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新型冠状病毒肺炎大总结-1

(新冠病毒肺炎,2020.01-6.1)

Novel corona virus  pneumonia,NCP),

2020年2月WHO:COVID-19

四川大学华西第二医院儿科 成都天使儿童医院 肖侠明

献给新冠病毒肺炎8万多病患及5万多医护工作者


习近平:生命安全和身体健康,是人民群众最基本的需求和最普遍的愿望。

人民群众是国家的根基,治国理政的关键,莫过于使人民安定,而安全和健康是人民安定的底线。一切为了人民,一切依靠人民。人民至上、生命至上。

一、传染病 (communicable diseases):人类历史上十大传染病事件:1 .人们像羊群一样地死亡着(雅典大瘟疫),2 .多种瘟疫集体爆发(安东尼瘟疫),3 .世界第一次大规模鼠疫(查士丁尼瘟疫),4 .鼠疫(plague)肆虐三百年,死亡近两亿人(欧洲黑死病),5 .印第安人大面积传染天花,6 .肆虐两个世纪的黄热病,7 .霍乱横行的19世纪,8 20世纪人类的噩梦(西班牙大流感),9 .战争的帮凶(俄国斑疹伤寒),10 .仍在肆虐的瘟疫(疟疾)。传染病是指病原微生物感染人体以后,产生具有传染性的一类疾病。


传染病属于感染性疾病(infectious diseases),而感染性疾病不一定具有传染性。传染病发生的三个环节:传染源、传播途径-易感人群。

传染病的预防:1、消灭传染源-治疗;2、切段传染途径-隔离;3、保护易感人群-疫苗预防。

病原微生物(pathogens):  包括病毒、细菌、真菌、放线菌、立克次体、衣原体、支原体和螺旋体。

发热-感染  发热门诊:各地要支持医疗机构加强发热门诊建设:发热门诊要设置在医疗机构内相对独立的区域,通风良好,有醒目标识,有独立卫生间,通道和分区设置符合要求,配备专用设备设施,最大程度保证检查治疗在发热门诊内完成。发热门诊定时消毒,所有人员均应当佩戴一次性医用口罩,做好防护。经问诊、体格检查等不能除外新冠病毒感染的,应当进行核酸检测等相关检查,进一步排除新冠病毒感染。对新冠肺炎疑似或确诊患者,医务人员应当按照有关规定登记、报告和隔离,及时转入定点医院进一步诊断或治疗,不得擅自允许患者自行转院或离院。各地要采取措施加强医疗机构实验室建设,使三级综合医院均具备符合生物安全二级以上标准的临床检验实验室。对医疗资源相对缺乏、实验室检测能力相对薄弱、疫情防控压力较大的地区,特别是陆路边境口岸,要优先支持建设。要结合日常诊疗需求,按照“平战结合”原则,选择1家综合实力强的县级医疗机构予以重点支持,实现县域内医疗机构具备核酸检测能力。对发热门诊就诊患者和门急诊高度怀疑感染新冠病毒的患者,要及时进行核酸检测,实行应检尽检。鼓励医疗机构根据所在地区疫情防控响应级别、风险等级,以及入院患者的旅居史等特点,采取适当方式在患者入院前完成新冠病毒核酸检测筛查,及时发现新冠病毒感染者。各地对医疗机构新冠病毒核酸检测情况进行日报告。

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1. 细菌(bacterias):没有核膜但是有细胞壁,

2. 真菌(fungi):真菌作为真核生物体,比细菌更为复杂,既有核膜又有细胞壁,。世界上与疾病相关的不足500种,而真正能感染免疫健全个体的不足50种。部分环境中的真菌可以成为条件致病菌,能够在免疫功能受损的宿主体内产生严重或致命的疾病。

3. 病毒(viruses):没有细胞壁,只有核酸分子和蛋白质组成的外壳,而且病毒是不能自身复制的。

当今人类新发传染病78%与野生动物有关,或者说来源于野生动物。

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二、病毒(virus,Virology):

1. 个体微小,直径在100 nm (10~ 300nm),绝大多数要在电子显微镜下才能看到。结构简单,只含一种核酸(DNA,RNA),必须在活细胞内寄生以复制方式增殖的非细胞型的微生物。动物病毒主要侵染脊椎动物。病毒是一种非细胞生命形态,它由一个核酸长链和蛋白质外壳构成,病毒没有代谢,酶系统。病毒离开了宿主细胞,就没有生命活动、也不能自我繁殖。它一旦进入宿主细胞后,就可以利用细胞中的物质复制、转录和转译,它自己的核酸遗传信息给新一代病毒。

2. 病毒是1种独特的传染因子,它是能够利用宿主细胞的营养物质来自主地复制自身的DNA或RNA、蛋白质等生命组成物质的微小生命体。而广义的病毒包括拟病毒、类病毒和病毒粒子(virion)。

病毒是一种没有细胞结构的特殊生物。病毒结构上只有一种核酸,分为:单链RNA病毒,双链RNA病毒。结构由蛋白质外壳和内部的遗传物质组成。人类基因组中有10万条片段来自病毒,占据了人类基因组的8%,而编码人类细胞所有蛋白质的序列仅占据了基因组的1.2%-1.5%。

3. 病毒分为DNA病毒和RNA病毒:所有生命的遗传信息全部存储在DNA或者RNA上,DNA为双螺旋结构,结构比较稳定,遗传信息不容易发生变化。

由于遗传信息的稳定,病毒结构基本一致,因此,当人体拥有此类病毒的抗体时,能迅速识别此类病毒,并通过产生大量免疫细胞将病毒杀灭。

4.  病毒不能独立生存,必须生活在其他生物的细胞内,一旦离开活细胞可就不表现任何生命活动迹象。病毒个体极其微小,绝大多数要在电子显微镜下才能看到。典型的生命体特征,病毒的生命过程大致分为:吸附,注入(遗传物质),合成(逆转录/整合入宿主细胞DNA),装配(利用宿主细胞转录RNA,翻译蛋白质再组装),释放五个步骤。遇到宿主细胞病毒会通过吸附、胞饮、进入、融合、复制、装配、释放子代病毒。病毒进入细胞内之后,脱去蛋白衣壳,暴露出病毒基因组;而病毒基因组利用宿主细胞的核酸、蛋白质大量合成病毒核酸及病毒结构蛋白后装配成成熟的病毒。最后这些细胞内成熟的病毒被释放,且在释放过程中有些种类的病毒会破坏宿主细胞。释放的大量病毒再进入下一个易感宿主细胞,如此恶性循环,最终导致组织和器官的损伤。对病毒只能依靠自身细胞免疫,目前还缺乏有效的抗病毒药物。

5. 病毒是如何感染患者的:病毒要进入细胞,细胞上就必须要有它对应的受体(receptor)。比如艾滋病病毒 HIV 的常见受体是 CD4 蛋白,通常在血液里免疫细胞的表面,所以 HIV 可以通过血液传播,而不用担心空气传播  (airborne)  。这次新型冠状病毒的受体和 SARS 一样,都是血管紧张素转化酶 2(ACE 2 )。这意味着病毒要感染人类,首先得接触到有这种酶的细胞,完成受体结合。而我们恰好有不少这种细胞就暴露在空气中-黏膜。黏膜的意义在于分泌黏液,保持湿润。嘴唇、眼皮、鼻腔和口腔里都有大量的黏膜细胞,当病毒接触(contact)到口腔黏膜,与受体结合,感染就开始了。

6. 呼吸道病毒感染发病机理(Pathogenesis)

(1) 人体气道(气管、支气管、细支气管、终末支气管)黏膜表面上皮细胞含有纤毛,分泌的黏液,黏液粘附病毒。刺激痰中及咳嗽的飞沫中含有病毒颗粒,黏液刺激平滑肌的收缩,从而产生打喷嚏、咳嗽、咳痰。

(2) 肺脏的基本功能单元是肺泡,肺泡数量3.5亿个,肺泡与肺组织毛细血管共用一层膜通过氧气和二氧化碳交换。肺泡免疫细胞能与病毒接触,直接吞噬,免疫细胞被激活,释放炎性细胞因子和趋化因子,而抑制和攻击病毒,发挥着防御监视的作用。

(3) 激活的巨噬细胞具有强大吞噬功能,能够吞噬病毒颗粒,而自然杀伤细胞能杀伤被病毒感染的细胞,进而破坏细胞内的病毒。

(4)病毒抗原刺激传递至淋巴结,激活免疫系统,浆细胞B细胞分泌抗体(14天,IgM,Ig-G),抗体经血液循环至病毒感染部位与病毒结合,阻断病毒进入机体细胞,增强吞噬细胞对病毒的吞噬。5-7天 T细胞则直接攻击病毒感染的细胞。

(5) T免疫细胞能够大量释放干扰素,控制病毒在细胞内的复制。上皮细胞因释放细胞因子如白介素-1,白介素-6,肿瘤坏死因子等,直接刺激体温调节中枢,导致机体发热。温度升高能够增强免疫细胞的防御能力。

7. 病毒的基本结构:

(1) 核心和衣壳,二者形成核衣壳。核心位于病毒体的中心,为核酸,为病毒的复制、遗传和变异提供遗传信息;衣壳是包围在核酸外面的蛋白质外壳。衣壳的功能:①具有抗原性;②保护核酸;③介导病毒与宿主细胞结合。

病毒的辅助结构:病毒核衣壳外还有一层脂蛋白双层膜状结构,是病毒以出芽方式释放,穿过宿主细胞膜或核膜时获得的,称之为包膜。在包膜表面有病毒编码的糖蛋白,镶嵌成钉状突起,称为刺突(spikes)。有包膜病毒对有机溶剂敏感。包膜功能:①保护核衣壳;②促进病毒与宿主细胞的吸附;③具有抗原性。

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8.披膜病毒科:风疹病毒(Rubivirus (Rubella),呼肠孤病毒科:轮状病毒(Rotavirus),沙粒病毒科(淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒(Lymphocytic chorio- meningitis virus),逆转录病毒: 艾滋病毒(I型和II型)(Human immuno- deficiency virus(HIV)type1 and 2 virus)-人免疫缺陷病毒(Human immuno- deficiency virus (HIV),弹状病毒科:狂犬病毒(Rabies virus),乳多空病毒科:多瘤病毒、BK和JC病毒(Polyoma virus, BK and JC viruses), 痘病毒科:副牛痘病毒(Paravaccinia virus),疯牛病(Bovine spongiform encephalo-

pathy,BSE),人克-雅氏病(Creutzfeldt-Jacob disease, CJD),变异型克- 

雅氏病(new variance Creutzfeldt-Jacob disease(nvCJD),吉斯特曼-斯召斯列综合征(Gerstmann-Straussler- Scheinker syndrome, GSS),Kuru病(Kuru disease),  瘙痒病因子(scrapie)。

9. 冠状病毒:首先冠状病毒的包膜会和细胞膜融合,释放病毒遗传物质-一段 RNA 单链。这种 RNA 可以直接作为信使 RNA,骗过细胞里的核糖体,合成 RNA 复制酶。RNA 复制酶会根据病毒 RNA 生成 RNA 负链,这条负链会继续和复制酶生成更多病毒的 RAN 片段和 RNA 正链,这些不同 RNA 片段又会和核糖体生成更多不同的病毒蛋白质结构。蛋白外壳和 RNA 会组合生成新的冠状病毒颗粒,通过高尔基体分泌至细胞外,感染新的细胞。新冠病毒的核酸物质RNA位于核心,被核衣壳蛋白包裹,再外面是一层包膜,包膜上有spike蛋白、envelope蛋白即包膜蛋白。针对spike蛋白的抗体,即中和性抗体。

每个被感染的细胞会产生成千上万个新病毒颗粒,蔓延到气管、支气管,最终到达肺泡,引发肺炎。感染完成后是会传播的,你三对唾液腺分泌的唾液会混合着来自咽喉等部位的呼吸道分泌物,让包裹着病毒的唾液随着你的喷嚏和咳嗽传播到空气中,接触其他人的黏膜。黏膜感染,飞沫传播,这就是冠状病毒为什么这么容易传播的原因。喷嚏会喷出 10000 个以上的飞沫(droplet),最远传到 8 米之外。咳嗽飞沫1000-2000 粒,最远 6 米。即使是平静的说话每分钟也会产生大概 500 粒飞沫。

冠状病毒属于套式病毒目、冠状病毒科、冠状病毒属,是一类具有囊膜、基因组为线性单股正链的RNA病毒,是自然界广泛存在的一大类病毒。病毒基因组5′端具有甲基化的帽状结构,3′端具有poly(A)尾,Full-genome sequencing and phylogenic analysis 基因组全长约27-32kb,是目前已知RNA病毒中基因组最大的病毒。冠状病毒仅感染脊椎动物,与人和动物的多种疾病有关intermediate host,可引起人和动物呼吸道、消化道和神经系统疾病。根据系统发育树,冠状病毒可分为四个属:α、β、γ、δ,其中β属冠状病毒又可分为四个独立的亚群A、B、C和D群。目前已知6种冠状病毒可感染人。美国人有A、B、C和D群,中国人多C群。剑桥大学研究了从2020年12月到今年3月份期间所采取的样本数据,发现新冠病毒目前以三种不同的形态存在,并且这三类病毒的分布具有明显的地域性。病毒株C类型演化自B类,B类型演化自A类,所以A类病毒是新冠疫情的"暴发根源"。我们直接来看A类病毒,A类病毒普遍存在于美国和加拿大的确诊患者体内,并且与蝙蝠体内提取的病毒相似程度最高,也就是说病毒最有可能起源于美国或者澳大利亚。在中国,并无证据表明存在新冠病毒的祖父母代(A进化枝),父母代(B进化枝),子代(D进化枝)或孙代(E进化枝)。这对武汉市的新冠肺炎病可能源自中国境外而非其本土的病毒,提供了间接证据。

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这是一个假新闻,属于翻译错误,大家仔细看图中的英文,文中写得是:"CDC confirms the first US coronavirus case of "unknown" origin"。这句话的真实含义是:CDC(美国疾控中心)确认,美国出现首例无法确定病源的新冠肺炎患者。并不是说新型冠状病毒来自美国。

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流行病学(Epidemiology):在全球,10%~30%的上呼吸道感染由HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63和HCoV-HKU1四类冠状病毒引起,在造成普通感冒的病因中占第二位,仅次于鼻病毒。感染呈现季节性流行,每年春季和冬季为疾病高发期。潜伏期(incubation period)2-5天,人群普遍易感。主要通过人与人接触传播。

常见的可感染人类的冠状病毒(包括229E、NL63、OC43和HKU1型)

通常会引起轻度或中度的上呼吸道疾病,如感冒。症状较轻,主要包括流鼻涕、头痛、咳嗽、咽喉痛、发热等。有时会引起下呼吸道疾病,例如肺炎或支气管炎,心肺疾病患者、免疫力低下人群、婴儿和老年人中较常见。

首发病例(first case)是指在一起暴发疫情中符合病例定义,最早发病的病例,它是整个疫情能追踪到的起点,但不一定就是此前疫情的最早的传染源,因为暴发调查受到环境、人员和社会等因素的影响和制约,传染源往往很难找到,即便是首发病例,在有的情况下也很难最终确定。新冠疫情全球大暴发,最早感染病例出现在哪里?这是各国一直在探寻的问题。然而发现并核实最早病例是很有难度的。日前,美国、法国、意大利等国均有专家指出,新冠病毒感染病例发现时间又有提前。法国巴黎医院的伊夫·科恩(Yves Cohen)表示,法国至少在2019年12月底就已出现新冠肺炎确诊病例,有一例COVID-19呈现阳性反应。巴斯德研究所采集的97份法国新冠病毒样本进行了基因测序和比对,同时与全球共享流感数据倡议组织发布的338份病毒基因序列进行对比分析,建立了病毒进化树图谱。法国本土首个确诊病例时间提前到了去年12月,而且是由本地未知来源病毒引发,跟中国输入的病例不同。通过对比研究发现,法国流行的新冠病毒来自于在本土已经流传的某个病毒的进化枝。意大利:去年10月医生就看到了这种病毒,有医生称“10月、11月、12月就看到了这种病毒。”意大利知名医学专家朱塞佩·雷穆齐(Giuseppe Remuzzi)说,2019年12月甚至11月时,病毒就已经在意大利地区传播起来了。瑞典称瑞典可能11月份就已经出现了感染者。美国早在去年十月份就已经出现了病例;美国新泽西州埃塞克斯市长迈克尔·梅尔哈姆表示,他的新冠病毒抗体检测结果呈阳性,他相信自己是去年11月感染新冠病毒的。最早在2020.1.1号,佛罗里达州就已出现新冠肺炎症状患者。美国加利福尼亚州圣克拉拉县4月21日验尸官解剖的三具遗体,生前皆出现过流感样症状,分别于2月6日、2月17日、3月6日在家中死亡,解剖发现这三名死者均感染了新冠病毒。而不是官方公布的第一例死亡病人的2月29日。英国对全球7600名患者身上提取的新冠病毒进行基因分析表明,该病毒从去年晚些时候就已经开始在世界范围内传播,并且一定是在首例感染后快速地扩散。2019年底新冠病毒已进入人类宿主。这说明该病毒早在官方报告之前就已在西方传播。美国佛罗里达(Florida)州的一批新冠肺炎患者早在2020年1月就出现了相关症状,这比官方报告的首例新冠肺炎确诊病例出现时间提前了两个月。该州就已有171人感染了新冠病毒。这些患者早在1月1日就出现了新冠肺炎症状,这171名患者中没有人曾去中国旅行,其中103人没有出国旅行过。1月23日武汉“封城”时,美国公开确诊病例只有1例。2月2日美国对中国关闭边境时,美国官方统计确诊病例只有11例。3月13日,美国宣布国家紧急状态时,美国内确诊病例是1264例。美国在封城之前的新冠病毒在美国境内的传播路径最先是纽约州,接而向加州、德州、亚利桑那州等其他州继续传播。纽约疫情的爆发是将全美疫情传播开的一大原因,据调查结果其他州最初的65%病例中都与纽约挂钩。美国有专家表示,疫情是美国自己的问题,不是其他国家的错。4月8日,中方解除对武汉“封城”措施时,美国内确诊病例40万。美国国内确诊病例已经超过了120万,死亡人数高达6万多。美国内确诊病例从1人到100万人,用了不到100天。美国确诊人数超几十万的情况下,还是未做出相对应的措施,使得美国的确诊率、死亡率、住院率急速上升,助长了疫情的蔓延性。美国疾控中心的报告已经明确指出,检测规模有限导致隐性传播等问题,直到5月份,美国接受检测的人们也只有1%。使美国疫情在2、3月份加速蔓延,如今新冠疫情给人类造成的影响已经越来越大,全球超过200个国家和地区感染病毒,死亡病例也突破了十万例。因此寻找病毒来源也已经成为了非常重要的一件事。只有找到病毒来源,并切断病毒传播途径,才能够避免病毒再次传播。当初我国武汉暴发新冠疫情之后,美国一直宣称我国是病毒发源国,不过这根本没有任何科学依据。疫情最早发现地与病毒源头并无直接联系。虽然中国武汉是最早报告和处置疫情的地区,也就是最早发现和处置疫情的地区,但不代表是疫情最早发生地区。蓬佩奥喊“有大量证据”新冠病毒来自中国的实验室中,后突然改口,美国疫情提前至2019年!截然相反,美国著名的传染病专家安东尼·福西强调:没有理论证据证明冠状病毒是在中国实验室制成的,或者是从野外带入实验室后逃脱的。强调最有力的证据已经显示,大流行背后的病毒并不是诞生在中国的实验室中。共和党参议院全国委员会向竞选机构发送的长达57页的备忘录称,只要提到疫情就攻击中国。我们的确正面临着一场战争,这场战争不仅是人类同病毒之间的战争,也是真相与谎言之间的战争。甩锅推责解决不了问题,更挽救不了逝去的生命。真心希望美国的疫情能够很快得到控制,中方也愿意提供力所能及的帮助。世卫组织表示,世卫组织敦促其他国家检查2019年的可疑肺炎病例记录,以更好地了解新冠肺炎的传播。中国将关注不同动物的接触史,以找到病毒来源。联合国秘书长古特雷斯表态,表示一定会给全球一个答案。

3月17日,科学杂志《自然医学》也发表了一篇研究新冠病毒的起源的论文《The proximal origin of SARS- CoV-2》。作者之一的杜兰大学医学院教授罗伯特·加里表示,许多人认为该病毒起源于中国武汉的一个海鲜市场,这可能是个误解。我们的分析以及其他一些分析都指向了比那更早的起源。武汉那个市场肯定有一些病例,但不是该病毒的源头。如果发生疫情后不报告,不处置,不等于没有疫情发生。反而美国才更可能是病毒的发源地。目前也没有任何定论。根据多个科学组织的研究结果显示,在我国疫情暴发之前,病毒就已经在人类社会中开始了传播。在美国去年因流感而死的部分病例中,就有部分出现的症状与新冠肺炎极为相似。联合国下令调查病毒来源,会给全世界一个答案。

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电镜下新冠病毒高清彩色照:新冠病毒用来入侵宿主细胞的棘突蛋白。

基因测序显示,新出现的这种冠状病毒与SARS冠状病毒同属冠状病毒科的β属冠状病毒。新型冠状病毒(SARS-CoV-2)与MERS-CoV(中东呼吸综合征冠状病毒)和最初的SARS-CoV(非典,严重急性呼吸综合征冠状病毒)看起来并无太大不同。


11. 冠状病毒:属于套式病毒目、冠状病毒科、冠状病毒属,是一类具有囊膜、基因组为线性单股正链的RNA病毒,是自然界广泛存在的一大类病毒。病毒基因组5′端具有甲基化的帽状结构,基因组全长约27-32kb,是目前已知RNA病毒中基因组最大的病毒。冠状病毒仅感染脊椎动物与人,可引起人和动物呼吸道、消化道和神经系统疾病。(SARS由人感染SARS-CoV引起,首先出现在我国广东省部分地区,之后波及我国24个省和全球其他28个国家和地区。2002年11月至2003年7月全球首次SARS流行中,全球共报告临床诊断病例8096例,死亡774例,病死率9.6%。中国患者5327人,死亡345人。SARS的潜伏期通常限于2周之内,一般约2~10天。人群普遍易感。SARS病人为最主要的传染源,症状明显的病人传染性较强,潜伏期或治愈的病人不具备传染性。自2004 年以来,全球未报告过SARS人间病例。)

新型冠状病毒是一种新的病原体,科学家通过提取了15000个病毒基因序列,正是新冠肺炎病毒来源于大自然,而并非人制造;不太可能是实验室基因工程人工制造的病毒,而应该是病毒自然进化的产物。冠状病毒S蛋白中的受体结合域(RBD)是病毒基因组中最容易变异的部分。

12. 2019新型冠状病毒-COVID19(2019-nCoV):2019年12月武汉华南海鲜市场冠状病毒溯源致病毒性肺炎病例发现,2020年1月12日WHO:命名为急性呼吸疾病(2019-nCoV )”。国际病毒分类委员会:严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2);WHO 2月11日将新型冠状病毒感染的疾病正式命名为“COVID-19”。国家卫健委( China's National Health Commission.)将新型冠状病毒肺炎(新冠病毒肺炎)纳入法定传染病乙类管理,采取甲类传染病的预防、控制措施。


13. 冠状病毒科分为α、β、γ、δ属等4个属

已知的人类冠状病毒共有七型,其中三种对人类有巨大的“杀伤力”,

分别是2019新型冠状病毒(2019-nCoV)、

2003年爆发的SARS(严重急性呼吸系统综合症)病毒、

2012年在中东首先爆发的中东呼吸综合征(MERS)病毒。

2019新冠病毒与2003年爆发的SARS病毒基因组序列相似度为80%。可以确认新冠病毒属于病毒界的“冠状病毒”科,“β冠状病毒”属。

幻灯片96

14. 冠状病毒的起源(origin):近十余年来相继出现对人类危害较大的3种新冠状病毒:最初都起源于蝙蝠,后来分别经果子狸(严重急性呼吸综合征,SARS)、骆驼(中东呼吸综合征,MERS)、穿山甲等(新型冠状病毒)传给人。华南农大研究表明,新冠病毒由穿山甲冠状病毒和蝙蝠冠状病毒重组而来。浙江舟山蝙蝠携带新冠病毒,穿山甲也有高度的同源性,和广西蝙蝠也可能有关系。(非典SARS病毒是蝙蝠携带的,然后感染到中间宿主野生果子狸,最终野生果子狸被人食用,导致病毒传播到人身上。艾滋病毒是从黑猩猩及大猩猩传播到人类身上的)。食用野生动物是不文明的生活习俗,是人类的陋习;已造成SARS与新型冠状病毒的流行,应尽早立法严格禁止。

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冠状病毒会在动物(包括骆驼、猫和蝙蝠)之间传播。宿主( intermediate host)是果子狸。测出全基因组序列只花了3天时间,分离出病毒元凶只花了1周时间。新型冠状病毒基因测序Full-genome sequencing and phylogenic analysis .

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通过对不同地点分离出的104株新冠病毒株进行全基因组测序,证实同源性达99.9%,提示病毒尚未发生明显的变异。

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14.冠状病毒基因组中有两个极易发生突变的区域,即编码刺突蛋白和辅助蛋白的基因区域。新冠病毒表面spike蛋白(钉子蛋白)与肺泡II型上皮细胞血管紧张素转化酶2(ACE-2)受体结合而致病,不同人群受体与病毒的亲和力可能不同。不同年龄与男女(3:2)性别发病率与疾病表现严重程度有所不同。儿童、婴幼儿发病报告不多,多数临床表现较轻。(SARS时很少有儿童发病,更少有或没有死亡者)。中国科学院上海巴斯德研究所和武汉病毒研究所发现:新型冠状病毒和SARS病毒一样,也是通过利用S蛋白结合人体细胞表面的跨膜蛋白-血管紧张素转化酶2(ACE2)蛋白进入细胞的。西湖大学周强实验室利用冷冻电镜技术成功解析ACE2的完整结构。这也是全球范围内首次解析出ACE2的完整结构。CE2二聚体摆在细胞外面的两个PD,分别可以与一个S蛋白的三聚体结合。也就是说,一个ACE2二聚体,结合了两个S蛋白的三聚体。

ACE2是人类血管紧张素转换酶同源物,是一种锌金属蛋白酶,属于1型跨膜蛋白,在病毒感染过程中,ACE2是新冠病毒的膜上结合受体,与病毒和宿主细胞的融合、入侵过程有关。也就是说,ACE2是新冠病毒感染的“导火线”。一方面由于新冠病毒传染性极强,若患有癌症的患者感染新冠病毒,出现重症、死亡的可能增高,应加强监测治疗并优先处理。

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三、流行病学调查(epidemic investigation ):流行病学基本上是一门归纳性的科学"(Frost)。流行病学从 "描述"与"分析"两方面来体现它的归纳性。流行病学调查是指用流行病学的方法进行的调查研究。主要用于研究疾病、健康和卫生事件的分布及其决定因素。通过这些研究将提出合理的预防保健对策和健康服务措施,并评价这些对策和措施的效果。流调内容分为个案病例调查和聚集性疫情调查,目的是调查疾病感染来源,探索疾病特征和判定密切接触者,流调的主要用途可以概括为以下几个方面:1、病因学研究,2. 疾病预防与控制。

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2. 流行病学epidemology:季节性— 社区获得性冠状病毒无所不在,任何地方都能检测到。温带主要发生在冬季,有时可见秋季或春季的发病小高峰,任何时候都可能发生感染。传播途径:主要呼吸道飞沫(air- borne,dropled)传播,亦可接触contact传播-是指患者喷嚏、咳嗽的飞沫最终会沉积在地面、桌椅等物品上。病毒传播方式多样,如果接触被病毒污染的物品,手也会被污染(hand contamination),如果再接触口腔、鼻腔、眼睛等的黏膜,便会引起感染。病毒潜伏期即具有传播能力,临床症状不典型,无症状感染者也具有传染性,在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶(aerosal)传播的可能。有可能存在粪-口途径传播的可能(尚未明确)。30%医护人员院内感染传染能力很强。健康病毒携带者咽拭子核酸检测结果为阳性,但并没有任何临床症状,且多次连续检测血液抗体呈阴性;一个人携带病毒,他能把病毒传染给别人,但自己却不发病,健康病毒携带者可能终生携带病毒。健康病毒携带者仅充当了病毒中间宿主,也无法自行消灭体内病毒,病毒却会传染其他人类。而无症状感染者度过两周左右潜伏期后,体内最终产生抗体,消灭病毒。

3. 不明原因肺炎流调( epidemic survey of unknow cause pneumonia):

2019 年 12 月 8 日,一位来自武汉华南海鲜市场人因为持续 7 天的发热、咳嗽和呼吸困难入院。5 天后,他没有去过海鲜市场妻子也因为不明原因肺炎入院,引起卫生主管部门关注。12月31日,中国疾病预防控制中心前往武汉,逐个排除了可能的原因,包括流感、禽流感、腺病毒、严重急性呼吸系统综合征冠状病毒(SARS-CoV)和中东呼吸综合征冠状病毒(MERS -CoV)。2020. 1. 1 海鲜市场关闭。1 月 2 日,41 名新型肺炎患者被确诊,有13名患者不曾去过海鲜市场。最早感染的患者可能是在其他某个不为人知的地方被感染的;一场瘟疫开始了(爆发outbeak)。星星之火可以燎原(the spark that becomes a bigger fire),病毒席卷全球只是时间问题。中国科学院西双版纳热带植物园的郁文彬在中国科学院科技论文预发布平台China Xiv上发表重要研究论文。通过遗传学分析发现,华南海鲜市场的新冠病毒应该是从其他地方输入的,不是新冠病毒的发源地,应该是引爆点,新冠病毒的变异较低。

4. 流行病学特征(characters):2019年12月中旬已有武汉新冠病毒人传人(human to human transmission)的证据。66%的患者有华南海鲜市场接触史。2020年元旦后,8.6%的病例有华南海鲜市场接触史(contact history)。病毒潜伏期(inculation perid)平均是5.2天。病毒具有高传染性,被感染人员数量翻倍时间是7.5天。病毒的基本再生数(R0)即由一个感染病例传染导致的续发病例数量是2.2-3。新冠病毒是2019年末爆发的武汉新冠肺炎的病原体。新冠病毒是2003年的SARS冠状病毒和2015年中东呼吸综合征冠状病毒MERS的亲戚。新冠病毒和SARS病毒的基因相似度80%,和MERS病毒的相似度是50%。经由ACE-2的细胞表面受体介导入侵人类细胞。新冠病毒在患者的呼吸道表皮细胞,支气管肺泡灌洗液中;上呼吸道和粪便中检出。病毒由29903个核苷酸组成,与之前从中国蝙蝠采样获得的SARS样病毒很相似(相似度是90%)。基因序列比对新冠病毒和SARS病毒的差异有380个氨基酸有所差别。这些差异在传染、发病、致死率上存在显著差别。

5. 原始宿主可能是蝙蝠(和SARS病毒很相近)并经由武汉华南海鲜市场的一种未知中间宿主传染给人。疫情开始的时间是2019.11.9以及中心是武汉。传染性可能很高,无临床症状的病毒携带者也会传染。病原学核酸仍为金标准,CT作为临床诊断重要指标。2020年1月1日到1月20日收治653例,到武汉金银潭医院的100个病例的流行病学特征和临床特征。50%的患者有华南海鲜市场接触史。发病初期的病征:83%的患者会发热,82%的患者会咳嗽,31%的患者会呼吸困难,11%的患者会有肌肉痛。75%患者的胸片显示双侧肺炎病征。15%-1/2的患者胸片显示肺部毛玻璃影。11%的患者在短期内快速恶化并死于多脏器衰竭。26%的患者需转入ICU,多为高龄、有基础疾病者。世卫组织声明表示吸烟者发展为重症和出现死亡的风险更高,而且目前没有足够的信息证实烟草或尼古丁对于预防或治疗新型冠状病毒肺炎有任何关联。吸烟是许多呼吸道感染的已知危险因素,并会增加呼吸道疾病的严重程度。由世卫组织于2020年4月29日召集的公共卫生专家所做的研究综述发现,与不吸烟者相比,吸烟者更有可能患重症新型冠状病毒肺炎。新型冠状病毒肺炎是一种主要侵袭肺部的传染病。吸烟造成肺功能损害,使人体更难抵抗冠状病毒和其他疾病。烟草还是心血管疾病、癌症、呼吸系统疾病和糖尿病等非传染性疾病的主要风险因素,当受到新型冠状病毒肺炎影响时,已存在这类疾病的人罹患重病的风险更高。现有研究表明,吸烟者发展为重症和出现死亡的风险更高。

近日,意大利病毒学学会(Siv-Isv)主席Arnaldo Caruso成功分离出一种Sars-CoV-2变体,并观察到该病毒现在的毒性已经变弱。现在新的感染程度都很轻,很多拭子只是刚刚呈阳性,甚至那些病毒载量也很高的感染者也可能是无症状。可能会成为Covid-19进化的未来。这些病毒感染后感染者症状非常轻微,几乎察觉不到。与之前相比,在感染后的病毒载量也会变小。香港的研究观察到这些病毒在体外和体内对动物的侵害性已经减低。此外这些病毒具有较大的遗传变异。在美国,病毒减弱这样的事情似乎也在发生。

6. 新型冠状病毒解读:如何判断一种传染病的病原体-因果关系:科赫(Koch)法则:每一个病患体内都能找到大量的这种病原体;这种病原体可以从患者体内被分离出来,然后在体外培养;体外培养的病原体可以让健康人患病;新患病的人体内仍然可以找到同样的病原体。

冠状病毒家族:新冠病毒并非SARS或者它的变种,两者之间的基因序列相似度只有80%,新冠病毒由穿山甲冠状病毒和蝙蝠冠状病毒重组而来,新冠病毒肺炎患者体内的病毒样本彼此之间基因序列高度一致。SARS和MERS的天然中间宿主很可能都是蝙蝠和骆驼。基因组序列:新型冠状病毒(COVID19)和2018年发现的病毒(SADS),毫无关系。

7. 推测的病毒来源可能是这样的:

某种寄生于蝙蝠体内的冠状病毒因为某种原因进入了某种被人类大规模饲养的半野生哺乳动物体内;病毒通过广泛的互相传播和突变,获得了感染人类细胞并持续在人类个体之间传播的能力;在2019年年末的某个时间点,它传染进入了武汉一部分居民的体内并且有家庭聚集性,导致了这场大规模的疾病爆发。在最初患病住院的40人当中,病死15%,重症监护的比例>超过30%,已超过了SARS的水平。如果综合考虑更多症状轻微的患者,综合死亡率目前在3%左右,远低于SARS(10%)和MERS(35%)的水平。全国的病死率大概是3%-4%。全国除武汉外,其他省市的病死率在0.7%左右。

病毒的传播力定量指标,叫基本传染数(R0),代表在没有外力干预的条件下,一个感染者平均而言能够传染给几个人。R0越大则意味着传播力越强,如果R0小于1,则意味着这个疾病会慢慢自我消亡。新冠病毒肺炎基本传染数(R0)估计在2-3之间,也就是平均一人可以传播给两到三人,病毒继续蔓延。传染病的传播力数据:麻疹(12-18),天花(3.5-7),流感(2-4),SARS(2-5),新冠病毒肺炎1.4-2.5之间。

突然爆发(sudden outbreak)的传染病异常有效的办法—那就是隔离(isolation)隔离的核心有三条:一是找到和管理传染源,二是切断传播途径,三是保护易感人群。面对新型病毒每个人都是易感人群。都闭门自我隔离两周时间。(王立铭)

8.武汉新冠病毒引发了近17年以来我们国家乃至国际社会又一场严重的公共卫生安全事件。 截止至2020.2.1日我国武汉新型病毒确诊的病例为17,205例,其中来自湖北的为11,177例。两周实现了80%的下降。模型预测的最乐观拐点,对于全国其它地区,是2月3日左右开始趋于平台期。(我国于2020.1.2日确定2019新冠病毒的全基因组序列,1.5日分离得到病毒毒株)。未来如果全国其它地区病例的增速下降趋势维持,则拐点可期。未来武汉新型病毒很可能经过不断变异,最终毒性变弱,成为人类流感的一部分。 借鉴北京2003年非典的经验,我国需要尽快建立社区防控的标准工作体系(SOP)。不可能长时间封闭(lockdown)。(林章凛)

9.中国不是新冠病毒发源国!最近《美国科学院院报》,刊登了一篇由英国和德国学者共同撰写的论文,其中指出新冠A类病毒更多发现于美国和澳大利亚的受感染者,在武汉只有极少数案例。论文对第一批160个COVID-19人类患者完整病毒基因组序列进行分析,绘制了病毒突变的原始传播图,发现这些突变创造了不同的病毒谱系。研究人员使用了自2019.12.24至2020.3.4期间从世界各地采集的病毒基因数据,发现COVID-19存在三种不同的变体,可分为“A、B、C”三种类型。


其中,“A型”与蝙蝠和穿山甲身上发现的COVID-19最接近,即“原始人类病毒基因组”。“B型”来源于“A型”,“C型”又是由“B型”变异而来。A型病毒出现在武汉,但它不是武汉疫情爆发中主要的病毒类型。在居住在武汉的美国人身上发现了变异的A型病毒,同时在美国和澳大利亚患者样本中发现了大量的A型病毒。武汉患者样本中最主要的是B型病毒,这在东亚各地的患者中普遍存在。发现它可能是东亚一个孤立的感染群体中建立起来的,如果没有进一步的突变,这种变异不会传播到世界其他地方。这意味着东亚以外的其他地区人类对B型病毒产生了“抵抗”。另一种可能性,B型病毒在免疫和环境方面适于在东亚人群中传播,我们看到在东亚的突变率低于其他地方。或许,该病毒在东亚之外需要通过变异适应新的环境。“C型”是欧洲样本中最主要的类型,我们在法国、意大利、瑞典和英国早期患者中发现了这种病毒。在中国大陆地区没有发现C型病毒,但存在于新加坡、中国香港和韩国的样本中。意大利标本中的C型病毒与1月27日首先记录的德国感染病例有关,而意大利另一类感染途径与新加坡来源有关。总结起来:剑桥大学的论文要点:1,美国和澳大利亚受感染者身上的A类病毒为“爆发根源”,A类和从蝙蝠、穿山甲身上提取的病毒最为相似;2,最原始的A型新冠病毒虽然出现在武汉但并没有流传开,反倒是由A型变异而来的B型在武汉传播开了;3,欧洲传播的C类型病毒可能是东亚B类型变异过去的。关于病毒起源的时间线问题,此前意大利专家表示,早在去年11月意大利已现高度疑似新冠病毒的不明原因肺炎。欧洲大陆第一个新冠病毒肺炎确诊者来自意大利,人称“意大利一号病人”表示:我没和中国人吃过饭!。意大利米兰大学的医学统计学教授阿德里亚诺·德卡利在调查中发现,去年10月至12月,米兰和洛迪两地因肺炎和流感住院的病人人数“显著增加”。这篇论文明确指出:B型冠状病毒主要在中国武汉和东亚,主要是针对中国人的,而美国和欧洲B型冠状病毒案例极少,美国和欧洲主流人种对此是免疫的。如果B型冠状病毒不发生变异就不能在东亚以外扩散,而扩散的关键性原因是不同的病毒类型适应不同的人种免疫系统。如果按照基本逻辑及流行病学常识,A型新冠病毒要在中国武汉发生,是变异产生B型新冠病毒,才能说新冠病毒有可能起源于武汉。现在的事实是,武汉患者样本中最主要的是B型病毒,而B是由A变异来的,这就推翻了来自中国蝙蝠的说法。总而言之,这个论文如果结合各种综合性的分析报告,确实让人有些细思极恐的感觉。世卫组织认为:就现有证据来看,这一病毒起源自动物而非实验室人为制造。英国《自然·医学》:现有科学证据已表明新冠病毒的特征是人为操作不可能达到的,只能是自然进化的产物。分析比对包括新冠病毒在内的多种冠状病毒基因组数据认为,新冠病毒刺突蛋白的受体结合域与人体细胞的“血管紧张素转化酶2(ACE2)”受体结合效率之高,是人类基因工程所无法达到的。

10. 陈冯富珍:和17年前的SARS相比,新冠肺炎的传播速度较快,病死率并不高,大都是轻症,所以大家不必过度恐慌。新冠病毒有可能转成慢性的,像流感一样长期在人间存在的病。这种可能性是完全存在的,对此我们要做好准备。3月9日,博鳌亚洲论坛举行远程会议,陈冯富珍表示,中国政府与中国人民在新冠肺炎疫情防控方面所作出的巨大努力、付出的巨大代价以及为全球公共卫生安全作出的巨大贡献,为全球树立了新标杆,值得其他国家学习和借鉴。近日, 中国-世卫组织联合考察报告肯定中国采取了快速有效的举措,成功遏制病毒传播、减少疾病、挽救生命,为各国争取了4-6个星期的宝贵时间,以作好防疫准备。中国采取全国一盘棋的强力抗疫举措,使疫情自2月下旬开始受到控制,并呈现稳步下降、积极向好的态势,为“一手抓抗疫、一手抓有序复工复产”的经济复苏,创造了条件。随着新冠肺炎疫情加速扩散,国家要监察全球疫情发展趋势,调整防控策略,慎防输入病例,也要调整经济预期和预判,做好更周全预案和财政及资源方面的安排。新冠肺炎疫情经验及教训、推动《国际卫生条例》的挑战、新发病信息的及时通报、防控措施、防控医护人员感染、治疗患者经验、疫苗和药物研发国际合作、社会治理、心理疏导、舆论引导、消除偏见和如何应对谣言等。

11.新型冠状病毒是一种新的病原体,对病毒传播机制和疾病严重程度的认识还在不断深入,全球防控工作仍面临严峻挑战。世卫组织2.28日将新冠肺炎疫情全球风险级别由此前的“高”上调至“非常高”。强调全球仍有机会控制新冠肺炎疫情。

中国-世界卫生组织新冠肺炎联合专家考察组:患者平均年龄51岁,30~69岁患者占77.8%,77.5%的病例来自湖北。蝙蝠有可能是新冠病毒的宿主,穿山甲可能是新冠病毒的中间宿主之一。呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径,患者的粪便中检测出新型冠状病毒,存在粪-口传播风险。家庭聚集性:78%~85%。新冠病毒是一种新的病原体,各年龄人群均对新型冠状病毒易感。全国病死率3%-4%;其他省市在0.7%左右。轻症康复平均时间是两周,重症三到六周。全国共有3000多名医务人员感染新冠肺炎,22人病死,绝大部分来自湖北武汉。城市采取的交通管制等措施有效阻止了疫情向全国及全世界其他地区进一步扩散蔓延。

12. 早期表明:新冠病毒可能不如SARS-CoV和MERS-CoV严重。但发病数迅速增加以及越来越多的人际传播证据表明,该病毒比SARS-CoV和MERS-CoV更具传染性。虽然2019新型冠状病毒具有高度传染性,但大多数患者为轻症表现,总体粗病死率低。在死亡病例中,大多数为60岁及以上患者,且患有基础性疾病,如高血压、心血管疾病和糖尿病等。肺炎患者从发病到确诊平均用时5天。从首次出现症状到呼吸困难的中位时间为5天,到入院时间为7天,到急性呼吸窘迫综合症(ARDS)时间为8天。

13. 4000多名确诊患者中,>70%30-65岁年龄,>50岁中老年人的患病率最高,而20岁以下的儿童和青少年相对最低。重症病例占13.8%,危重病例占4.7%。COVID-19的病死率(Case Fatality Rate)约为3.06%.

退休老年人(elderly)粗病死率最高为5.1%,有合并症(complications)的高,心血管病为10.5%,糖尿病7.3%,慢性呼吸道疾病6.3%,高血压病6.0%,癌症5.6%。老年男性重症肺炎患者,病死率达到9.47%!

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14. 3019名医护人员感染新冠病毒,确诊3019例,发病的高峰期可能出现在1月28日。大多数病例为轻症患者(85%),病死率低于其他病例。其主要原因与年龄有关,死亡主要发生在60岁以上的患者。其中5人死亡。可能存在非职业暴露造成的感染。“超级传播者”?

15. 新冠疫情病例数(cases N)和死亡(death)人数已超过了十几年前SARS暴发时的纪录(当年全球非典病例共8422例,死亡919人,病死率近11%。中国大陆:5327例,死亡349人6.6%,由于没有特效药而大量使用激素,后遗症是肺纤维化,骨坏死,骨质疏松致骨折)。疫情当前,我们举全国之力控制疫情,体现了我国政治制度的优越性及国家强大的治理能力。实施了一系列增加社会距离的措施,将“控疫假期”与居家隔离、基层排查等其它措施结合,有效地降低了疾病传染率。中国在疫情防控方面透明、公开、速度快,并能在疫情发生一个星期左右就把新病毒的基因序列测好,通过世卫组织与全球分享。防控疫情的发展需要全球协作与努力,任何一个国家都不可能置身事外。

16. 中国-世卫组织联合考察专家组:通过对不同地点分离出的104株新冠病毒株进行全基因组测序,证实同源性达99.9%,提示病毒尚未发生明显变异。

人口特征方面,现在确诊病例患者平均年龄51岁,其中近80%的是在30-69岁,在确诊病例中近78%的病例来自。关于新冠病毒的宿主,现在尚未明湖北确,蝙蝠可能是它的宿主,穿山甲也可能是中间宿主之一。

联合国、世卫对中国的肯定:联合国秘书长古特雷斯表示,全世界的疫情愈演愈烈,人类需要团结起来才能够共同对抗病毒,中国的防疫工作做的非常出色,为全世界人民都做出了突出贡献。世卫组织表示,中国将关注不同动物的接触史,以找到病毒来源。世卫组织表示病毒来自于自然界中,中国并不是病毒的起源国,中国不仅自身严格防疫为世界人民做出贡献,另外也不停地援助其它的受疫情危害的国家,体现了中国的大国担当。

世卫组织总干事谭德塞(Tedras)特别称赞了中国医生们在流感季迅速识别出新冠病毒,共享了新冠病毒基因组测序信息。称赞第一,中国政府展现出了坚定的政治决断力;第二,中国国家领导人展示出了卓越的领导力;第三,中国科学家展现了非凡的能力。他对中国深表感谢,因为中方抗疫不仅是在保护中国人民,也是在保护世界人民。谭德赛站在人类福祸的高度,盛赞中方行动速度之快、规模之大,世所罕见,展现出了中国速度、中国规模、中国效率。作为一个世界级的国家间组织的领导人,七十年来,第一次有人这样明确地说,这是中国制度的优势,有关经验值得其他国家借鉴。


17. 世卫组织总干事高级顾问布鲁斯•艾尔沃德:面对一种未为人知的新型病毒,中国采取了恢弘、灵活和积极的防控措施。这些策略之所以能转变为切实的成果,是由于中国有巨大的集体意愿,这真的是一种全政府、全社会的策略。尽管在中国,每个省都有疫情暴发,都有感染病例,但是各个省依然花很多气力去想如何为湖北省、武汉市提供医用物资和医务工作者援助。正是这种团结一致的力量,才是最终战胜疫情的法宝。正是因为中国的努力和贡献,避免了疫情在世界的蔓延。中国全政府、全社会参与的有力防控干预措施,有效阻止了少则万余例,多则数十万病例的发生,这是非常了不起的成就。

他认为,全世界都需要中国经验来应对这场疫情。在新冠肺炎的应对方面,中国是世界上掌握最多经验的国家,并且成功实现了形势的反转。中国和世界绝大多数国家的人群仍普遍易感,因为这是一种新型病毒,人群对尚无免疫力。病例数量下降是通过大量努力实现的,它有反弹的风险,当出现反弹时需要快速应对。在过去的防疫工作中,阶段性胜利会让人麻痹大意,这是目前最大的风险,是防疫工作的底线。

18. 世卫组织(WHO):中国领导人领导力卓越。外方组长布鲁斯:他看到了中国人民团结一致应对疫情,中国人民展现出了极强的凝聚力和责任感,这是一股强大的力量。面对疫情,中国领导人迅速做出决策,有效地遏制住了疫情扩散,体现出了卓越的领导力。中国的疫情防控方法是目前唯一被事实证明成功的方法,正是中国采用了全政府全社会的方法,避免和预防了少则几万例多则几十万例的暴发。目前,中国的风险在下降,中国能为世界带来的贡献正在增加。UN.WHO:感谢中国人民 感谢中国。国际社会:中国交出出色抗疫成绩单 ,战疫胜利后更加强大。疫情影响短暂 中国经济长期向好。


20. 《突发公共卫生事件应急条例》要求的及时、准确、全面三大原则。截至2019.12.31武汉发现27例不明原因的肺炎病例,其中7例病情严重。病毒性肺炎的病毒以流行性感冒病毒为常见,其他为副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒等。

2019 美国流感死亡1.2万人,其中有很多可能死于新冠肺炎。

新冠疫情的变化:截至2020.1.30卫健委:全国31个省累计报告新冠病毒肺炎确诊病例(confirmed cases)9692例,现有重症病例1527例,累计死亡病例(death cases)213例,累计治愈(cured)出院病例171例,共有疑似病例(suspected cases)15238例。

Up to截至2020.2.1. 全国新型冠状病毒确诊病例11890例,疑似病例17988例,死亡人数259例,治愈人数272例。

截至2020.3.1日:全国累计报告确诊病例79968例,现有重症病例7365例,累计死亡病例2873例,累计治愈出院病例41675例,共有疑似病例851例。

湖北确诊66927例(武汉49122例),治愈出院>31187例(武汉19227例),死亡 2763例(武汉2195例)。香港95确诊,死亡2,治愈33;澳门10,死亡0,治愈8,台湾确诊39,死亡1,治愈9。2020.3.1.全国确诊病例79972例,现存疑似病例851例,死亡人数2873例,治愈人数42162例。     

2020.3.15.全国确诊病例81059例,现存疑似病例112例,死亡人数3204例,治愈人数67037例。

2020.4.20.全球新冠肺炎确诊2289071例,死亡159564例。新冠肺炎中国确诊82747例,死亡4632例,美国确诊159564例,死亡2289071。死亡/确诊:西班牙20852/200210,意大利3047/23660,法国19744/154098,德国4294/ 139897英国16060/120067,土耳其2017.86306,伊朗5031/80868,-俄罗斯405/47121,巴西2462/8654。其他国家合计159564/289091。

4.27日全球累计确诊病例超过300万例,3002303例,死亡病例为208131例。 美国是疫情最严重的国家,累计确诊病例972969例,累计死亡病例55118例。西班牙累计确诊病例229422例,累计死亡病例23521例。意大利累计确诊病例199414例,累计死亡病例26977例。累计确诊病例超过10万例的国家还有法国、德国、英国和土耳其。拉美地区确诊病例累计超过16万。非洲大陆新冠肺炎确诊病例29422例,相比上一周增加45%。世界卫生组织此前已警告,拥有13亿人口且集中最多发展中国家的非洲大陆可能成为新冠疫情大流行的下一个“震中”。

截至2020.5.1日:全球新冠肺炎确诊病例超过313万,病亡人数超过21万。中国确诊84373例,病亡4643例(湖北确诊68128例,死亡4512例,武汉确诊50333例,死亡3869例)。香港确诊1037例,死亡4例;澳门确诊45例,死亡0例,台湾确诊329例,死亡6例。中国外确诊3006072例,死亡21126例。美国累计确诊病例超过1066863例,死亡超过62860例。伊朗确诊93657例,

死亡5957例;.俄罗斯确诊99399例,死亡9721例。

截至2020.5.10日:全球新冠肺炎确诊病例3925769例,死亡55318例。中国确诊82918例,病亡4633例;中国以外累计确诊病例超过401万例,累计死亡病例超27.5万例。美国累计确诊病例超过1305199例,死亡超过21370例。西班牙确诊/死亡20852/2627832,意大利30560/218268,法国4331/138845,德国4294/ 68551,英国3185/211368,俄罗斯11012/209688.巴西10622/ 155939,土耳其135669 .伊朗6640/107603。

截至2020.5.25日:全球新冠肺炎确诊病例3925769例,死亡55318例。中国确诊84536例,病亡4645例;中国以外累计确诊病例超过5119983例,累计死亡病例333042例。美国累计确诊病例超过1643246例,死亡97720例(5.94%)。巴西确诊365213例,死亡22746例(6.22%),俄罗斯确诊344481例,死亡36793例(1.02%)。


截至2020.5.17日:全球新冠肺炎确诊病例超过4708415,病亡人数超过314950。中国确诊84484例,病亡4645例,美国确诊1484804例,死亡89399例。桑德斯(Sanders)认为美国这次抗疫失败的根源在于美国体制和美国价值观,认为人们厌恶政府,崇尚有钱人的价值观削弱了政府的能力,使得政府无力应对危机。俄罗斯确诊99399例,死亡9721例。5.20.世界各国报告的单日新增新冠肺炎确诊病例数达10.6万例,比以往任何时候都要多,是疫情暴发以来的最大单日增幅。

截至2020.5.31日全球新冠肺炎累计确诊5819962例,累计死亡362786例。美国累计确诊1764671例,累计死亡103605例。巴西累计确诊逼近50万例;俄罗斯累计确诊近40万例。


21. 新型冠状病毒来势汹汹,致病率极高,传染性极强,传播范围极广,加上春节大规模人口流动带来的复杂性,疫情防控难度极大,此外还有疫情带来的经济冲击,各方面挑战考验着中国政府多线作战的危机应对和治理能力。社会制度先进与否体现为能否满足人民对美好生活的向往,能否及时高效回应危机挑战。这次疫情来势之汹、传播之快、扩散之广、挑战之大堪称前所未有,14亿人民在中国共产党领导下,各司其职、协调联动、万众一心、全力奋战,将中国特色社会主义集中力量办大事的制度优势发挥到极致。

19. 2月24日WHO考察组认为,新型冠状病毒是一种新的病原体,对病毒传播机制和疾病严重程度的认识还在不断深入,全球防控工作仍面临严峻挑战。中国采取了前所未有的公共卫生应对措施,在减缓疫情扩散蔓延,阻断病毒的人际传播方面取得明显效果,已经避免或至少推迟了数十万新冠肺炎病例。中国采取了前所未有的公共卫生应对措施 阻断病毒的人际传播方面取得明显效果疫情仍未构成“大流行病”。大流行病要对病毒传播的地理范围、所引发疾病严重程度以及对整个社会的影响等进行持续评估。考察组建议各国开展积极主动的监测,早发现、早诊断、早隔离、早治疗,严格追踪并隔离密切接触者。

世界这四点建议:1. 首先,需要传达给全球的讯息是,新冠病毒是一种新型的病毒,能够造成极大的卫生、经济和社会影响。2. 国际社会明显在思想上和行动上,尚未做好准备采用中国的方法,而中国的方法是目前我们唯一知道的、被事实证明成功的方法。3. 病毒也会在其他国家传播,所以我们建议其他国家严肃考虑类似的做法。并非每个有疫情的城市都要封城,但是需要采用有效做法筑起第二道防线,以防疫情向那些公共卫生系统较为薄弱的国家传播。 4. 强调研究项目应该有优先次重,以便快速地掌握知识以进一步阻断病毒传播,进一步降低重症率及病死率。目前只有一种药可能有效,就是瑞德西韦 。

为了疫情不惜全国停摆,即便经济受创也要避免疫情扩散;为了疫情不扩散,武汉下令封城,只为把好疫情传播的窗口期。武汉人民用自己的牺牲,为中国乃至全世界换来的宝贵经验,应该被全世界看到。全国精锐,全力出击,用中国速度抑制疫情发展。我们不惜一切与病毒抗争,为此付出了惨烈的牺牲。全国>340支医疗队>4万名医务人员支援湖北。医务人员确诊新冠肺炎> 3387 例,许多医护人员倒在了抗疫的第一线。

四、新型冠状2病毒性肺炎 COVID19

1.. 临床主要表现:以发热、乏力、干咳为主。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。重型病例多在一周后出现呼吸困难,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热,甚至无明显发热。部分患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现,多在1周后恢复。

目前日本、韩国、欧美、美国出现疫情传播。病毒属于天灾而不是人祸,这是一个人类的疾病,不是一个国家的疾病,疫情首先出现在中国,不一定是发源在中国。至今还没有证据证明和中国疫情有直接关系。面对天灾世界都欠中国,武汉一句谢谢!团结是预防病毒扩散唯一途径。

2. (新冠病毒具有季节性,相比SARS病毒,新型冠状病毒致死性低,但传染性高,很多新冠肺炎轻症患者症状跟一般的感冒差不多,这给开始的诊断及防控都带来很大的难题)病毒入侵人体后,会激发人体的特有免疫,产生抗体,进而杀死病毒。)

重症患者中很多为高龄或者基础疾病(underlying medical comorbidities.

)较多、已经存在器官功能损伤,这些基础疾病状态会和感染状态互相交织,情况就更为复杂,导致迁延不愈。死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病者。死亡病例约75%在60岁以上,并且多数伴有基础性疾病。

3. 大多数年轻人肺部上皮细胞状态较良好,对病毒的免疫细胞功能完整、良好,感染症状较轻而老年人较重。老年人随着年龄增长,机体功能开始退化,在应对病毒时肺部上皮产生干扰素减少,而免疫细胞释放干扰素以及吞噬病毒的能力均有所下降,导致整体抗病毒能力下降,容易被病毒感染。老人得新冠临床不典型,特别是老年人合并有COPD、哮喘、支气管扩张等肺部慢性等基础疾病时,其免疫系统功能更是薄弱,抵御力更差,更容易被病毒感染,甚至出现危重症病例。

4. 可能的疾病相关性神经系统疾病:社区获得性HCoV可感染神经细胞,HCoV-OC43后发生和急性广泛性脑炎。一例15岁男孩发生急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis, ADEM),脑脊液中检出HCoV- OC43 RNA序列。有一例11月龄男孩在脐血移植后出现严重联合免疫缺陷病和急性脑炎。

5. 全球首份新冠肺炎患者死后微创病理检查(post-mortem biopsy)by王福生,2020.2.17.《柳叶刀呼吸医学》目前我们对新冠病毒感染致病、致死的病理学机制并不十分明确,对病人体内的免疫性炎症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、细胞缺氧或用氧障碍,系统性炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合症(MODS)的临床诊断还缺乏形态学依据,这些都需要通过解剖才能知晓。患者的肺、肝和心脏组织学检查显示双侧弥漫性肺泡损伤,伴随细胞纤维粘液样渗出物。右肺显示出明显的肺细胞脱落和肺透明膜形成,表明患者患有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。左肺组织显示肺水肿和肺透明膜的形成,表明患有早期ARDS。

两肺中均可见到间质单核炎性细胞浸润,以淋巴细胞为主。在患者肺泡内腔中鉴定出多核合胞细胞,由于细胞核变大造成非典型的肺细胞增大,细胞中存在两亲性粒状细胞质和突出的核仁特征,表现出病毒性细胞病变。在核内或胞浆内没有发现明显的病毒包涵体。肝样本显示中度微血管脂肪变性,以及轻度的肝小叶和门静脉活动,表明该损伤可能是由新冠病毒感染或药物性肝损伤引起的。心脏组织间隙中有少量细胞单核炎性浸润,但心脏组织中没有其他实质性损害。外周血进行了流式细胞分析,血液中CD4和CD8 T细胞的数量大大减少,但它们却被过度激活。CD4 T细胞中高度促炎性CCR4 + CCR6 + Th17的浓度增加,表现的T细胞过度激活。CD8 T细胞具有高浓度的细胞毒性颗粒。根据病理发现的肺水肿和肺透明膜形成,对于重症患者来说,应考虑及时适当使用糖皮质激素和呼吸机的治疗方法,从而避免ARDS(急性呼吸窘迫综合征)的恶化。

华中科技大学同济医学院法医学系刘良:2.28世界首例新冠肺炎逝者遗体解剖1-9例。新冠肺炎主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应,肺部纤维化及实变没有SARS导致的病变严重,而渗出性反应较SARS明显。死者肺组织切片镜下可见弥漫性的肺泡损伤,伴有支气管上皮剥脱,纤毛脱落,鳞状上皮化生等病变; 死者大部分肺泡和肺间质巨噬细胞浸润,肺泡上皮细胞增生形成双嗜性胞浆丰富的多核巨细胞,即巨细胞肺炎。大量的渗出以及白细胞的浸润,导致了肺部外观上明显膨隆、增大,重量增加。肺泡损伤+粘液纤毛清除机制受损的病理学证据,与流感肺炎非常相似。病人气道有很多粘液,如果不化解,单纯高浓度的给氧,会起反作用,把粘液推得更深更广,反而加重了病人的缺氧。肺功能溶氧量下降,一部分肺组织纤维化。

五、新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第1-6版)

内容包括冠状病毒病原学特点、临床特点、病例定义、鉴别诊断、病例的发现与报告、治疗、解除隔离和出院标准、转运原则和医院感染控制等内容。

1. 冠状病毒亚科分为α、β、γ和δ四个属。加上这次新发现的冠状病毒,已知感染人的冠状病毒有7种。大多数冠状病毒引起上呼吸道感染,而中东呼吸综合征相关冠状病毒、严重急性呼吸综合征相关冠状病毒及这次的新型冠状病毒可引起肺炎、甚至重症肺炎,且可在人际间传播。

2. 新型冠状病毒:COVID-19属于β属的新型冠状病毒,有包膜,颗粒呈圆形或椭圆形,常为多形性,直径 60-140 nm。与SARS病毒及一些蝙蝠冠状病毒属于相同亚属、不同进化枝。其基因特征与 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明显区别。目前研究显示与蝙蝠 SARS 样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达 85%以上。

3. 冠状病毒亚科可进一步分为4个属:α、β、γ和δ冠状病毒。人冠状病毒(human coronavirus, HCoV)属于其中的2种:α冠状病毒(HCoV-229E和HCoV-NL63),以及β冠状病毒(HCoV-HKU1、HCoV-OC43、MERS-CoV和SARS-CoV)。

冠状病毒为中等大小、有包膜的正链RNA病毒,电子显微镜图像所示的特征性皇冠样外观。这些病毒具有已知最大的病毒RNA基因组,长度为27-32kb。宿主来源的膜包绕基因组,膜上布满糖蛋白刺突,基因组由核衣壳包被,核衣壳在松弛形式下呈螺旋形,但在病毒颗粒中大致呈球形。病毒RNA凭借一种特有机制在宿主细胞质中进行复制:RNA聚合酶与一段前导序列相结合,之后脱离并在多个部位再结合,以产生具有共同3’端的巢式mRNA分子。

4. 基因组编码4种或5种结构蛋白,分别为刺突(spike, S)蛋白、膜(membrane, M)蛋白、核衣壳(nucleocapsid, N)蛋白、 血凝素酯酶(hemagglu tininesterase, HE)蛋白和包膜(envelope, E)蛋白。HCoV-229E、HCoV-NL63和SARS-CoV有4种基因可以分别编码S、M、N和E蛋白,而HCoV-OC43和HCoV-HKU1还含有第5种基因可以编码HE蛋白。病毒血清型: 冠状病毒广泛存在于鸟类和哺乳动物之中,以蝙蝠为宿主的基因型最多。动物和人类冠状病毒分为4种不同的属。有5种非SARS-CoV血清型与人类疾病相关:HCoV-229E、HCoV-NL63、HCoV-OC43、HCoV-HKU1,以及2012年出现的一种新型冠状病毒MERS-CoV。

5. 传染源:主要是新型冠状病毒感染的患者。经呼吸道飞沫和近距离密切接触传播是主要的传播途径。无症状感染者也可能成为传染源。COVID-19的R0数字——3.77.潜伏期:

1-14天,一般为5(3-7)天。潜伏期与病毒数量和感染者体质有关。(1.2%的患者与野生动物有过直接接触;31%去过武汉,72%与武汉人有过接触。以人传人的方式迅速传播,家庭聚集性感染(family cluster of infections)严格及时的流行病学措施,对于遏制疾病的迅速蔓延至关重要)。中国7天1月27日分离出新冠毒株,而且非常透明,马上公开。

六、新冠病毒感染的临床表现:以发热、乏力、干咳为主要表现(fever, cough)。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。新增的6种症状则包括发冷、不停颤抖、肌肉疼痛、头痛、喉咙痛、丧失味觉或嗅觉功能。因部分重症患者无明显呼吸困难(dyspnea,),表现为低氧血症(hypoxia),改为“重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者快速进展为严重急性呼吸综合症(severe acute respiratory syndrome)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症休克(septic shock,SS)、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等。强调轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。

儿童新冠病毒感染的临床表现:部分儿童及新生儿病例症状可不典型,表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。COVID-19可引起皮肤粘膜淋巴结综合征(川崎病Kawasaki disease,KD):急性发热,皮肤粘膜病损和淋巴结肿大为特点的血管炎综合征。Up to 2020.5.欧美报告>300人,儿童存在病毒核酸+。多系统炎症综合征(Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) is a rare but serious condition associated with COVID-19 that has been reported in children from Europe and North America. The clinical features of MIS-C are similar to those of Kawasaki disease, Kawasaki disease shock syndrome, and toxic shock syndrome. They include persistent fever, hypotension, gastrointestinal symptoms, rash, myocarditis, and laboratory findings associated with increased inflammation; respiratory symptoms may be lacking . MIS-C is discussed separately.) 川崎病(Kawasaki disease,KD)是一种感染、免疫介导的中小动脉的炎症病变为主要病理改变的自身免疫性血管炎综合征,目前已成为最常见的小儿后天性心脏病之一。诊断依据:根据1.至少持续发热5天。2.以下主要临床表现至少存在4项。(1)双侧球结膜充血,无渗出。(2)口唇和口腔改变(口唇干燥皲裂,杨梅舌,口腔及咽部粘膜弥漫充血)。(3)多形性皮疹。(4)四肢末端改变(急性期手足硬性水肿,掌趾及指趾端红斑,亚急性2-3周内手指和足趾甲周脱皮)。(5)颈部淋巴结肿大(直径>1.5cm),常为单侧。排除具有相似表现的其他疾病。发热大于等于5天,上述主要临床表现至少存在4项即可诊断为川崎病。发热大于等于5天,主要临床表现不足4项,但是超声心动图或血管造影发现有冠状动脉异常者,可诊断为川崎病。若发热并有4项或4项以上主要临床指标,发病第4天即可诊断。实验室检查:血沉增快、C反应蛋白(CRP)增高、白细胞计数升高并出现核左移、血小板计数升高、贫血、血清谷丙转氨酶轻到中度升高、血浆白蛋白水平降低,无菌性脓尿等。

治疗目标是减轻冠状动脉和心肌内炎症反应,抑制血小板聚集防止血栓形成。选择用药:1.大剂量IVIG。发病5-9天内给予大剂量IVIG(2g/kg),单次静滴(10-12小时),输注后48小时仍持续发热可再次给予。2.阿司匹林(每天30-50mg/kg),热退后48-72小时减量至单剂3-5 mg/kg/d,持续用至发病后6-8周,直至无冠状动脉病变证据为止。

冠状病毒是多达1/3的成人社区获得性上呼吸道感染(upper respiratory tract infection,URI)的病因,还可能与儿童和成人的重度呼吸道感染有关。

1. (整个年龄谱:中位年龄47.0岁,女性占比41.9%,年龄在15岁以下的患者占0.9%。发烧(87.9%)和咳嗽(67.7%)是最常见的症状,而腹泻(3.7%)和呕吐(5.0%)。25.2%的患者有潜在的疾病(underlying diseases即高血压、慢性阻塞性肺病COPD)。在患者感染新冠病毒的早期,只有43.8%表现出了发热症状,因此得出结论:检测新冠感染患者病例,不能过分侧重于是否发烧)。

2. 临床分型:根据是否有临床症状、是否有肺炎、肺炎的严重程度、是否出现呼吸衰竭、休克、有无其他器官功能衰竭等,分为“轻型、普通型、重型和危重型。临床轻症、重症和危重患者的比例分别是80%、13%和6%,还有一些无症状感染者。

3. 分型:(1) 轻型(临床症状轻微,影像学未见肺炎表现);(2) 普通型(发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现的);重型(呼吸窘迫,RR≥ 30次/分;静息状态下,指氧饱和度≤93%;动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg);(3) 重症患者严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、中毒性(脓毒症)休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍,还可出现“多器官功能衰竭”,需ICU监护治疗。(4) 危重型(出现呼吸衰竭,且需要机械通气;出现中毒性休克。(critical illness (including respiratory failure, septic shock, or other organ failure requiring intensive care,Most of the fatal cases have occurred in patients with underlying medical comorbidities)。

4. 重症对动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg =0.133kPa)增加“高海拔(海拔超过1000米)地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正:PaO2/FiO2 × [大气压(mmHg)/760]”。“肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展>50%者”按重型管理。

5. 超敏反应(supersensitivity reaction),炎症风暴:有的新冠肺炎轻症患者突然转为重症和危重症,被认为是体内突然出现“炎症风暴”,即人体免疫系统过度反应,造成对自身的伤害。导致病人死亡的主要原因是非特异性的免疫细胞过度激活,释放出大量促炎因子,典型如白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等,形成为细胞因子释放综合征(cytokine release syndrome, CRS,所谓的细胞因子风暴)。患者血清中炎症相关细胞因子与病情严重程度的相关性,若两种血清炎症细胞因子升高,要高度警惕患者病情会突然恶化转为重症。

临床上炎症风暴往往有其发展过程,多为2-10天。当病情突发,加重存在炎症风暴时,临床表现为出现呼吸困难、胸闷气急,需要面罩吸氧,甚至高流量吸氧;跟踪其检测C反应蛋白(CRP)、降钙素源(PCT);IL-2R和IL-6的发生发展过程,可作为预后评价的指标和治疗等指标,跟踪炎症风暴的进程;CT影像学上出现肺部病灶快速增多,直至出现白肺。一旦陷入较持久的炎症暴发状态,患者将面临不可逆的多器官衰竭,死亡率极高。及时阻断“风暴”:抗病毒、抗感染治疗、抗炎(激素)治疗,运用恢复期患者的血浆特异性抗体,人工肝血液净化技术,或“人工膜肺氧合(ECMO)等,控制炎症风暴。

六、实验室检查(lab exam)1. 患者可出现血中肝酶、LDH、肌酶(CPK)和肌红蛋白增高;部分危重者可见肌钙蛋白增高。和鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。为提高核酸检测阳性率,尽可能留取痰液,实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物,标本采集后尽快送检。(患者去世前中性粒细胞计数、D-二聚体、血尿素和肌酐水平不断攀升,淋巴细胞计数则是不断下降。这可能反映了新型冠状病毒肺炎致死的三大主要机制:中性粒细胞增多,与细胞因子风暴有关;D-二聚体升高反映凝血激活,提示持续的炎症反应;血尿素升高提示急性肾损伤,这是感染、休克和缺氧的综合结果)。

2. 核酸检测(nucleic acid test):检测病毒的RNA或DNA结构。细胞是生物体基本的结构和功能单位。细胞主要由细胞核和细胞质构成,表面有细胞膜包裹。核酸是在细胞核里面的一类生物聚合物,是所有已知生命均有的生物化学成份,参与遗传物质保存、繁殖等生化合成和细胞代谢,决定着细胞或机体的性状表现。病毒作为最简单的一种生物,是由核酸和蛋白质构成。核酸是核苷酸单体聚合而成的生物大分子的一类,是生物细胞最基本和最重要的成分。核酸由核苷酸组成,而核苷酸单体由5-碳糖、磷酸基和含氮碱基组成。如果聚合物中核苷酸的5-碳糖是核糖,则形成的聚合物是核糖核酸(简称RNA);如果5-碳糖是脱氧核糖,则形成的聚合物是核糖核酸(简称DNA)。每一个生物的核酸是不一样的,通过核酸检测就是要确定人身上是否带有病毒,也就是为了检出病毒的携带者。病毒携带者如果有症状的话就是病人,如果没有症状就是无症状感染者。核酸检测需要经过取样、留样、保存、核酸提取、上机检测五个步骤。其中,第一步需要采集人体的分泌物,用鼻拭子或咽拭子擦拭鼻腔或咽后壁及双侧咽扁桃体处;第二步需要医务人员进行留样,将拭子头浸入细胞保存液中,折断尾部后立即旋紧管盖;第三步需要将样本管放入密封袋中保存好并及时送检;接下来便将需样本送进实验室进行核酸提取,最后一步便进行荧光PCR核酸检测,将提取物进行荧光PCR扩增反应。

3. 新冠肺炎病毒的检测分两类,一类是对病毒的核酸检测,是目前公认的实验室诊断的“金标准”。检测目标是新冠病毒基因中某些特定核酸序列(antigin)的存在。鼻咽拭子((nasopharyngeal/oropharyngeal swab or nasopharyn-

geal wash)标本核酸检测阳性率高于口咽拭子,下呼吸道采集的痰、肺泡灌洗液标本阳性率高;要不断提高核酸检测准确率。

另一类是间接检测:包括血清病毒抗体(serum antibody)中的IgM抗体或IgG抗体)检测和病毒抗原(病毒表面的一些特定蛋白质)检测。抗体检测不能代替核酸检测。抗体检测有滞后性,IgM抗体一般需要一周左右,两周左右到达高峰,然后慢慢消失。 IgG抗体一般在两周左右出现,一个月左右到达高峰,但会留存较长时间。

新型冠状病毒的检测方法:核酸检测是确诊新冠肺炎感染的金标准,核酸检测阳性才可以确诊。 要提高检测的敏感性和特异性。

(1) 检测病毒抗原 (表面蛋白,内部核蛋白),及检测核酸。在感染之初,病原体抗原含量也较低,同样不容易检测到。目前采用核酸序列, 扩增反应, 检测的灵敏度高、特异性好。

(2) 检测病毒抗体:病人的体液中检测到抗体、抗原或核酸三者中的任何一种,则意味着已被感染。抗体产生一般IgM需几天,IgG需几周,有些免疫功能较弱的病人可能抗体量很低,容易造成假阴性。一般感染后的患者,如果体内IgG抗体呈现4倍的增高,则可判断患者应该不会再被感染,并不是再发病。

(3) 由于新型冠状病毒是RNA病毒,试剂盒检测采用real-time反转录加实时聚合酶链式反应法(RT-PCR),扩增病原体的核酸 (RNA) ,同时通过荧光探针实时检测扩增产物。方法灵敏,能够定量,需要2小时左右出结果。

(4) 检测方法和引物序列基本都是针对病毒序列中高度保守的2至3个序列——比如编码replicase(复制酶)或者necleocapsid(核蛋白衣,核鞘)的核酸序列来进行检测。检测反应的准确程度取决于公布的基因序列的准确程度。

(5) 新型冠状病毒和SARS的相似性很高,如果感染的是SARS病毒,结果也会是阳性的。

(6) 检测所用的血液或其他体液可能具有高传染性,检测和离心过程中产生的气溶胶可能感染检测人员,所以对检测实验室在感染控制方面有很高要求。不是每家医院都有条件做检测。

(7) 在疾病高度疑似人群中用一个性能不错的检测试剂去测,由于患病率 (disease prevalence)高,测出的阳性结果有很大可能是真阳性 (positive  predictive value阳性预测值高), 而反之测出的如果是阴性结果,是真阴性的可能性不大 (negative predictive value阴性预测值低),所以试剂盒检测结果基本是起确认临床诊断的作用。

(8) 新冠病毒感染人体之后,首先会在呼吸道系统中繁殖,因此可以通过检测痰液、鼻咽拭子中的病毒核酸判断人体是否感染病毒。在感染一段时间(一般是7-10天)以后,人体会产生针对病毒的特异性抗体。最先出现IgM抗体,随后出现IgG抗体,使用免疫学检测方法能够检测这些特异性抗体,判断人体是否感染过病毒。

  核酸阳性,说明标本中存在病毒核酸,意味着感染者可能具有传染性。IgM抗体阳性,说明患者处于感染早期;IgG抗体阳性说明感染过新冠病毒,但不能确定其是否具有传染性。如康复者,一般检测IgG抗体阳性,如果间隔24小时的两次核酸检测均为阴性,提示其不具有传染性。与抗体检测相比,核酸检测更加灵敏,也是实验室检测的“金标准”。当然无论是抗体检测还是核酸检测,都存在一定比例的假阴性和假阳性,所以由临床医生根据临床症状和流行病学调查结果综合进行判断。


Up to2020.5.10.国内核酸检测> 1800万例。武汉的几乎全部1100万人口进行病毒筛查,每天检测样本3000多份。在将近两周的时间里检测了650万人。无症状感染者核酸检测阳性560人-0.0018%。


武汉是疫情爆发的地方,仅确诊病例就占到全国的60%。到5月21日,武汉日检测人数已突破100万人。22日接近150万人! 此前人们关心的问题——潜在的或是隐性的感染者到底有多少?世界各地的血清抗体检测已经揭示了真相:一般是核酸检测结果的10倍左右。而另一个问题,在疫情高峰过后,仍有多少无症状感染者?无症状感染者与疫情是怎样消退的?武汉的全民检测将提供一份极其重要的答案。核酸检测能力每天3万份之内,扩大10倍也就每天30万份。截至5月17日湖北省累计核酸检测近640万人次。5月11日到17日:湖北全省共开展核酸检测1501121人次,武汉市约占72.53%(换算为1088763人次),分别检出69人、2人。结果武汉和源自武汉的无症状感染者依然占据了大多数。检出率为每10万人1.57。无症状感染者的检出数量和检出率却持续降低,人群中病毒的残存感染和传播越来越弱。先是大比例的无症状感染者,少量的症状显现者。这个病毒在不同人身上的表现差异性非常大。大部分人也许在几天内,或许在一两周内,免疫系统就能不知不觉地彻底清除病毒。病毒既能不知不觉的隐形传播,又能造成部分人群的杀伤。无症状感染期可以超过90天。最新认知下的感染模型:1、传染性疫情结束后第一个月,仍残存的无症状感染者,占历史总感染者的比例大约还有5%。若历史总感染率约3.5%,这意味着每10万人中有约170人。2、传染性疫情结束后第二个月,仍残存的无症状感染者,占历史总感染者的比例大约还有1.2%。若历史总感染率约3.5%,这意味着每10万人中有约42人。3、传染性疫情结束后第三个月,仍残存的无症状感染者,占历史总感染者的比例将降入0.2%以下。总的趋势是,虽然新冠病毒的消退也很“妖”,时间拖延很长。但残存的少数无症状人群中,病毒残存感染和传播也会越来越弱。随着时间的推移,无症状感染者终会自愈。武汉的无症状感染者倒是从600多人已经下降到了270多人,有望最终实现彻底“清零”。这,就是全民核酸检测所揭示的事实。总之,全民核酸检测,是武汉在疫情防控常态化下的又一次“出发”,是更精准深入地实施疫情防控,也是给社会注入更多的复工复产信心。核心提示: 1、疫情高峰后的无症状感染者有多少?武汉全民检测显示,尽管筛查量不断加大,但无症状感染者的检出数量和比率持续降低,人群中病毒的残存感染和传播越来越弱。  2、武汉持续两个多月的检测结果,提供了一个无症状感染消退模型——从疫情结束一个月的每10万人中170人,到结束两个月后每10万人42人,再到结束三个月后每10万人7个人。这一模型是武汉为全球疫情的重要贡献。  3、虽然武汉“全民测核算”耗资不菲,但带来的经济和社会收益远大于付出。只有真实情况被感知,武汉市民的顾虑才能减轻,城市活力才能恢复。


核酸检测“复阳”:迄今数以万计的新冠患者已经临床康复并出院,但有的出院患者却再次出现SARS-CoV-2核酸检测阳性,引发“复阳”。5月22日《美国医学会杂志》(JAMA)发表了题为Coronavirus Disease 2019 Test Results After Clinical Recovery and Hospital Discharge Among Patients in China的中国人民解放军第三军医大学、南方医科大学大学等,刘新东教授等人研究,聚焦新冠患者出院后的核酸检测情况。研究者采集了出院患者的鼻咽拭子和肛门拭子样本,并使用实时逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测新冠病毒核酸。研究纳入的60例出院患者中,年龄中位数为46.5岁(四分位差,33.5-58.5),女性26人(占比43.3%)。共有10例患者(占比16.7%)的RT-PCR检测结果为SARS-CoV-2阳性,其中5例患者(占比8.3%)的鼻咽拭子检测结果阳性,6例患者(占比10.0%)的肛门拭子检测结果阳性,有1例鼻咽拭子和肛拭子均为阳性。这项研究仅限于少数出院患者的SARS-CoV-2检测结果呈阳性。需要进一步的研究,使用更大的队列并分离活病毒而不是RT-PCR测试以确定是否有传染性,并对出院后继续进行的疾病管理提供借鉴。


5. 基因测序:就是提取被检测样本DNA序列,记录下其核苷酸序列的顺序。每个基因链宽大约2-3纳米(1纳米是1米的10亿分之一),里面包含上百万乃至上亿个核苷酸,如人类1号染色体单链含2.5亿个核基因测序分为四大类(见下表):

image.png

(1)基因测序(genes sequencing):检测病毒的基因序列。第一代测序仪在单链DNA合成双链时,需要合成过程进行到某特定的核苷酸时发出不一样的光来记录该特定核苷酸链上的位置,同时基因合成过程就停了下来,大大影响了测序速度。第二代测序方法在保证准确度的同时,具有高通量特点。所谓高通量就是能同时对上百万条基因片段测序,相比第一代测序方法大大提高了基因测序速度。主流的基因测序方法是第二代基因测序法,记录下相应的核苷酸序列。该测序方法流程,就是先把要测序的DNA样本提纯、提取单链并打断成一定长度范围的小片段(每段几百个核苷酸,每片DNA上核苷酸的个数就是该片段的读长),然后给每小段两端加上用来固定的“接头”,通过“接头”把DNA小片段固定在某个地方并纯化(打断DNA链时,会产生不是需要的DNA片段或混进其他片段,需要冲洗掉这些混杂的片段),再对这些片段进行完全一样的复制扩增,扩增后进行DNA双链合成,被合成的核苷酸中加入了某些特定的酶,使得合成时,特定核苷酸在特定的酶环境下会发出特定的光,由于有很多扩增的同样DNA小片段在同时合成,光的信号得以加强便于仪器捕捉,再通过光学仪器记录下相应序列核苷酸的信息,信息经过特定算法整理后就能得出完整的基因序列。基因测序仪还需要有一个生物信息分析系统。

在基因测序过程中要用到各种建库试剂盒、工具酶和检测试剂盒等试剂和耗材。所谓建库试剂盒,装的就是具有将待测DNA打断成一定长度的小片段,并在片段两端加上不同的接头,或将待测DNA片段按PCR扩增,连接载体,构建单链DNA片段库的各种试剂。工具酶有很多种类,其功能包括切断不必要的基因链,基因片段加上接头,清洗多余基因小片段,促使基因扩增,催化基因合成等。检测试剂盒就是用来检测特定DNA序列的试剂和工具。

国内从20世纪90年代末开始进入基因测序行业。开始时,主要是基于国外开发的基因测序仪128台illumina基因测序仪开展后续下游的服务,包括基因检测(疾病筛查等)、分析和报告。。现在国内有自主研发了基因测序仪。华大基因于2013-2014年并购了美国的Complete Genomics,CG),其主要专利就来自CG,自主研发的测序仪BGISEQ系列也是以CG技术为核心的,后续进一步的研究也是基于CG。

6.4月15日,美国新泽西州首个新型冠状病毒唾液检测创举,只需要简单吐口水到检测试剂盒,即可检测是否感染新冠病毒,还现实唾液检测准确率达100%;采集过程2分钟,检测大概需要24到48小时,每天检测10万;类似的唾液检测还有助于扩大对艾滋病毒和其他疾病的检测。


八、 胸部影像学(chest emergics)

1. 早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见(  bilateral infiltrates on chest imaging , parenchymal lung abnormalities on computed tomography (CT) of the chest, including ground glass opacities, subsegmental consolidation, and multilobular consolidation. Acute respiratory distress syndrome developed in 30 percent, and mechanical ventilation was implemented in 10 percent)。

COVID-19患者的胸部CT大多显示磨玻璃样不透明影,伴或不伴实变影,这符合病毒性肺炎。病例系列研究表明,胸部CT异常更多位于双肺、呈外周性分布和累及肺下叶。CT也可能发现胸膜增厚、胸腔积液和淋巴结肿大。放射AI人工智能辅助诊断系统10秒钟就能自动完成肺部感染区域体积、密度等多个影像指标的计算,并进行鉴别诊断。

中国219例COVID-19患者,以及美国205例其他病因所致病毒性肺炎患者,对比了这些患者的胸部CT表现;结果显示,COVID-19患者出现以下表现的可能性更高:外周性分布(80% vs 57%)、磨玻璃样不透明影(91% vs 68%)、细网状影(56% vs 22%)、血管增粗(59% vs 22%)和反晕征(11% vs 1%);但不太可能有以下表现:中央伴外周分布(14% vs 35%)、支气管充气征(14% vs 23%)、胸膜增厚(15% vs 33%)、胸腔积液(4% vs 39%)和淋巴结肿大(2.7% vs 10%)。该研究中放射科医生可以根据胸部CT表现区分COVID-19与其他病毒性肺炎,特异性高但敏感性中等。

(钟1099例中,840例CT 76.4%表现为肺炎,仅靠CT确诊新冠病毒感染准确率为76.4%。926例重症患者中的221例(23.87%),和173例非严重患者中的9例(5.20%),并没有放射学异常(CT影像诊断不出来),而是通过症状和RT-PCR(核酸检测)阳性结果确诊P<0.001),所以诊断需要多管齐下)。

运用人工智能(artificial intelligence,AI)算法检查胸部CT影像和病史,可以快速准确地诊断新冠肺炎患者。该人工智能系统的AUC(曲线下面积,一个用于衡量机器学习准确度的指标)为0.92,展现出与一名资深胸放射科医生相当的灵敏度。这项机器学习领域最新成果19日发表于英国《自然·医学》杂志。提高检测新冠病毒的速度与准确度,是当前迫切所需的。目前多采用的方法是新冠病毒特异性逆转录聚合酶链式反应(RT-PCR)。检测最长需要两天才能完成,而且可能需要反复检测才能排除潜在的假阴性结果。医学界认为胸部CT扫描是诊断新冠病毒疑似感染病例的有用工具。但是,在患者患有其他类型肺病的特定情况下,单独的CT扫描是无法排除新冠病毒的。

、确诊病例(comfired cases)诊断标准:1. 需有鼻咽拭子呼吸道标本或血液标本行实时荧光逆转录-多聚酶链反应(RT-PCR)检测新型冠状病毒核酸阳性;确诊病例需有病原学证据阳性结果(实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性;或病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源)。(核酸检测较慢,假阴性现象也时有出现)。

2020.2.13. 此前,患者确诊主要参考指标是核酸检测结果,还需要结合CT影像,咳嗽等症状来综合判断。随着疫情防控深入,临床数据的不断累积,有个新情况逐渐凸显出来,由于核酸检测的时间较慢,一些患者无法确诊收治,但是病症的临床表现又高度疑似新冠肺炎。如果不改变认定标准,这部分患者就难以得到有效救助,对整个疫情防控也造成负面影响。临床诊断实事求是将对加快患者收治,加快疫情防控带来积极影响。 这次主要变化,就是将临床诊断纳入确诊范围。

九、临床诊断(clinical diagnosis):湖北省的病例诊断分类中增加了“临床诊断”,以便患者能及早按照确诊病例接受规范治疗,进一步提高救治成功率。根据该方案,近期湖北省对既往的疑似病例开展了排查并对诊断结果进行了订正,对新就诊患者按照新的诊断分类进行诊断。为与全国其他省份对外发布的病例诊断分类一致,从2月12日起,湖北省将临床诊断病例数纳入确诊病例数进行公布。2020年2月12日,湖北省新增新冠肺炎病例14840例(含临床诊断病例13332例)。临床上根据病人表现,计算机断层成像(CT)看到肺部典型病变,就可以隔离并开始治疗,治疗也以提供病人生命支持为主,没有必要等待检测结果确诊。病死率(case fatality;morbidity):确诊病的人数做分母,死的人数做分子。死亡率(mortality):分母是所有的易感人群总数,分子是易感人群中得病死亡人数。

2. (钟南山:与SARS相比,感染新型冠状病毒有哪些新特征?新型冠状病毒的感染特点,与SARS是不一样的,相当多的病人没有高烧,开始症状不太严重。它最突出的是两个症状:一是发烧,一是全身无力、乏力,一些有干咳,痰很少。病毒变异并不是说表现在它的症状出现非典型,关键是传染毒力明显增加。这个疾病大多数还是典型的发烧、乏力,部分出现干咳,少数有流鼻涕鼻塞,还有少数有胃肠道的症状,还有个别的有心肌、消化道、神经系统的问题。新型冠状病毒感染的肺炎病死率2.7%远比SARS冠状病毒20%低)。有高血压、心脏病、慢阻肺、肾脏疾病的病人,病死率高很多倍)。

3. 疑似病例( suspected cases):疑似病例判定分两种情形:一是“有流行病学史中的任何一条,且符合临床表现中任意2条(发热和/或呼吸道症状;具有上述肺炎影像学特征;发病早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数减少 (lymphopenia)。二是“无明确流行病学史的,且符合临床表现中的3条(发热和/或呼吸道症状;具有上述肺炎影像学特征;发病早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数减少)。

4. 鉴别诊断(Diff.Dign.):引起社区获得性肺炎的病原多达100余种,其中病毒约占30%,而且其它病毒导致的肺炎与常见的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等有相似之处,单从临床表现、胸部影像学难以鉴别,需依靠病原学检测来区分。流感与新冠肺炎混合感染。

鉴别诊断:按照新型冠状病毒感染轻症和新型冠状病毒肺炎提出相关疾病的鉴别诊断。如新型冠状病毒感染轻型表现需与其它病毒引起的上呼吸道感染相鉴别;新型冠状病毒肺炎主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别。强调“对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法,对常见呼吸道病原体进行检测。”

需注意发现存在其他病原体与SARS-CoV-2共感染的情况。早期NCP患者的胸部CT表现为单侧或双侧磨玻璃样阴影,类似于RSV、支原体和副流感病毒患者的一些非NCP图像。进行期胸部CT表现为双侧多发小叶及亚节段实变。由于类似的放射学表现,仅胸部CT无法准确诊断COVID-2019,不能单独用胸部CT作为诊断标准。(华山医院张文宏)

5. 病毒感染后易并发或继发真菌感染的可能性,并提高病死率。肺部条件致病真菌感染最常见的病原真菌为曲霉,念珠菌,毛霉菌和隐球菌。新型冠状病毒肺炎重症患者合并侵袭性真菌感染(Invasive Fungal Disease)。真菌感染后的症状和体征没有特异性,往往易被原发病或已存在的细菌、病毒感染所掩盖。"超级真菌"曲霉感染者会有发高烧症状,并伴随各种器官衰竭、呼吸衰竭等表现,近50%感染者在90天内身亡。且由于真菌感染临床症状不典型,与病毒性肺炎难以鉴别。真菌感染的临床地位日益突出,已成为医院感染的重要组成部分,侵袭性真菌感染在呼吸科越来越常见。深部真菌感染如果不及时治疗,就有可能死亡。

常见真菌感染的检测方法:1. 血浆 (1-3)-β -D-葡聚糖 (BDG)测定、2. D-阿拉伯糖醇测定、

3. 聚合酶链反应(PCR)。病原体检测不敏感,传统真菌培养的阳性率较低,也难以确定是污染、定植还是侵袭。

抗真菌治疗:药物十分有限,且现有的任何一种抗真菌药都不能对所有真菌具有抗菌活性:

1. 两性霉素 B(amphotericinB):敏感的真菌有新型隐球菌、皮炎芽生菌、念珠菌属等,部分曲菌属对本品耐药;  对葡萄牙念珠菌 、土曲霉、毛霉抗菌活性差;

2. 伊曲康唑(itraconazole):敏感的系统性曲霉病及念珠菌病、隐球菌病(包括隐球菌性脑膜炎)、组织胞浆菌病、孢子丝菌病;对毛霉无效;

3. 氟康唑(fluconazole):敏感的念珠菌感染、新型隐球菌感染;对克柔念珠菌天然耐药,对丝状真菌不具抗菌活性;

5. 卡泊芬净(caspofungin):能抑制许多丝状真菌和酵母菌;对隐球菌 、镰刀霉、接合霉无效。

6. 癌症患者更容易冠状病毒感染:1590例COVID-19中,有18例(1%)有癌症病史,高于中国人的癌症发病率(全国癌症比例0·29%),发生严重事件的风险更高。与严重的急性呼吸系统冠状病毒和中东呼吸综合征冠状病毒相反,多器官功能障碍综合征而非呼吸衰竭是由COVID-19引起的更多死亡,这可能归因于血管紧张素转化酶2的广泛分布。由于恶性肿瘤和抗癌治疗(如化学疗法或外科手术)引起的全身免疫抑制状态,癌症患者比没有癌症的患者更容易感染,可能会增加COVID-19的风险,并且预后较差。三种主要策略:流行地区应考虑推迟辅助化疗或选择性手术;应为癌症患者更严格的保护;当癌症患者感染COVID-19时,应加强治疗,尤其老年或其他合并症患者中。the lancet.com

十、Uptodate总结与推荐:(2020.2.19)

(1) 2019年末,一种新型冠状病毒在中国湖北省武汉市引起了急性呼吸道疾病暴发。2020年2月,WHO将该病命名为COVID-19,全称是2019冠状病毒病。此前将该病毒称为2019-nCoV。

(2) 中国现已报告超过45,000例确诊病例,其他国家报告的散发病例也越来越多,因此WHO在2020年1月底宣布此次疫情构成突发公共卫生事件。

(3) 出现发热和/或下呼吸道症状的患者如果居住在或近期(14日内)到过中国,或者近期(14日内)与确诊或疑似COVID-19病例有过密切接触,则应考虑感染的可能。

( 4) 一旦疑似COVID-19,就应采取感染控制措施,并通知公共卫生部门。CDC推荐医疗保健机构采取标准、接触和空气传播防护,并进行眼部防护。

(5) 除了检测其他呼吸道病原体外,还应采集上、下呼吸道标本检测COVID-19病毒。还可以采集其他标本,如粪便和尿液。

(6) 采用支持治疗。有条件进行院外充分隔离的轻症病例或许可居家治疗。

(7) WHO已发布关于监测病例定义、实验室诊断和临床处理的暂行指南。美国CDC也发布了暂行指南(interim guidance)。


16.●Up to date总结与推荐(2020.4.10)

2019年末,一种新型冠状病毒在中国武汉市引起了急性呼吸道疾病暴发,该病毒目前命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)。2020年2月,WHO将该病命名为COVID-19,全称是2019冠状病毒病。

●中国现已报告超过80,000例COVID-19确诊病例,其他国家的病例也不断增加,因此WHO在2020年1月底宣布此次疫情构成突发公共卫生事件,并在2020年3月将此次疫情视为大流行病。其他国家的疫情越来越严重,其新发感染率已经超过中国。

●应考虑COVID-19的人群主要是有以下情况的发热和/或呼吸道症状患者:近期密切接触过COVID-19确诊或疑似病例;居住在或近期(14日内)去过有社区传播的地区,如中国、韩国、欧洲大多数国家(包括意大利)、伊朗和日本;或者因在有COVID-19病例报告的特定地区停留而发生潜在暴露。对于有严重呼吸道疾病的患者,若未发现其他病因,也应考虑COVID-19的可能性。

●一旦疑似COVID-19,就应采取感染控制措施,并通知公共卫生部门。美国CDC推荐,给医疗机构的患者提供单人病房,并给医护人员配备防护服、手套、眼部防护装备和呼吸器(可用口罩替代)。●除了检测其他呼吸道病原体,还应采集鼻咽拭子标本进行RT-PCR,以检测SARS-CoV-2。●采用支持治疗。有条件进行院外充分隔离的轻症病例或许可居家治疗。●为了降低感染在社区传播的风险,应建议勤洗手、注意呼吸道卫生(如咳嗽时遮挡口鼻),以及尽量避免人群聚集和密切接触患病者。不推荐无症状者常规佩戴口罩来防止社区暴露。建议保持社交距离,尤其是在发生社区传播的地区。●WHO和美国CDC已发布相关暂行指南(WHO和CDC),并持续更新。

17.由华中科技大学同济医学院、复旦大学公共卫生学院及美国哈佛大学合作完成,对2019年12月~2020年3月期间武汉3.3万个新冠确诊病例相关数据进行梳理。研究人员根据重点事件和干预措施时间节点,将武汉疫情期划分为5个阶段:(1)2019年12月8日~2020年1月9日,无干预;(2)1月10日~1月22日,春运大规模人员流动;(3)1月23日~2月1日,封城、限行及居家隔离;(4)2月2日~2月16日,集中检疫、治疗;(5)2月17日~3月8日,普遍症状调查。非药物性公共卫生干预措施包括:城市内和城市间交通限制、社交距离控制、家庭检疫、集中隔离及检疫、医疗资源改善及普遍症状调查等。对比分析发现,干预措施与新冠病毒传播力下降及日均确诊数减少存在直接关联。具体来说,该地区每日新冠确诊率在第3阶段达到高峰,为百万分之162.6,之后开始下降。第4阶段确诊率由百万分之77.9下降到百万分之17.2。高传染性疾病暴发时,医护人员感染风险超过其他人群。武汉疫情中,医护人员的日均确诊率高达百万分之130.5(普通人群为百万分之41.5),第3阶段达到高峰,为百万分之617.4。另外,有效传染数在1月24日达到峰值3.82,第4阶段的2月6日下降至1.0以下,第5阶段的3月1日下降至0.3以下。该研究可能为目前病例数激增的国家和地区制定公共卫生政策提供重要信息,对全球疫情防控具有参考价值-《美国医学会杂志》JAAM。

18. NOVEL CORONAVIRUS (2019-NCOV) OUTBREAK IN CHINA Epidemiology — A novel coronavirus, designated 2019-nCoV, was identified as the cause of a cluster of pneumonia cases in Wuhan, a city in the Hubei province of China, at the end of 2019. By late January 2020, thousands of laboratory-confirmed cases in China had been reported, and the case count has been rising daily; the majority of reports are from the Hubei province, but numerous cases have been reported in other provinces and municipalities in China, including Beijing. Sporadic cases among travelers from Wuhan have also been reported in other countries globally (including nearby countries in Asia, as well as Australia, France, Germany, the United States [Washington state, Illinois, California, and Arizona], and Canada). Updated case counts in English can be found on the World Health Organization and the European Centre for Disease Prevention and Control websites.

Epidemiologic investigation in Wuhan identified an association with a seafood market where most patients had worked or visited and which was subsequently closed for disinfection. The seafood market also sold live rabbits, snakes, and other animals. However, many laboratory-confirmed cases had no contact with this market, and cases have been reported among health care workers. Human-to-human transmission has been confirmed in China and has also been identified in other countries.

Virology — Full-genome sequencing and phylogenic analysis indicated that 2019-nCoV is a betacoronavirus, in a distinct clade from the betacoronaviruses associated with human severe acute respiratory syndrome (SARS) and Middle East respiratory syndrome (MERS) . It has close similarity to bat coronaviruses, and it is likely that bats are the primary source, but whether 2019-nCoV is transmitted directly from bats or through some other mechanism (eg, through an intermediate host) is unknown . (See 'Viral serotypes' below.)

Clinical features — The illness is characterized primarily by fever, cough, dyspnea, and bilateral infiltrates on chest imaging . The incubation period of 2019-nCoV is thought to be within 14 days following exposure. Although many of the reported infections are not severe, approximately 20 percent of confirmed patients have had critical illness (including respiratory failure, septic shock, or other organ failure requiring intensive care). Most of the fatal cases have occurred in patients with underlying medical comorbidities.

In a study describing 41 of the initial cases identified in the outbreak, 73 percent of cases were males, and the median age was 49 (interquartile range 41 to 58 years) [10]. Nearly all (98 percent) reported fever, 76 percent had cough, and 44 percent had myalgias/fatigue. Dyspnea developed in 55 percent after a median of eight days of illness. Lymphopenia was common and all patients had parenchymal lung abnormalities on computed tomography (CT) of the chest, including ground glass opacities, subsegmental consolidation, and multilobular consolidation. Acute respiratory distress syndrome developed in 30 percent, and mechanical ventilation was implemented in 10 percent.

In a family cluster of infections, the onset of fever and respiratory symptoms occurred approximately three to six days after presumptive exposure.

Clinical suspicion, evaluation, diagnosis, and management — The possibility of 2019-nCoV should be considered in patients with fever and/or lower respiratory tract symptoms who reside in or have recently (within the prior 14 days) traveled to the Wuhan area of China or who have had recent close contact with a confirmed or suspected case of 2019-nCoV.

When 2019-nCoV is suspected, infection control measures should be implemented and public health officials notified. In the United States, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommends a cautious approach to infection control in the clinical setting and advises standard, contact, and airborne precautions as well as eye protection . In addition to testing for other respiratory pathogens, the CDC recommends collection of specimens from the lower respiratory tract (sputum, tracheal aspirate, or bronchoalveolar  lavage), upper respiratory tract (nasopharyn-

eal/ oropharyngeal swab or nasopharyngeal wash), and serum.

2019-nCoV is detected by polymerase chain reaction; in the United States, testing is performed by the CDC.

Management of documented cases consists of supportive care.

Understanding of this novel coronavirus is evolving rapidly. The World Health Organization (WHO) has issued interim guidance on surveillance case definitions, laboratory diagnosis, and clinical management. The CDC has also issued interim guidance.

Links to these and other related society guidelines are found elsewhere. (See 'Society guideline links' below.)

Global public health measures — WHO guidance highlights general measures to reduce transmission of infection, including diligent hand and respiratory hygiene, and avoiding close contact with live or dead animals and sick individuals. It does not recommend international travel restrictions but does advise exit screening for international travelers from areas with ongoing transmission of 2019-nCoV to identify individuals with fever, cough, or potential high-risk exposure.

In China, health officials announced a restriction of public transportation within and a halt of air and rail traffic out of Wuhan and other surrounding areas . In the United States, the CDC recommends that individuals avoid all nonessential travel to China ; airports in some major cities (including San Francisco, Los Angeles, and New York City) had begun screening air travelers from Wuhan for signs of illness on arrival.

19.人民日报:疫情肆虐,人命关天。病毒是人类的共同敌人,全世界都应该携手共同应对疫情挑战。然而以美国为代表的西方一些政客和媒体不把精力放在抗击疫情上面,却费劲心机“甩锅”中国,编造了各种匪夷所思的谎言。一时间,谎言、谣传和阴谋论甚嚣尘上。来看看新冠肺炎疫情中关于中国的18个最常见谣言和事实真相。With the COVID-19 pandemic affecting different parts of the world, the virus has become the common enemy of mankind. The world should stand in solidarity to combat the pandemic. However, some Western politicians and media, especially those from the United States, came up with groundless lies. Disinformation, rumors and conspiracy theories about China were making a great clamor. Here are the 18 most common allegations against China and the corresponding facts.

20.谣言1: “中国是病毒源头,新冠病毒是‘中国病毒’”真相:新冠病毒源头尚未确定,病毒命名不得与特定国家相联系

Allegation No.1: China is the origin of COVID-19. It is the “Chinese virus.”

Fact: The origin of COVID-19 remains uncertain. The name of a virus should not be associated with specific countries or regions.

新冠病毒源自何处,这是一个严肃的科学问题,应由科学家而非政治家来解答。历史上最初病例的报告地往往不是病毒来源地。医学期刊《国际抗菌剂杂志》刊文称新冠病毒2019年12月底已在法国传播,且该病例与中国缺乏关联。世卫组织指出,“各国科研人员正在努力寻找新冠病毒来源”,因此新冠病毒最先出现在哪里尚没有定论,有多种可能。

The origin of COVID-19 is a scientific issue which should be determined by scientists instead of politicians. Where the disease was first reported in history was often not the place it originated. The article in the medical journal International Journal of Antimicrobial Agents says that COVID-19 was already spreading in France in late December 2019, and the case is not related to China. WHO points out that scientists are still researching the origin of the virus. It remains unclear where COVID-19 first appeared.

关于病毒命名,世卫组织早在2015年就出台人类传染病和病原体命名相关建议,指出应避免使用地名、国名和人物、动物名称及可能引发恐慌的概念。今年2月,世卫组织宣布将新冠肺炎正式命名为“2019冠状病毒病”(COVID—19)。许多西方主流媒体报道,由于将亚裔群体与新冠病毒不当关联,美国亚裔面临严重排外情绪,屡屡受到种族歧视的骚扰和攻击。英国《自然》期刊4月连发三次社论,对错误地将新冠病毒与武汉和中国关联在一起道歉,呼吁立即停止新冠病毒污名化,避免将病毒与特定位置相关联的不负责任行为。

As for naming new human diseases and viruses, WHO guidelines advise against including geographic locations and cultural/population references in the disease name. In February 2020, WHO announced the official names of the novel coronavirus and the disease it causes – SARS-CoV-2 and COVID-19. According to some Western media reports, anti-Asian racism is on the rise due to the improper correlation between the virus and the Asians in the US. British journal Nature published three editorials in April, apologizing for falsely relating the virus to China and Wuhan. The magazine stands against COVID-19 stigmatization and irresponsible actions that associate viruses with specific locations.

谣言2: “新冠病毒系武汉病毒研究所人为制造”

真相:所有现有证据表明,新冠病毒源于自然而非人为制造

Allegation No.2: COVID-19 is man-made at the Wuhan Institute of Virology lab.

Fact: All scientific evidence indicates that the COVID-19 originates in nature rather than man-made.

“病毒人造论”遭到了国际权威机构及多数病毒学、免疫学领域学者的批驳。《柳叶刀》《自然·医学》等权威学术期刊都先后发文强调病毒源于自然。5月1日,世卫组织卫生紧急项目负责人迈克尔·瑞安表示,已有许多科学家研究了新冠肺炎病毒基因序列,确信新冠肺炎病毒来自自然界。法国免疫学家、新冠疫情科学委员会负责人让-弗朗索瓦·德尔弗雷西表示,新冠病毒源自实验室的假设是“一种不属于真正科学范畴的阴谋论观点”。

The idea that the SARS-CoV-2 is man-made has been criticized by international agencies and scholars specialized in virology and immunology. Science journals, such as The Lancet and Nature Medicine, published articles proving SARS-CoV-2 is natural in origin. On May 1, Dr Michael Ryan, executive director of the WHO Health Emergencies Program, said they have listened to numerous scientists who've looked at the sequences and they were assured that this virus is natural in origin. The hypothesis that the virus was created in a Wuhan lab is “a conspiracy vision that does not relate to the real science,” said Jean-Francois Delfraissy, a French immunologist and head of the scientific council that advises the government on the COVID-19 pandemic.

就连美国科学界和情报机构也反对“病毒人造论”。美国国立卫生研究院院长柯林斯发表博客文章指出,该病毒是自然产生的,并非人类创造,不是实验室的操作产物。4月30日,美国国家情报总监办公室官方网站发表声明称,美情报界同意科学界的广泛共识,即新冠病毒不是人造,也未经过基因改造。

Even US scientists and intelligence agencies stand against the “man-made virus theory”. Dr Francis Collins, director of the US National Institutes of Health (NIH), said in a blog post that the SARS-CoV-2 originates from nature – it is not “a product of purposeful manipulation in a lab.” On April 30, the Office of the Director of National Intelligence (ODNI) said that US intelligence agencies were in the broad scientific consensus, saying that the SARS-CoV-2 was not man-made or genetically modified.

谣言3: “新冠病毒系武汉病毒研究所事故泄露”

真相:无证据表明武汉病毒研究所发生过病原泄露或人员感染事故

Allegation No.3: SARS-CoV-2 was accidentally leaked from the Wuhan Institute of Virology.

Fact: There is no evidence of pathogen leaks or staff infectionsin the Institute.

武汉病毒研究所P4实验室是中法政府合作项目,具有严格的防护设施和措施。在2019年12月30日接收新冠肺炎患者的首批检测试样前,并无证据表明武汉病毒研究所的实验室内存在新冠病毒。截至目前,该研究所内也无人感染新冠肺炎。

The P4 laboratory at the Wuhan Institute of Virology (WIV) is a collaborative project with the French government. The lab is equipped with strict protective facilities and measures to ensure safety. There had been no SARS-CoV-2 in the lab until December 30, 2019 ,when the first COVID-19 patient specimens were delivered there. Up to now, no one in the WIV has become ill with COVID-19.

已与武汉病毒研究所合作长达15年的美国生态健康联盟主席达什亚克博士(Peter Daszak)在接受采访时表示,关于新冠病毒从实验室逃逸的说法纯粹是胡说八道。武汉病毒研究所的实验室内没有与新冠病毒相关的病毒培养,所谓实验室泄漏绝无可能。美国国家过敏症和传染病研究所主任福奇也表示,现有证据显示新冠病毒不是来自中国实验室。

Dr Peter Daszak, the president of the EcoHealth Alliance, who has been working with the Wuhan Institute of Virology for 15 years, said in an interview that the idea that SARS-CoV-2 escaped from the lab was pure nonsense. The Wuhan P4 Laboratory didn’t have the virus that led to COVID-19, and what has been found now are close relatives, not the same virus. So it’s not a possibility that the virus could have come from that lab. Anthony Fauci, the US NIAID director, also said that the best evidence shows the virus was not made in a lab in China.

谣言4: “中国人故意出国向世界散播病毒”

真相:中国在最短时间内采取最严格防控措施,输出病例很少

Allegation No.4: Chinese are going abroad to spread the virus to the rest of the world on purpose.

Fact: The Chinese government adopted the most strict prevention and control measures in a short time. Very few cases are exported abroad.

中国政府在疫情发生后及时采取了最全面、最严格、最彻底的防控措施,有效切断了病毒传播链。1月23日中国暂时关闭离汉通道。1月24日起,中国全国旅行社及在线旅游企业被要求暂停经营团队旅游及“机票+酒店”旅游产品。1月24日至4月8日武汉无商业航班,亦无列车离汉。不可能有武汉居民在此期间前往海外。

Once the outbreak occurred, the Chinese government took the most comprehensive, strict, and thorough prevention . 

21.Coronavirus disease 2019 (COVID-19): 

Considerations in children (Uptodate)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is a pandemic infectious disease caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Understanding of COVID-19 is evolving. Interim guidance has been issued by the World Health Organization (WHO) and by the United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (See 'Introduction' above.)

●Children of all ages can get COVID-19, although they appear to be affected less frequently than adults. (See 'Epidemiology' above.)

●COVID-19 in children is usually mild, although severe cases have been reported, including cases with clinical features similar to toxic shock syndrome and Kawasaki disease (table 1). In case series of children with COVID-19, the most common symptoms in children are fever and cough. Other symptoms include sore throat, fatigue, rhinorrhea/nasal congestion, diarrhea, and vomiting. Additional symptoms that have been reported in adults include chills or shaking chills, myalgia, headache, and new loss of taste or smell. Laboratory findings are often normal but may include leukopenia, lymphocytopenia, and elevated procalcitonin or C-reactive protein. (See 'Clinical manifestations' above.)

●Criteria for testing for COVID-19 vary geographically. In the United States, guidance provided by the CDC and Infectious Diseases Society of America (table 2) may be adapted by state and local health departments depending upon test availability. (See 'What are the criteria for testing for COVID-19 in children?'above.)

•Given limited testing resources, our institutions perform targeted testing in the outpatient setting. For children who are evaluated for symptoms consistent with COVID-19 in the emergency department or urgent care setting, we perform testing for SARS-CoV-2 if the child has an underlying condition that may increase the risk for severe disease, known in-person exposure to a laboratory-confirmed case of COVID-19 within the previous 14 days, or presentation with severe illness. (See 'Outpatient testing criteria' above.)

•We perform universal testing of hospitalized patients at the time of presentation, regardless of clinical symptoms or signs of COVID-19; infants born in the institution to a mother who tested negative for COVID-19 and are admitted to the nursery or neonatal intensive care unit are an exception. (See 'Inpatient testing criteria' above.)

●Children with COVID-19 and severe or critical lower respiratory tract disease generally require hospital admission. Severe disease is defined by a new requirement for supplemental oxygen or increased requirement from baseline without new or increased need for ventilatory support (noninvasive or invasive). Critical disease is defined by new or increased need for noninvasive or invasive mechanical ventilation, sepsis, multiorgan failure, or rapidly worsening clinical trajectory. (See 'Assessment of severity' above.)

●Supportive care (eg, respiratory support, fluid and electrolyte support, monitoring for cytokine release syndrome) is the mainstay of therapy for children with severe or critical COVID-19. (See 'Supportive care for all patients' above.)

●We agree with recommendations from the multicenter initial guidance on the use of antiviral agents for children with COVID-19 and other experts that antiviral therapy for COVID-19 should occur in the context of a clinical trial. (See 'Antiviral therapy for select patients' above.)

•Decisions regarding antiviral therapy should be individualized according to disease severity, clinical trajectory, and underlying conditions that may increase the risk for progression.

•When a decision is made to use antiviral therapy, we prefer remdesivir to other agents. 

Hydroxychloroquine (without azithromycin) is an alternative for children who are not candidates for remdesivir or if remdesivir is unavailable.

●Children with documented or suspected COVID-19 and mild symptoms (eg, fever, cough, pharyngitis, other respiratory symptoms) generally should be managed at home unless they have a chronic condition that increases their risk of severe disease. Management is focused on prevention of transmission to others (ie, isolation), monitoring for clinical deterioration (eg, difficulty breathing, cyanosis, symptoms of shock), and supportive care. (See 'How should children be managed at home?' above.)

●Symptomatic care for COVID-19 in the outpatient setting is similar to that for other upper respiratory or gastrointestinal clinical syndromes. It is discussed separately. (See "The common cold in children: Management and prevention", section on 'Symptomatic therapy' and "Acute pharyngitis in children and adolescents: Symptomatic treatment", section on 'Symptomatic treatment' and "Fever in infants and children: Pathophysiology and management", section on 'Management of fever' and "Acute viral gastroenteritis in children in resource-rich countries: Management and prevention", section on 'Management'.)

●Prevention of transmission focuses on hygiene and social distancing. The CDC and WHO provide guidance about preventing transmission of COVID-19 in the home and outpatient setting. (See 'Prevention of transmission' above.)


儿科著作 | 06-10 | 657
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