过6.5mg/kg,每日一次或两次给药均可) 下很少出现视网膜不良反应。临床应引起关注。北京大学第一医院:现在已经证明氯喹可以有效的进行救治;一系列的抗病毒药物临床观察,将像氯喹这样的药物纳入诊疗方案,现在已经证明它可以有效的进行救治。

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美国纽约700例患者门诊治疗方案如下,100%效果好:(1)羟氯奎(hydroxychloroquine)200毫克,每天两次,连续5天。(2)阿奇霉素(Azithromycin)500毫克,每天一次,连续5天。(3)硫酸锌(zinc sulfate )220毫克,每天一次,连续5天,提高身体免疫力。锌指抗病毒蛋白(Zinc-finger Antiviral protein,ZAP)是一种由宿主编码的重要抗病毒因子,ZAP特异能够抑制包括小鼠白血病病毒、艾滋病病毒、埃博拉病毒等在内的多种病毒复制。ZAP特异结合病毒的靶RNA序列,干扰靶mRNA的翻译起始。而ZAP识别RNA的序列特征和作用分子机制一直是亟待解决的科学问题。特朗普5.24日证实,他在服用羟氯喹两周后已停药。他为自己服药辩护,称“我每天都在吃药,只得到了好处,没感到副作用”。世卫组织总干事谭德塞表示,《柳叶刀》一项关于羟氯喹和氯喹对新冠肺炎住院病人影响的观察研究,显示在单独或与大环内酯类药物合用时,预计患者死亡率更高。 2. 瑞德西韦(Remdesivir):是目前在临床前体外和动物模型体内对冠状病毒(MERS和SARS)抑制效果最好的药物,体外EC50在80nM左右,Remdesivir体外和体内抑制MERS。瑞德西韦是一种核苷酸类似物前药,能够抑制依赖RNA的RNA合成酶(RdRp)。国际上解析了新型冠状病毒RNA依赖性RNA聚合酶(RdRp)的结构-新型冠状病毒蛋白质(主要蛋白酶)与抑制剂复合物的高分辨率三维结构:RdRp是主要的抗病毒药物靶点,瑞德西韦等抗病毒药物的主要靶标。RdRp(也称为nsp12)能够催化病毒RNA的合成,是冠状病毒复制/转录机制的关键组成部分,以RNA聚合酶为核心,病毒会利用其它辅助因子(如nsp7、nsp8等)进行自我复制。值得一提的是,RdRp也是瑞德西韦等抗病毒药物的主要靶标,当药物进入人体,通过代谢后,其最终产物就直接靶向病毒的RNA聚合酶瑞德西韦被认为是最具潜力的治疗新冠肺炎的药物,比较安全,副作用较小。机理:是抑制RNA聚合酶,而这个聚合酶在冠状病毒中变异很少,如果抑制MERS和SASR,抑制2019-nCoV的概率也很高。这类似替诺福韦,作为逆转录酶抑制剂,对HIV和HBV都有效。《新英格兰医学》(NEJM)也发布了瑞德西韦的临床研究结果,在本着“同情用药”原则的临床结果中,53名使用瑞德西韦的重症患者,2/3得到有效改善好转,一半以上在10天疗程内拔掉了呼吸机。瑞德西韦在治疗感染新冠病毒的恒河猴时体现出缓解呼吸道症状、减少肺中病毒复制的明显疗效,但携带病毒期间恒河猴的“排毒(viral shedding)”并未减少,即仍具有传播性。这一发现对患者管理具有重要意义,“临床症状上的改善不意味着缺乏传染性。” 4月10日,《新英格兰医学杂志》(NEJM)刊发了瑞德西韦在同情用药情况下治疗重症新冠肺炎患者的试验结果。此前,美国吉利德科学公司的在研药物瑞德西韦一直被寄予厚望。近日,一份瑞德西韦在同情用药情况下治疗重症患者的试验结果公布。数据显示,68%的重症患者在使用瑞德西韦后症状有所缓解。但吉利德方面也强调,同情用药的数据存在局限性。中国国家知识产权局此前曾介绍称,中国在武汉的多家医院开始了该药物的临床试验,要到4月27日才能公布临床试验的结果。(中国新闻网) 瑞德西韦治疗新冠肺炎的有效性:该药物已经在一项临床试验中显示,可以缩短某些患者的康复时间。瑞德西韦的三个临床试验结果,结论竟各不相同,引发热议。中方研究者认为瑞德西韦疗法与标准疗法没有统计学意义上的显著临床获益,而美方研究者认为瑞德西韦在缩短康复时间方面具有明显的积极作用。瑞德西韦的三个临床试验:4月29日《柳叶刀》:由中国团队进行的新冠肺炎抗病毒药物瑞德西韦临床试验结果。研究结果显示,未观察到瑞德西韦联合标准疗法与标准疗法相比有统计学意义上显著的临床获益。美国针对瑞德西韦治疗新型冠状病毒肺炎的研究,福奇表示,瑞德西韦在NIAID的一项随机双盲对照试验中显示出了疗效,可以适度加快感染新冠病毒患者的康复速度。1063名新冠肺炎患者结果表明:瑞德西韦治疗组的康复时间中位数为11天,而安慰剂对照组的康复时间中位数为15天,瑞德西韦治疗组比安慰剂对照组康复快31%(p <0.001)。同时,瑞德西韦治疗组的死亡率是8.0%,与安慰剂对照组11.6%的死亡率相比,尚未达到统计显著(p = 0.059)。“加快30%的康复时间听上去不像是100%治愈那样有吸引力。对1063名感染者进行试验,初步结果显示服用瑞德西韦药物组与服用安慰剂对照组,康复时间中位数分别为11天和15天,服药组提早康复31%,具有p<0.001的统计学显著性。在病死率方面,服药组死亡率为8%。中美试验结论并不相悖,仍需更多研究:中美瑞德西韦临床试验结果相反,中国试验负责人曹彬教授和北京协和医学院院校长王辰院士的论文认为,中国的研究设计更严格,两国的研究终点不同导致了结果的差异。我们对用药时机有要求,时间窗口在症状出现后的12天以内,但最主要的不同是研究终点的不同,美国NIH的研究终点指标过松。如果我们使用这一指标,估计也是阴性结果。钟南山在研究数据中,瑞德西韦对重症病人的治疗,表现出了较高的有效率,达到了68%。关于“在中国武汉进行的随机对照双盲临床试验”的研究:共有237例新冠肺炎确诊患者入组这起药物临床试验,瑞德西韦实验组有158例患者,对照组则有79例患者(对照组中有1例患者在接受任何研究治疗前退出)。实验数据显示,实验组与对照组的临床好转时间、28天死亡率这两个指标未显示统计学差异。有65.2%的瑞德西韦实验组患者报告了不良事件。瑞德西韦中国试验表明该药物未能显著改善重症患者症状,未能防止重症患者死亡,未显示有显著抗病毒效果,甚至在一些患者身上还显现了副作用。新冠肺炎患者重症的原因主要不是病毒复制,而是诱发了全身性的免疫反应。重症患者常伴随多器官衰竭等问题,其主要原因可能还是细胞炎症因子风暴导致,而细胞炎症因子风暴的产生其实也是由于人体内病毒载量过高,新冠病毒在人体内复制的太快,人体内出现大量外源入侵物,机体产生炎症反应甚至细胞炎症因子风暴是必然的。抗病毒药物并不直接作用于症状本身,而是通过抑制病毒复制,将人体内病毒载量控制住,让免疫系统能够放慢脚步去识别病毒并寻找对应抗体,从而避免免疫系统进一步激活,反过来伤害人体器官。 5月27日,国际《过敏及临床免疫学杂志》发表了一份在中国进行的临床研究结果:在使用一个叫做芦可替尼(Ruxolitinib)的药物进行治疗20名重症新冠肺炎患者达到“零死亡”。 过激免疫反应是新冠患者死亡的重要因素,而芦可替尼可抑制“细胞因子风暴”,降低死亡率。芦可替尼成为目前世上唯一具有数据和文章的特效药。但其大规模的临床试验和应用尚在探索。细胞因子风暴会导致患者的肺部纤维化。 李兰娟:瑞得西韦和治疗疟疾药磷酸氯喹(Chloroquine)能在体外有效抑制新型冠状病毒。长庚医管研究瑞德西韦治疗轻症64例,重症233例,瑞德西韦比柯立芝表现有更强的抗病毒反应,所测试效果是良好的,和柯立芝相比,瑞德西韦在临床和病毒学上的效果可能更好。中日友好医院曹彬其课题组的瑞德西韦重症组研究已经超过230例。4月10日,《新英格兰医学杂志》瑞德西韦治疗重症新冠肺炎的结果显示,53名重症患者将接受为期10天的瑞德西韦治疗,随后是18天的随访期。结果有36人(68%)症状减缓,使用呼吸机的30名患者中有17名实现拔管,最终有25人出院;有8人症状恶化,其中7人(13%)的患者结束疗程后死亡。其余人症状未发生改变,其中1人至今仍需ECMO存活。60%出现副作用,最常见的是肝脏酶指标升高、腹泻、皮疹、肾功能障碍和高血压。23%患者出现严重副作用,其中包括多器官多器官功能障碍综合征、败血性休克、急性肾脏损伤和高血压。新冠肺炎疫情前期、中期、后期所得的病死率可能会不一样,前期病死率相对较高。 3.阿比多尔(Arbidol )是一种以血凝素为受体的广谱抗病毒药物,为治疗A、B型流感,SARS和中东呼吸综合征(MERS)冠状病毒治疗和预防专利药物。成人一次0.2g,一日3次,服用5-10日。具有口服方便,安全性高,依从性好,无细胞毒性等优点,显示了较明显的疗效和较低的不良反应。在100余例的用药患者中至今没有发现和药物相关的、明显的严重不良反应。中南大学湘雅医院阿比多尔在2019年新型冠状病毒患者中的随机多中心对照临床试验。 4.抗艾滋病药:洛匹那韦/利托那韦片(Lopinavir and Ritonavir tablets,克立芝(200mg/50mg):是一种HIV-1和HIV-2的蛋白酶的抑制剂,适用于与其它抗反转录病毒药物联合用药,治疗成人和2岁以上儿童的人类免疫缺陷病毒艾滋病-1(HIV-1)感染。每片含洛匹那韦200mg和利托那韦50mg。剂量为400/100mg(2片),每日两次,19d。大于1.4m2的儿童。对于体重小于40 kg或者BSA在0.6和1.4 m2之间。剂量: 7-15kg:12mg/3mg/kg;体重15-40kg:10mg/2.5mg/kg。 早期使用该药能降低患者的死亡率,减少糖皮质激素用量,从而降低糖皮质激素对骨质破坏等副作用。王辰的200例临床随机对照试验(RCT)来看,克力芝确实是一款有效药物,但也有一定局限性。克力芝本身副作用偏多,可能会产生胃肠道不适、过敏和肝损害、心率减慢等反应。不过,就目前来看,患者对克力芝的副作用基本上可以耐受。克力芝是一款行之有效的抗病毒药物,临床上可以处方运用。根据日前完成的一项关于克力芝的两周实验,还有40%患者核酸检测没有转阴。这说明克力芝抑制作用不够,或者病毒感染时间较长。从临床观察看,现阶段病毒转阴的时间平均为21天,甚至部分患者达到了40天左右。认为克力芝的治疗时间应该延长,直至患者核酸转阴来作为该药的一个疗程。长庚医管研究199例重症病人柯立芝的临床治疗试验,柯立芝的治疗是有效的,比标准治疗对照组更有效。 在接受洛匹那韦/利托那韦治疗并出院的29例患者中,从发病到开始抗病毒治疗的中位时间为14天,他们的中位排毒期为22天。探讨病毒的排毒期(即在患者体内能够检测到新冠病毒RNA的时间)对于患者隔离政策和抗病毒治疗时间的指导均具有重要意义。延长的排毒期与致命的后果相关,而及时且较长的抗病毒治疗可能会缩短排毒期。有效的抗病毒治疗可能会改善COVID-19的预后,尽管在当前研究中未观察到洛匹那韦/利托那韦治疗后排毒期的缩短。从病情严重程度来看,作者们发现,严重(severe)患者的平均排毒期为19天,而危重(critical)患者为24天。所有患者从发病到败血症发生的中位时间为9天,到发生ARDS约12天,其次是急性心脏损伤(15天),急性肾脏损伤(15天)和继发感染(17天)。 5.法维拉韦(favipiravir,Avigan,克力芝,海正药业)是一种RNA聚合酶(RdRP)抑制剂类的广谱抗流感病毒药物,而新冠病毒也是一种RNA病毒。是一种选择性病毒RNA依赖的RNA聚合酶(RdRp)抑制剂,在细胞内可以代谢为其活性形式(三磷酸化的法维拉韦,favipiravir-RTP)。病毒RNA聚合酶会错误地将 favipiravir-RTP识别为嘌呤核苷酸,可能将其错误地插入病毒RNA中导致RNA复制终止,或者可能通过与保守的聚合酶结构域结合而起作用,从而阻止病毒RNA复制和转录过程中核苷酸的插入。鉴于其安全性好、疗效明确、药品可及,未发现明显的不良反应,将法维拉韦尽快纳入诊疗方案。法维拉韦通过抑制与流感病毒复制相关的 RNA 聚合酶而显示抗病毒活性。临床前药效学显示,它不仅对季节性流感病毒,而且对猪源性以及高致病性禽流感的各种流感病毒显示抗病毒活性,对现有的耐药细胞株未显示明显的交叉耐药性。它对多种亚型禽流感病毒有效,如 H1N1、H5N1 和 H7N9 型等,还能抑制其他病毒的转录,如沙粒病毒、黄热病毒、西尼罗河病、毒布尼亚病毒和手足口病毒等, 新冠肺炎COVID-19的全球第一项随机对照临床试验结果公布。北京时间3月19日,国家呼吸疾病临床研究中心、中日友好医院、武汉市金银潭医院、北京地坛医院、北京协和医学院等团队的研究团队联合在顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》(NEJM)在线发表了研究论文“洛维那韦-利托那韦(“克力芝”)治疗重症COVID-19成人住院患者的试验”。

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6. 托珠单抗(tocilizumab):通过前期研究发现该疾病有炎症因子的释放,白细胞介素-6增加,任何感染性疾病都有炎症因子风暴,需要及时抑制这种过度炎症,减少组织损伤,推荐托珠单抗。用于治疗对改善病情的抗风湿药物(DMARDs)治疗应答不足的中到重度活动性类风湿关节炎的成年患者。托珠单抗与甲氨蝶呤(MTX)或其它DMARDs。剂量是8mg/kg,每4周静脉滴注1次联用。80mg/4ml:1瓶/盒,4瓶/盒。中国发现可阻断新冠感染的人源单克隆抗体。 6. 干细胞治疗:干细胞的五个特征:一是自我更新,指细胞分裂增殖的过程,产生的子代细胞仍维持亲代细胞的原始特性。二是克隆源性,即单个细胞具有创造更多相同细胞的能力,一个细胞能复制成两个完全一样的细胞。三是高度分化潜能,即能向不同的组织分化。四是可塑性,指干细胞具有分化为其他类型组织细胞的能力。五是生物学特征,干细胞要想维持自我更新和分化的特性,需要特定的干细胞微环境,在不同的微环境中,干细胞可以发挥不同的能力。 干细胞还是个大家族,根据不同的标准,可有多种分类。例如,根据来源不同,干细胞可分为胚胎干细胞和成体干细胞两大类。胚胎干细胞主要来自囊胚的内细胞团,是一种高度未分化细胞;成体干细胞是对胎儿、儿童和成人组织中存在的多潜能干细胞的统称。相比于胚胎干细胞,成体干细胞来源较广,相对容易获取,并且源于患者自身的成体干细胞在应用时不存在组织相容性的问题,可避免移植排异反应和使用免疫抑制剂。按照发育潜能,干细胞又可分为全能干细胞、多能干细胞、单能干细胞三大类。全能干细胞是指能够发育成具有各种组织器官的完整个体潜能的细胞,如受精卵;多能干细胞虽然能分化出多种细胞组织,但并不能发育成完整的个体,如胚胎干细胞;单能干细胞是指只能向单一方向分化、产生一种或几种密切相关类型的细胞,如造血干细胞、神经干细胞、心脏干细胞等。 间充质干细胞家族的重要成员,它来源于发育早期的中胚层,属于多能干细胞,具有“横向分化”或“跨系分化”的能力,不仅支持造血干细胞的生长,还可以在不同诱导条件下,在体外分化为多种组织细胞,具有广阔的临床应用前景,是细胞替代治疗和组织工程的首选种子细胞,是干细胞治疗疾病领域的研究热点。间充质干细胞具有独特的双向免疫调节功能,一方面可以通过分泌抑炎因子抑制病毒导致的机体过度免疫应答反应和细胞因子风暴的产生;另一方面可通过趋化作用,显著激活调节性免疫细胞的机能,提高免疫应答的针对性。此外,间充质干细胞还具有自我更新和多向分化的功能,可在肺部受损部位定向分化产生功能细胞发挥修复功能。通过上述几种主要的机制,间充质干细胞可以保护病毒感染导致的受损肺支气管上皮细胞和内皮细胞免于凋亡,并稳定肺微血管和肺泡上皮细胞屏障,最终发挥增强患者机体免疫力、缓解肺炎及继发性感染的功效。汉氏联合与南昌大学第一附属医院的“人脐带间充质干细胞治疗重症新冠病毒肺炎致急性呼吸窘迫综合征" 在“干细胞治疗新冠病毒肺炎”中,使用是间充质干细胞。 热点:在武汉完成了超过200例的干细胞治疗;从目前看,干细胞用于临床治疗安全性良好,同时临床结果提示,干细胞治疗可以通过改善肺部的炎症提高重症患者的救治率,同时重症康复期患者的肺纤维化方面具有比较明显的改善作用,在临床上可以看到肺部病灶好转,呼吸功能得以改善。(中国政府网)。

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儿科著作 | 06-10 | 304
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