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癫癎

1、 癫癎的定义:癫癎(癫痫,Ep)是一种全球性的疾患,是人类古老著名疾患之一,以反复发作倾向为特征,发作时有运动障碍,感觉、植物神经功能障碍、意识障碍,情感以及精神障碍等。国际抗癫癎联盟(ILAE,2005年)癫癎的定义:癫癎是一种具有产生多次癫癎发作的持久性倾向和具有神经生物、认知、心理及社会多种后果为特征的慢性脑性疾病。ILAE,2017年癫癎的定义:至少两次非激发的(非诱发) (或反射性)发作,两次发作相隔 24 h 以上(24h以内出现多次的发作,以单次发作对待)。癫癎发作是大脑神经元群突然过度放电及向四周扩散的结果,严重者临床发作。仅有热性惊厥或新生儿发作不作为癫癎对待。癫癎的患病率:我国为7‰, 癫癎发病率30/10万/年。中国有900万癫癎患者,每年新发40万人, 每天新发6000人,65%的病人没有接受正规的抗癫癎治疗。癫癎50%发病于5岁以下,75%发病于14岁以下,但从新生儿到60岁均可发病,而以1岁以内最多。

2. 癫癎的病因:属多基因遗传病。癫痫病因分为6大类:遗传性、结构性、代谢性、免疫性、感染性及病因不明。病因则分为症状性与特发性癫癎(8:2)两大类。癫癎常见细菌性脑膜炎,病毒性脑炎, 脑病, 缺氧, 中毒,颅脑外伤, 大脑畸形, 先天性代谢性疾患等。特发性癫癎多为遗传性。外因是从胚胎到发病前的有害环境因子,内因是癫癎病理基因, 神经元放电的阈值受基因控制,外因通过内因起作用。癫癎具有家族聚集性。癫癎的发病机制: 多为神经细胞膜离子通道障碍,兴奋性和抑制性神经递质失衡。

3. 癫癎发作分类:分为一侧局灶性与双侧全面性癫癎发作两大类(8:2)。

(1)癫癎的发作症状: 仔细询问病史是癫癎诊断的基石,病史询问的清楚,有时即可帮助癫癎的诊断。询问的主线首要的是临床抽搐表现。问清、观察突然口角、眼睑、拇指、局部肢体抽搐  肌肉强直阵挛  吐白沫,眼球上翻,神志不清醒/清醒。或先有局灶性发作后有全面性强直阵挛发作。常规询问有无窒息、出血、感染、基础疾病、外伤史及癫癎家族史。注意抽搐开始部位(局灶、多灶、全身), 扩散情况,或先局部后全身(局灶性发作伴全身性发作, 占70%),持续时间(大多<5分钟(min)及强度,发作频率(数年1次至1日数十次不等)。发作后有无意识障碍,感觉障碍,发作后嗜睡,软弱无力及记忆丧失。问清有无先兆(如上腹部上冲感),诱因(如发热,睡眠、初潮、月经、妊娠、分娩、疲劳、精神紧张、饮酒等)。癫癎还可于看电视、打游戏机时发作。

(2) 局灶性发作:观察到仅口角、眼睑、拇指、局部肢体抽搐,神志清醒。或先有局灶性发作继发全面性强直阵挛发作。

(3) 自限性中央-颞棘波灶性癫癎: 多见于9-10岁后,夜间有面肌局灶性发作、口周感觉障碍,双侧或一侧中央-颞区发现棘波灶,而16岁后多痊愈。

(4 )颞叶癫癎: 多见于10岁后,有癫癎伴精神症状,错觉,似曾相识,似不相识,幻觉、自动症、认知及记忆力障碍,还有颞区棘慢波,且治疗顽固。

(5)全面性强直阵挛发作:突然全身(两侧)肌肉强直,数十秒钟后转为阵挛,尖叫,吐白沫,眼球斜视或上翻,大小便失禁,随后深睡状态, 重者摔倒。

(6) 失神发作: 多见于8岁后反复突然停止活动,双眼球凝视或呼吸暂停而又无肌肉抽搐和跌倒,也不影响智力,抑或过度换气后发作,突发、突止3Hz棘慢波。

(7)癫癎性痉挛(婴儿痉挛):3月-2岁婴儿成串的点头、屈腹、四肢屈曲、强直痉挛,一日多次乃至数十次,且2周-3周后出现智力低下(占90%)。

(8)肌阵挛发作:发现双上肢或全身或某一侧一组肌群突然短暂快速肌肉阵挛而神志不丧失,智力正常者, 脑电图出现多棘慢波。

(9)鉴别假性发作:如睡眠肌阵挛, 癔症等。注意鉴别癫癎跌倒与晕厥。要争取亲眼观察病人的发作过程,这对诊断很有价值,多作手机录相动态观察。

4. 脑电图检查(EEG):癫癎发作期出现突出于背景的异常波,癫癎发作间期出现癎性放电-棘波、尖波、棘慢波,尖慢波、多棘慢波等癫癎样波,可确诊癫癎且可定侧、定位。最严重的是高峰失律,见于癫癎性痉挛、结节性硬化、结核性脑膜炎、苯丙酮尿症等。弥漫性高波幅慢波并无特异性。诊断注意:正常成人1%-2%,小儿2%-4%偶可检出棘波,因此不能因检出棘波即诊断为癫癎,而必须与临床结合。病人无发作,脑电图上有棘波,称临床下发作。小棘波,6和14 Hz正相棘波(5%)非特异,并无癫癎诊断意义。并非每个癫癎病人(即使剥夺睡眠,过度换气),都能检出棘慢波。一般1次常规脑电图30min仅能检出40%棘慢波,2次常规脑电图仅能检出60%,3次常规脑电图仅能检出80%,有20%不能检出,因此棘慢波阴性不能排除诊断。此时可作睡眠、醒觉动态视频脑电图(VEEG),以增加检出率(至90%)。停药前需复查脑电图,达到正常化才能完全停药,并随访定期脑电图2年~3年。如仍有癎波放电存在,宜小剂量长期维持为好,强行停药有时又会复发。

5. 脑磁共振显影(MRI) 、电子计算机断层扫描(CT)检查:对局灶性、偏侧性发作,伴有神经体征者,或伴有脑性瘫痪,智力低下的病患,应常规作脑MRI或CT,以明确致癎灶和基础疾病,并协助判断预后。对大脑皮质细微结构的检出率MRI高于CT。但脑CT对检出钙化灶优于MRI(易于检出结节性硬化), 

癫癎病人常检出脑结构畸形:小头畸形,脑积水,胼胝体发育不全,透明隔发育不全,大脑发育不全,脑穿通畸形,裂脑,脑囊肿,脑囊虫病及局灶性皮质发育不良(脑缺失、无脑回、脑回过小、巨脑回),皮质下灰质带神经元移行异位,脑肿瘤、血肿等以及颞叶萎缩硬化,海马、杏仁核萎缩、脑软化、钙化等;在难治性癫癎尤其颞叶癫癎病人中更常发现。但透明隔囊肿,第5、6脑室,蛛网膜囊肿,蛛网膜下腔增宽(>4mm-外部性脑积水)等,大多系正常变异,而非癫癎的真正病因。

6. 抗癫癎治疗原则: 根据局灶性发作,全面性发作选抗癲癇药。抗癫癎老药如:苯巴比妥,苯妥英钠,卡马西平,婴幼儿,儿童不适宜使用,宜选用丙戊酸钠或抗癫癎新药。药品说明书用法往往滞后于文献,医生的治疗方案、适应人群可以不在药品说明书之内,说明书之外的用法是合理的(FDA)。

根据年龄分期选抗癲癇药:新生儿期~12月婴儿 : 选左乙拉西坦口服液。 0.5岁~3岁婴幼儿  : 选左乙拉西坦口服液,丙戊酸钠, 奥卡西平。>7岁儿童选丙戊酸钠缓释片 , 奥卡西平片。注意用药的个体差异性。用药从小剂量开始,逐渐加量,癫癎控制发作后至少2-3年,才逐渐减量、停药(至少半年-1年),治疗有效率占80%。不遵医嘱常常是治疗失败的原因。20%的癫癎病人经2种AEDs正规治疗2年以上,仍发作,可归为难治性癫癎。控制发作3年后20%有再发作。

7. 癫癎的药物治疗: 抗癫癎药物治疗是治疗癫癎的最重要手段,医生须依据《指南》,准确分型诊断选用不同的抗癫癎药物处方,要遵循具体问题具体分析的科学法则。按照个性化治疗原则制定系统、科学、合理的治疗方案,提倡单药治疗,合理联合用药。特别强调合理用药的重要性。用药过程中,既要观察疗效,争取达到最佳疗效,治愈疾病;又要注意儿童、女性、老年人特殊人群对药物的特殊反应性,尽量避免发生不良反应。

抗癫癎药物治疗的基本原则:应对患者癫癎类型、癫癎综合征进行正确分类。应依发作类型、癫癎综合征及以前用药情况选择抗癫癎药物。癫癎只要早期诊断,早期治疗,彻底治疗,80%能完全控制发作(临床痊愈);反之若延误诊治,用药不当,则可能给病人带来痛苦,甚至发生意外。

坚持个体化治疗原则:癫癎患者发作频率、强度,常存在明显的个体差异。

坚持癫癎的长期治疗:待有2次非激发无热癫癎后,即可诊断为癫癎,并立即开始长期治疗。开始治疗应根据发作类型选择一种最合适的抗癫癎药物,应持单药治疗原则。用药要讲究技巧,剂量从小剂量逐渐到有效剂量(特别是托吡酯、拉莫三嗪),服药后一般发作程度和频率先好转, 缓解,然后停止发作。如此坚持最小有效量服药2年~3年(难治性癫癎服药3年~5年),如不再发作,才能逐渐减量,每3月减25%量,1年后完全停药, 难治性癫癎逐渐减量2年后完全停药服药。如中间又发作要从这次发作重新计算2年~3年无发作期。

选择最佳的第一个单药治疗:为患者选择最佳的第一个抗癫癎药物至关重要。新型抗癫癎药主要优势:疗效和安全性可靠, 不影响患者认知功能, 可改善患者的认知功能和生活质量,不用常规血药浓度测定/治疗药物监测。

8. 第一个单药治疗的50%患者能有效控制癫癎发作;30%的患者不能有效控制癫癎发作,需更换另一种药物控制癫癎。如单药>3~6月不能有效控制癫癎发作,则考虑加另一种抗癫癎药物。当第二种药已达足够治疗剂量时,第一种药才能缓慢撤药,二药重叠1~2月。服药持续时间越长,复发的可能性越小; 反之服药时间越短, 复发的可能性越大。坚持就是胜利! 

癫癎治疗的目的:目前还不能完全治愈癫癎,也不能阻止癫癎遗传。仍以完全控制癫癎发作为主,一次也不发作,同时药物不良反应(ADRs)轻微, 不影响患者认知功能, 甚至能改善认知功能,生活质量好。目前抗癫癎药物1年无发作率65%,保留率高低不一,停药后复发率高(30%-40%),服药依从性差者复发率更高。

9. 癫癎病人的心理支持: 儿童一旦被诊断癫癎后,其父母必然有心理反应。心理素质好的父母,往往能正确认识,正确对待。但不少父母却非常焦虑、抑郁。有的父母艰难地接受癫癎诊断,或偏执,或不能正确处理医患关系。癫癎是一种慢性发作性神经疾病,且发作类型可转换或混合,因此必须长期专科随访,增进医患相互信任,增强长期规律服药的依从性。对病患要有爱心、耐心,病患要有信心、恒心,并不断提高生活质量。心理健康对癫癎患者来说是十分重要的,只有生理上和心理上双重健康才算得上现代意义上的真正健康! 


10.注意事项:癫癎发作时勿刺激患儿,切忌掐人中、撬开牙关、按压或摇晃患儿导致进一步伤害;抽搐期间分泌物较多,可让患儿头偏向一侧或侧卧位,清理口鼻腔分泌物,避免窒息。癫癎属于专科性较强的慢性发作性神经疾病,>24 h有两次或两次以上非激发的癫癎发作为癫癎。新.老病人不宜随便到一家医院就诊,更不能偏信广告、服单方、验方。严防治疗陷阱与广告骗词,应到正规医院就医,保存好资料,作好发作时间纪录,手机录像,并纵向随诊。把药物放在儿童不能拿到的地方,以防误服;万一不慎误服,应及时彻底洗胃。着重以病人为中心,特别关怀癫癎病患的体格活动,饮食营养情况,日常生活  自理,语言沟通交流,受伤及儿童性格,情绪, 认知障碍问题等。癫癎忌口是不必要的,有啥吃啥,想吃啥就吃啥,每天鸡蛋一个,饮牛奶半斤,过多营养会长胖。儿童一旦被诊断癫癎后,其父母必然有心理反应。心理素质好的父母,往往能正确认识,正确对待。但不少父母却非常焦虑、抑郁。有的父母艰难地接受癫癎诊断,或偏执,或不能正确处理医患关系。

11. 防疫部门规定有热性惊厥、癫痫病史的儿童,禁止预防注射流脑、乙脑疫苗。但这样笼统的规定是不合理的。为预防癫癎病儿发生传染病,预防注射同样重要。在发作频繁期可暂延缓注射,待发作稳定1/2-1年后再行注射。疫苗接种后变态反应发生机率很小,1/200万。

12. 中国小儿神经专家共识:疫苗接种是提高机体特异性免疫力的可靠手段,对于大多数癫痫患儿疫苗接种同样安全可靠。虽然部分癫痴患儿可能存在诱发癫痢发作的风险,但一般不影响患儿的远期预后,因此,不应简单地把癫痫列为所有疫苗接种的禁忌证。如果癫痫诊断尚未明确,或癫痫发作尚未控制,或伴发其他进行性脑内疾病,应等待诊断明确,或癫痫发作完全控制半年以上,或原发病因稳定后再恢复正常疫苗接种程序。疫苗接种可引起一过性发热,全细胞疫苗更多见,可能情况下尽量选用无细胞疫苗,并需全面告知家长相关信息,取得知情同意旧。13.预防注射禁忌证: 总之:防疫部门经常将癫癎列为预防注射禁忌证之一;癫癎病人能否预防注射,这是家长经常询问的问题。为预防癫癎病儿发生传染病,预防注射同样重要。在发作频繁期可暂延缓注射,待发作稳定1/2-1年后再行注射。其原因之一是怕预防注射诱发癫癎发作,而家长又不理解,甚至要追究责任,要求赔偿。目前国家对疫苗有严格的质量控制及审核制度,疫苗的安全性是有保障的。当然注射疫苗(如百日咳菌苗,DTP,MMR)后引起某种反应是可能的。预防接种反应很多, 其中发热(1%~10%),抽搐(FS,AFS),疫苗接种后变态反应性脑病发生机率很小,仅1/30万-200万。因此家长要自行决定是否同意预防接种。对发生反应要有正确的认识和态度,不要过分害怕而遭致发生群体性癔病。但婴儿严重肌阵挛癫癎(Dravet 综合征,SCN1A gene mutation) 对疫苗敏感,常发热并导致惊厥,发生疫苗接种后变态反应,禁忌预防注射,应禁忌预防注射。

免疫功能低下[包括primary/congenital immune deficiency、secondary immune deficiency、human immunodeficiency virus (HIV) infected patients、chronic inflammatory diseases、rheumatoid diseases、glucocorticoid、immunosuppressive therapies、chronic kidney diseases、asplenic patients、hepersensitivity/allergy和acute severe illness],患儿PID患儿的疫苗接种应该在接种前进行仔细评估,以尽可能达到最大的保护效果,并避免不良反应的风险。遗憾的是对许多PID患儿而言,相当多的疫苗有效性和免疫原性、安全性和耐受性等信息因PID病例数量和种类繁多等原因,难以进行高质量的针对性研究资料,而许多疫苗的临床试验研究又把PID患儿排除在外,因此,本共识给出的建议更多是基于PID的属性和有限的临床资料做出的判断,而且还有很多内容没能覆盖到,包括如何对这些患儿进行免疫功能的评价、这些患儿在旅行前需进行的疫苗接种和注意事项等。基于PID患儿临床情况和免疫功能状态的复杂性,其疫苗接种应由疫苗接种医生与免疫科医生充分讨论和协商,根据患儿的具体情况而定。

14. 抗癫癎药(AEDs):癫癎发作的分类:分为局灶性癫癎发作与全面性癫癎发作两大类(8:2)。癫癎病因分类:分为症状性癫癎与特发性癫癎两大类(8:2)  。癫癎的发病机制多为神经细胞膜离子通道障碍,兴奋性和抑制性神经递质失衡。兴奋性神经递质分泌过多,GABA等抑制性神经递质分泌过少;神经网络异常。抗癫癎药物治疗是癫癎最主要的治疗方法,早期诊断,早期治疗,彻底治疗,长期合理的药物治疗, 可使70%-80%的癫癎患者完全控制。选药的主要依据是癫癎发作类型及癫癎综合征患者的具体情况,并要充分考虑到药物的药代动力学特征及药物不良反应。局灶性癫癎发作选奥卡西平,左乙拉西坦,全面性癫癎发作选丙戊酸钠。

(1).丙戊酸钠镁:德巴金缓释片0.5g×30片/盒,德巴金口服液:300 ml/瓶,0.2 g/ 5 ml。剂量:20-30mg/kg.天. 分每日早上/睡前口服。+ 维生素B6 20mg/天。(2)左乙拉西坦(开浦兰) 0.25g/片×30片/盒, 0.5g/片×30片/盒, 口服液 100mg/ml:  20-40mg/kg.d 分每日早上/睡前口服。

(3)托吡酯(妥泰)散剂胶囊25mg/粒,60粒/瓶。剂量:2-4mg/kg.天. 睡前口服。

(4) 奥卡西平0.3g/片×20片/盒。剂量:15-30mg/kg.天. 分每日早上/睡前口服。奥卡西平(曲莱)混悬口服液: 60mg/ml,100;250ml。剂量:15-30mg/kg.天. 剂量:  毫克mg /   毫升 ml/日,分每日早上/睡前口服。告知有皮疹立即停药。

(5)拉莫三嗪(利必通):50mg/片×30片/盒。剂量:2-10mg/kg.天. 睡前口服。宜缓慢加量: 1/4片-12天,1/3片-12天,1/2片-12天,1片-12天,2片-12天,3片/天2~3年; 睡前服。皮疹率2%(HLA B38)。告知有皮疹立即停药。

(6).婴儿痉挛: ACTH.IV. 甲泼尼龙20mg/kg.d, IV.3d.泼尼松10mg/天. 50天;

Vit B6. 左乙拉西坦+托吡酯3年。

15. 抗癫癎药物(AEDs)

(1) 丙戊酸(VPA,德巴金): 丙戊酸钠可增加脑和脑脊液中GABA水平,从而加强抑制性神经递质的作用,而维生素B6是辅酶,使GABA合成增加;丙戊酸钠的疗效显著,对全身发作或未分类的发作的患者为第一线药物。丙戊酸钠耐受性好,保留率高,撤药发生率低。口服后肠胃吸收良好,1.6h达峰,90%与血浆蛋白结合,1 d-4 d达稳态血浓度,起效快,主要在肝脏进行代谢,并通过肝细胞内质网色素P450系统代谢从尿中排出,其生物利用度高(95%),半衰期 T1/2 9-17 h,血浆浓度24 h昼夜节律有变动,缓释剂变动小。缓释剂每日口服1次,血药浓度稳定,服药依从性高,尤其合适上学儿童。丙戊酸钠血浓度和疗效无很好的相关性。丙戊酸的抗癫癎谱:凡有无热惊厥2次即可诊断癫癎,并早期正规抗癫癎治疗,大部分预后还是好的。丙戊酸钠不论癫癎是原发性的、继发性的、全身性、局灶性,或局灶性、继发性全身性癫癎以及光敏感癫癎,良性中央.颞区灶性癫癎,或者未定型、混合型癫癎等,均可首选丙戊酸,且疗效好。丙戊酸钠对癫癎综合征如婴儿痉挛,Lennox-Gastaut综合征,肌阵挛,Draver综合征,失张力发作,强直性发作及失神等类型均有效。丙戊酸钠单药治疗1年,癫癎完全控制率在44%-53%以上,单药治疗2年完全控制率在65%-75%以上,82%无需改药,75%的病人达到1年缓解。疗程愈长,复发率愈低;对复杂热性惊厥,FS plus也有效。丙戊酸钠可与托吡酯等联用治疗难治性癫癎,合用可保持体重。丙戊酸有致体重增加(5%-10%),对认知功能影响小。丙戊酸钠于服后3个月-6个月应复查肝功,10%可有一过性ALT、AST及血氨升高。肝细胞合成、转化肉碱有先天缺陷,或继发于服VPA后的肉碱缺乏,遂引起线粒体内长链β-脂肪酸氧化障碍而发病有关。可给抗氧化的L-肉碱(维生素BT,维生素B13,L-carnitine, 1g,3/d);加以防治肝功能损害并减肥。总的来说,丙戊酸钠是广谱AED,疗效可靠且安全。2001年的结论是丙戊酸钠无其它药可挑战它。德巴金缓释片每粒0.5 g,可每日服1粒;德巴金口服液 :300 ml/瓶,0.2 g/5 ml。尽管在过去20年中,大量新的抗癫癎药不断涌现,但是经典的抗癫癎药丙戊酸钠(德巴金®)仍是治疗各种癫癎的标准药物,其安全性及有效性在经过45年以上的临床使用后得到充分证实。德巴金几乎不加重任何类型癫癎发作,认知影响最小。

(2) 左乙拉西坦(开浦兰): 0.25g/片×30片/盒, 0.5g/片×30片/盒, 20-40mg/kg.d 分每日早上/睡前口服。开浦兰2007年进入中国;至今全球已治疗癫癎累计超过300万人年,欧美国家持续位居新型AEDs市场的首位。LEV选择性与中枢突触囊泡-SV2A结合,具有抑制点燃效应及抗癫癎作用。LEV它呈理想的线性动力学,口服吸收迅速而完全,2d快速起效,半衰期6h~8h,95%(2/3以原型)经肾脏排出(2 d),不依耐细胞色素P450,与其他AEDs(VPA,TPM)无相互作用。耐受性高,不良反应少,可有嗜睡、头晕、食欲不振等。性价比(E/C)高。LEV用作儿童局灶性发作的添加治疗,LEV可作为癫癎新诊断病例的一线用药。10年用药后总的来说,LEV安全、起效快,耐受性好,对认知功能影响小,有脑神经保护作用, 保护线粒体功能,无肝、肾、血液方面不良反应, 体重不增减,皮疹发生率低,疗效好,治疗指数高,生活质量好,比其他6种传统AEDs,8种新型AEDs优越,接近于理想的AEDs。LEV治疗首日无发作率15%,2日、3日无发作率80%。LEV治疗单药治疗局灶性癫癎1年,无发作率在73%以上。LEV治疗难治性癫癎1年无发作率26%。1年保留率70%,。LEV治疗各型癫癎有效率:全面性强直阵挛发作64.2%,局灶性癫癎60%,肌阵挛60%,失神44%。中国抗癫癎协会中国第一部癫癎诊疗指南中, LEV开始被推荐用于局灶性癫癎发作和继发全身发作的理想的首选添加治疗药物,添加治疗联合用药。可用于各种类型的全面性发作的单药治疗;小结:LEV 10年用药后结果显示LEV安全,广谱抗癫癎发作,疗效好于或不亚于任何AEDs,生活质量高,体重不增减,2d起效,用药后对认知和生命质量有好的影响。

(3) 托吡酯(topiramate, TPM, Topamax, 妥泰): 具有多重抗癫癎机制:阻断电压依赖钠通过,起依赖状态阻滞作用;增强GABA-α受体作用,起GABA ergic神经递质抑制效应;钙离子通道拮抗作用;碳酸酐酶抑制作用,抑制脑脊液生成。另外它还有神经保护作用,以防治缺氧造成神经元坏死及脑室周围白质软化(PVL)。托吡酯口服后吸收好,不受饮食影响,与蛋白结合率低,易通过血脑屏障(BBB),半衰期平均21 h(小儿15h),生物利用度80%,TPM 20%在肝内水解,不伤及肝功; 80%自肾脏排出,很少蓄积。药品质量是好的。TPM呈线性药动学,血药浓度随剂量增加而增高,每天1-2次服药,4天后达稳态血药浓度。一般不必监测血药浓度(因与疗效无关)。TPM属轻度肝酶诱导剂,可与任何AEDs联用,一般不必调整剂量。不同抗癫癎机制的两药同用,有疗效增加作用。TPM可降低VPA血药浓度,CBZ可降低TPM血药浓度。TPM单药治疗1年,完全控制率在75%以上。临床用于治疗局灶性发作、继发全面性发作的添加治疗,乃至2岁以下婴幼儿(如癫癎性脑病)的治疗,最后发展到各种类型癫癎的单药治疗,2003年已上升为一线药物,为新发或新诊断病人的首选药之一。为使病患适应托吡酯,宜采用慢速加量法;快速加量,剂量过大时,药物不良反应较多。儿童初始剂量为0.5 mg-1 mg/(kg ·d),每周加量0.5 mg-1 mg/(kg·d),4周~8周加至评估剂量(3~6 mg/(kg .d)。特殊综合征(婴儿痉挛)例外,一般不超过20 mg/(kg·d)。再加大剂量,疗效不会更大,且可带来不良反应增加。 制剂  托吡酯(妥泰®)硬质明胶胶囊,内装有白色或类白色包衣216个小球,25mg规格60粒/瓶。25 mg散剂胶囊可以整个吞服,也可以打开,将内装的无色无味超微细粒,象调料一样撒在冰激淋、稀饭等软性食物上,这样大大地方便了不能吞咽片剂的儿童患者。总的来说,TPM治疗癫癎是安全.有效的,不肝、肾、血损害,但有起效慢及认知障碍缺点。

(4) 奥卡西平(oxcarbazepine,OXC,Trileptal, 曲莱):它是在卡马西平结构的10位上,加上酮基而研究成的卡马西平替代新药。它在肝脏内,部分转变为单羟衍生物(MHD)而起作用,它具有强力钠通道阻滞作用,增加K+外流,激活钙通道及GABA受体,不经P450代谢,仅有轻微肝酶诱导作用,不自身肝酶诱导。小儿奥卡西平(曲莱)混悬口服液: 60mg/ml,250ml。剂量:15-30mg/kg.天. 剂量:   毫克mg /   毫升 ml/日,分每日早上/睡前口服。成人奥卡西平0.3g/片×20片/盒,0.3~0.9 g,1-2/d。奥卡西平口服,吸收好,起效迅速,呈线性代谢,耐受性好,不良反应比卡马西平低,认知影响最小,且安全,不肝、肾、血损害。奥卡西平口服液用于>1月婴儿。奥卡西平可增加PB、PHT的血药浓度,VPA可减少它的血药浓度。可快速增量,可首选单药用于难治性局灶性发作,或局灶性、继发性全身性癫癎;还可治疗全身性强直阵挛发作。该药与卡马西平一样也能阻断电压依赖的钠通道,在体内迅速代谢成活性代谢物而起效。母药易被消化道吸收,达峰时间为1 h,半衰期为1h-2.5 h,蛋白结合率为67%;而其活性代谢物的达峰时间约为8 h,半衰期为8h-10h,蛋白结合率为38%(因而其结合部位处的药物相互作用小)。母药和活性代谢物在体内主要以非氧化反应清除。该药的有效血药浓度为3 mg/L-32 mg/L(平均为18 mg/L),当血药浓度达到35 mg/L-40 mg/L时,出现副反应较多。单药治疗1年,癫癎完全控制率60%~90%,难治性癫癎完全控制率42%。另外它还可用于三叉神经痛、糖尿病神经病、躁郁症。副作用轻于卡马西平3/4,皮疹发生率2%,可有低钠综合征(血钠<125 mmol/L),占2.5%等。不良反应:共济失调,头晕,疲劳,恶心,失眠,复视。

(5) 拉莫三嗪(Lamotrigine, LTG,Lamictal,利必通): 拉莫三嗪它能在突触前膜阻断电压依赖性钠通道而减少钠内流,稳定神经元细胞膜,并抑制谷氨酸、天门冬酸释放以及GABA分解而止惊。它在肝内转化,由肾清除。与白蛋白结合少,生物利用率55%,不诱导、也不抑制肝酶,与其他AEDs合用,不影响其他药物的血浓度,因而不需调节药物剂量。半衰期30 hr,肝酶诱导剂可缩短它的半衰期,而肝酶抑制剂(如VPA),则可抑制拉莫三嗪的代谢,延长它的半衰期。它属于非镇静性广谱AED,可作为>2岁儿童原发性的、继发性的、全身性、局灶性,或局灶性、继发性全身性癫癎各型癫癎以及难治性癫癎(包括失神,光敏感癫癎, LGS, West S)的添加治疗(如VPA +LTG);与>12岁儿童的单药治疗。拉莫三嗪治疗无效的比例显著低于卡马西平;LTG拉莫三嗪对于局灶性发作的患者可考虑为第一线药物。LTG单药治疗1年,完全控制率在60%以上;3个月疗程有效率40%,10%停止发作,3年控制率达70%。它没有明显镇静作用,慢速加量安全性良好,依从性高,耐受性比卡马西平好,有抗叶酸作用,不良反应有皮疹,共济失调,头晕、恶心、复视等,对认知功能与情感影响小,对体重增加少,生活质量好。治疗儿童及成人失神发作,拉莫三嗪在服药1个月,6个月和18个月后无发作方面,优于乙琥胺和丙戊酰钠。对耐药性局灶性癫癎使用拉莫三嗪添加治疗,结果发作减少>50%比对照组有效。LTG与VPA / LEV合用,疗效良好。对妇女体重与情感影响小,育龄妇女可用拉莫三嗪。拉莫三嗪普通片50mg/片。宜缓慢加量, 小儿初始剂量:0.15 mg/kg,1/d ,1~2wks,0.3 mg/kg,1/d,1~2 wks, up to 2~15 mg/(kg.d)。最大量要小于0.2 g/d。用量: 1/5片-10天,1/4片-12天,1/3片-12天,1/2片-12天,1片-12天,2片/天-12天,3-4片/天~3年; 睡前服。皮疹率2%(HLA B1502,B38)。告知有皮疹立即停药。)6.告知家长,抗癫癎老药如:苯巴比妥,苯妥英钠,卡马西平,婴幼儿,儿童不适宜使用,宜选用丙戊酸钠或抗癫癎新药。药品说明书用法往往滞后于文献,医生的治疗方案、适应人群可以不在药品说明书之内,说明书之外的用法是合理的(FDA)。

16. 癫癎性痉挛(婴儿痉挛,IS,West syndrome,1841)是一种癫癎性脑病;具有三大特征:点头发作,进行性智力减退,脑电图呈现高度节律失调。70%有脑损伤,是由出生前、后多种病因引起,特发性30%。婴儿痉挛原因不明,发作顽固,脑损伤严重,常遗留智能障碍,目前治疗已有进步,为难治性癫癎 还难以治愈。由严重脑畸形、颅内感染及结节性硬化引起的婴儿痉挛患儿预后更差。

临床表现:本病常发生于出生后2岁~5岁以内,尤其4个月~8个月的婴儿,5岁以后常停止发作, 60%转变为其他形式癫癎发作。强直痉挛典型临床表现是:双侧对称性颈、躯干、四肢短促抽搐,引起点头或摇头,屈腹、耸肩,上肢外展、内收。发作频率由2周1次到整日发作不等(3~763次/d),患者80%表现为成群发作形式,发作间期<l min,每一群发作2~138次不等,15%为连续发作;昼夜发作相等,常于醒觉和刚醒后发作。点头痉挛发作分为三型。①5%单纯点头式发作;②80%点头、同时伴有上肢平伸或向前高举(伸直型躯体轴性);③15%点头、并伴有全身屈曲,呈虾米状(屈曲型躯体轴性)。脑CT,MRI85%存在不同程度脑损伤,其中广泛性或局限性脑萎缩最多。

药物治疗:1. ACTH: 25~50 U / (kg. d),静滴 共14d。或 甲基强的松龙 20 mg/kg. d.静滴,3d;以后改为口服泼尼松,10mg/d, 50d疗程。2. 大剂量维生素B6:50 mg(/kg.d)静滴10d~14d,以后每日服30 mg。3. 抗癫癎治疗用左乙拉西坦加托吡酯或丙戊酸钠三年。      


17.  6月28日为“国际癫癎关爱日”。

2017年关爱日主题: ‘关注校园内的癫痫患者’

世界癫癎日: 2002年,国际癫癎署(IBE)、国际抗癫癎联盟(ILAE)和世界卫生组织(WHO)共同发起了“全球抗癫癎运动”(GCAE),为纪念意大利一位著名癫癎病治疗专家(这位癫癎病专家名叫Valentine,与情人节(Valentine day)同名)。该运动宣布2月14日为世界癫癎日。第一个国际癫痫日是2015年的2月9日。世卫组织(WHO)历来重视癫癎的防治,已经把癫癎列入全球重点防治的五种神经、精神疾病之一。在2006年中国抗癫癎协会发起了创办“国际癫癎关爱日”的倡议,即6月28日为“国际癫癎关爱日”。 2007-2017年关爱日主题:“消除偏见,走出阴影”,“重塑尊严,回归社会”“关注癫癎,规范诊疗”,“癫癎儿童健康与成长”“坚持正规治疗、勿信虚假广告”,“与癫癎患者同行”,“实现梦想,根治癫癎-从遵医嘱记日志开始”,“医患协力,战胜癫癎”,“用心照护,康复身心”. “抗癎人生路、银杏叶相伴”。2017年 ‘关注校园内的癫痫患者’,从教育的源头开始,为患癫痫学生创造一个平等的学习环境,营造良好的社会关爱氛围,帮助他们身心健康、快乐地成长,成为祖国现代化建设的有用人才。癫癎是一种与人类历史一样长的疾病,它不仅危害患者的身心健康,也影响着患者的工作、学习、生活乃至于婚姻、生育等诸多方面,而周围人的误解、偏见更是给患者及其家庭带来沉重的心理负担;很多患儿生活在与社会隔离的阴影中,得不到童年的乐趣,甚至不得不远离校园。癫癎病正在严重影响着广大患儿的健康成长。

18.癫癎名人: 中国历史上许多名人都患过癫癎, 诸如中国黄帝,蒙古成吉思汗及一子,太平天国洪秀全,李小龙等。外国癫癎名人:诸如古罗马凯撒大帝,古希腊亚力山大大帝,俄国彼得大帝,法国拿破伦大帝,古希腊哲学家苏格拉底,叙利亚宗教核心人物圣·保罗, 巴洛克式作曲家、《弥赛亚》的创作者乔治·腓特烈·亨德尔,法国民族英雄圣女贞德,科学家帕斯卡,作家莫泊桑,荷兰画家梵高,俄国作曲家柴可夫斯基,作家陀斯妥也夫斯基,英国作家狄更斯,侦探小说家阿加莎·克里斯蒂女,科学家牛顿,诗人拜伦,雪莱, 丁尼生,意大利音乐家帕格尼尼,作家但丁, 美国林肯总统,美国作家海明威, 作家埃德加·爱伦·坡, 杜鲁门·卡波特,黑人领袖马丁·路德·金,黑人妇女领导人哈丽雅特·塔布曼,女子短跑运动员乔伊娜,瑞典科学家诺贝尔,德国音乐家贝多芬,波兰音乐家、作曲家、“钢琴诗人”肖邦, 埃及穆巴拉克等等,可见患癫癎仍能成才,患者不要悲观。


19. 癫癎的长程期管理 癫癎是属于专科性较强的慢性发作性神经疾病,有反复发作的特点,经常成为顽症,必须长期系统规范治疗,需要定期调整用药,并纵向随诊。要完全治愈这种顽症,作好癫癎长期管理是十分重要的。应到正规医院就医,建立、保存好有关病人档案资料,作好发作时间纪录,并纵向随诊。有条件的医学院校附属医院和省市医院的神经科、小儿神经科等,有建立癫癎中心,中心包括癫癎专家,神经外科专家,精神疾病专家, 专业护士,社会工作者等, 有专科门诊(含电话、网上预约)。对新发病的病人应转到癫癎中心去确诊, 正确选择抗癫癎治疗方案,待发作稳定后, 再转到社区医院长期随访.。要正规服药,坚持长期规律服药,注意用药的个体差异性。不遵医嘱常常是治疗失败的原因。依从性差,病人自行停药、改药,是医源性难治性癫癎发生的常见原因,应予避免。突然停药可使病患复发,乃至诱发癫癎持续状态。


肖侠明 癫癎专科门诊: 成都人民南路4段46 号 成都天使儿童医院,

每周2,4,5上下午。预约挂号: 6789 9999。复诊请带病历及就诊卡。

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儿科知识 | 03-14 | 826
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