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儿童内分泌疾病

1. 生长激素缺乏症(GHD,垂体性侏儒症)

在良好生活环境下成长的儿童,其成年身高75%取决于遗传因素。因此可以通过父母的身高粗略的预测孩子成年的身高,男孩成年身高(cm)=(父身高+母身高+13)/(2±8.5),女孩成年身高(cm)=(父身高+母身高-13)/(2±8.5)。遗传性疾病,无论是染色体畸变或代谢缺陷都对生长发育有影响。身体矮小或矮身材是指身高均值减2个标准差(<2SD), <第3百分位数以下(-1.88SD)。侏儒是指身高均值减3个标准差(<m-3s)。因下丘脑生长激素释放因子(GHRF)、生长激素释放抑制激素(GRIF)之间调节失调,或垂体前叶病变(例如围生期缺氧)引起GH分泌不足,致生长激素介质(SM)或胰岛素样生长因子(IGF-1)减少,进而生长激素(HGH)减少而引起骨骼、软骨生成、成熟障碍,遂形成侏儒症。生长激素(GH)含131个氨基酸(AA),基因位于17 q 22~24。中国人中,17号染色体长臂的2区4带(17q24)与身高有强的连锁关系。

诊断: 病儿大多1岁~2岁内生长正常,以后生长速度逐渐减慢(<4cm/年),致身高在第3百分位数以下,同时骨龄落后2岁以上。但身材均称,双下肢不特短,皮肤正常,智力也正常。常伴性发育迟缓。清晨8点钟饿血HGH<5μg/L提示GH完全缺乏,5~10μg/L提示GH部分缺乏。可乐宁(clonidine,4µg/kg),左旋多巴(L-dopa,10mg/kg)刺激试验或胰岛素(0.075U/kg)低血糖或精氨酸(arginine,0.5g/kg+Dest aq =10% solution,30min)刺激试验,如兴奋后血浆生长激素仍无明显升高,方可确诊(>10µg/L可排除GHD,<5µg/L为完全性GH缺乏)。

治疗: 补充生长激素(GH),目前有安科安苏萌、金磊生长素、恒通健高速、丹麦的Nordistropin,瑞典的Genotropin或Genotonorm。均每晚睡前皮下注射0.1U/(kg.d); 或 0.25~ 0.35mg/(kg.wk)(3U=1mg)。连续用半年平均长高6cm。愈早治疗效果愈好、且价格便宜些。一旦骨骺形成疗效不佳。


2. 矮身材

父母的遗传基因:对于孩子身高的影响约占70%。骨骼增长是骨组织生成(骨钙沉淀)和骨组织溶解吸收(骨钙溶解)共同发生的一种动态平衡状态。长骨的发生和增长,以“软骨内成骨”为主。当骨骼的“增长”完全停止后,软骨会完全骨化,就形成一条紧密的缝,也就是 “骨垢线”。 

身高:从0~1岁平均会长高25cm, 1~2岁平均长高12~13cm, 2~3岁平均长高7~8cm, 4岁开始每年平均长高4~6cm, 之后每年皆至少长高4cm,   一直到青春期。 

WHO定10-20岁为青春期:女孩身高的突增期,约出现在11~13周岁;男孩较之晚两年左右;不同个体,可能提早或延后约为2~5年。 

女性身高的计算:[父亲身高(cm)+母亲身高(cm)-12.7(cm)]/2 ± 5.08(cm)。

男性身高的计算:[父亲身高(cm)+母亲身高(cm)+12.7(cm)]/2 ± 5.08(cm)。

男高=(爸身高+妈身高+12)÷2

˙女高=(爸身高+妈身高-12)÷2

Ex.爸高=180cm,妈高=165cm

特发性矮身材(ISS)即身高低于正常均数2.25个标准差(SD);出生时身高体质量正常,身材均称;无慢性器质性疾病;无明显严重的心理情感障碍,摄食正常;染色体检查正常;骨龄正常或稍延迟;生长速率正常或稍慢;生长激素刺激试验,生长激素峰值大于等于10μg/L;排外已知的其他原因;身高预测难以达到正常成年身高。

治疗:补充生长激素(GH),目前有安科安苏萌、金磊生长素、恒通健高速、丹麦的Nordistropin,瑞典的Genotropin或Genotonorm。均每晚睡前皮下注射0.1U/(kg.d);or 0.25~ 0.35mg/(kg.wk)(3U=1mg)。连续用半年平均长高6cm。 愈早治疗效果愈好、且价格便宜些。一旦骨骺形成疗效不佳。


3. 尿崩症

尿崩症为小儿时期较常见的内分泌疾病,2/3由于特发性下丘脑视上核、室旁核神经分泌细胞分泌ADH减少或缺乏,影响远端肾小管和集合管对水分的重吸收,而排出大量稀释尿,称为原发性尿崩症。1/3为下丘脑–垂体,及其间通路发生了肿瘤、损伤、手术、脑炎等均可导致ADH分泌减少甚致缺乏而尿崩,称为继发性尿崩症。肿瘤中以颅咽管瘤为多见。颅咽管瘤为胚胎残留性良性肿瘤,多位于鞍上、蝶鞍内、生长缓慢,大多为囊性,也可为实性,肿瘤向上生长可侵犯视神经交叉而有失明,影响垂体后叶可引起尿崩症,如侵犯后上的松果体可致脑性性早熟。肿瘤还可突入脑室内。因此对尿崩症、性早熟病人宜作脑CT以排除颅咽管瘤和松果体瘤。脑CT常见囊形阴影,囊壁可有钙化。手术后囊内可有深黄色胶质液。

诊断:①持续性多尿、多饮、烦渴,尿量常在4000ml/d以上,或300ml~450ml/(kg.d)。尿量并不因进水少而减少。尿比重低(1.000~1.004),限水时可达1.010尿检查无其它异常发现。②供水不足出现疲倦、发热、体重下降,严重时惊厥,昏迷。③病程长者可因饮水而使食量减少,致使生长发育障碍。④限水试验尿量及比重无改变<1.010;垂体加压素(5U)试验反应好;血抗利尿激素(ADH)<0.5 mU/L(正常之1/2)。

治疗:应给予鞣酸垂体加压素, 0.4ml~lml深部肌肉注射,可维持72h。血管加压素片剂,即弥凝,0.1mg/片,睡前服。1-脱氨-8-D精氨酸加压素2.5µg~l0µg/次,2/d滴鼻腔,作用强,持久,使用方便,增高血压副作用弱。用卡马西平、氯磺丙脲(15~20mg/(kg/d)亦有效。


4. 先天性甲状腺功能低下(呆小症)全国合格碘盐食用率为90%~95%。以食盐加碘为主的碘缺乏病防治措施成效显著,在国家水平上已经达标。由于孕妇缺碘或胎儿甲状腺发育不良或缺乏特异酶,T3、T4分泌不足而致身体矮小,特别是双下肢短小,下部量减少,同时面容粗鲁,额皱增多,头发干粗,眼睑浮肿,鼻梁塌,唇厚舌大,颈短,腹胀,双下肢可有粘液性水肿,皮温低,干燥以及心动过缓等。而且经常合并智力低下,吞咽困难,哭声粗,骨龄落后及肌张力下降等。诊断:新生儿常规脐血查T3、T4、TSH,在4 000个新生儿中可发现1例甲状腺功能低下患儿。患儿血清T3、T4低于该年龄正常值低限 ;(正常值T3 1~4.3nmol/L,T4 90~140 nmol/ L,FT3 3.5~8.5 pmol/L. FT4 10~31 pmol/L TSH(0.3~5.5μU/ml);及TSH>16~20 μU/ml);可确诊。只有生后4周内早期诊断,早期开始长期治疗,甚至终生性治疗,才能基本保证智力发育正常。 

治疗:  一般用甲状腺片 4 mg/(kg.d)口服,或者 L-甲状腺素钠 5~10 μg/(kg.d)。 最好监护血中T3,T4,TSH浓度来调整剂量。如治疗过晚虽可改善身高、体型,但难免遗留智力低下,因胚胎期缺乏甲状腺素后,神经细胞骨架微管蛋白多聚体发生缺陷,神经细胞数量减少,体积缩小,致不可逆智低下。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)本病为后天性自身免疫性疾病,由于甲状腺自身抗体损害甲状腺,导致甲状腺机能低下。3岁前可发病,6岁后增多,青春期为发病高峰。女童较男童多4倍~7倍,是儿童和青春期常见的甲状腺疾病,也是甲状腺机能低下常见的原因。本病特点为起病缓慢,少数病人早期先表现为甲状腺机能亢进,甲状腺有不同程度肿大,多数呈弥散性,后出现甲状腺机能低下的临床表现,或临床无明显症状,仅实验室检查有甲状腺机能低下的表现。甲状腺功能试验可正常、降低或亢进。大多数患儿血液中甲状腺球蛋白抗体阳性(TGA滴定度>1:16,TGA >60 U/ml(正常值<60 U/ml ); 或 >30%,即可诊断)。甲状腺微粒体抗体(TMA,>1:160;或 >20%,或TPOA>10 U/m为阳性(正常值<60 U/ml )。甲状腺扫描吸碘(I 31I)少而不均匀,少数有冷结节改变。


5.糖尿病: 糖尿病是一种常见的慢性非传染性疾病,由人体内胰岛素缺乏或功能缺陷所致。 糖尿病可分为1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)和妊娠期糖尿病。1型糖尿病患者体内只能产生少量或不能产生胰岛素;2型糖尿病又称成年发病型糖尿病,特点是胰岛素抵抗,即自体能够产生胰岛素,但细胞无法对它作出反应。

小儿糖尿病诊断:95%为1型糖尿病,糖尿病有多饮、 多食、 多尿,消瘦,“3多1低”),尿比重高,尿糖阳性,饥饿血糖高。小儿糖尿病血糖有脆性,不稳定的特点。尿糖(++++)、尿酮明显阳性,血糖显著增高,空腹血糖>7 µmol/L (126 mg/dl);any time,或餐后2h血糖>11 µmml/L。胰岛素原:C-(CPS)肽(C-peptide)<0.25 ng/L,胰岛素(INS)<2.5 µU/ml(1型糖尿病),糖化血红蛋白(HbA1c)<3%~6%。 目前将糖化血红蛋白(HbA1c)作为糖尿病诊断的新指标,以HbA1c水平≥6.5%作为诊断糖尿病的切点。

治疗:患者饮食治疗原则包括:合理控制总热能,维持生长发育和理想体重为宜;平衡膳食,适量的蛋白质摄入;限制脂肪摄入量;增加膳食纤维摄入量;合理充足的无机盐、维生素B1;餐次合理,少量多餐。 1型糖尿病需终生依赖外源性胰岛素替代治疗:胰岛素治疗:1.短效胰岛素(0.3~4~8h);如正规胰岛素(40IU/ml,0.5~1 IU/kg. d),3/d. 2. 中效(如中性低精蛋白锌胰岛素NPH,2h~24h);3.长效(24h,如鱼精蛋白锌胰岛素,PZI);h。 1型糖尿病要用胰岛素1 U/(kg.d),分3次餐前20~30min,定时皮下注射。以后用胰岛素短-中效制剂诺和灵(Novolin )30R,皮下注射,1-2/d。长效制剂(24h)有:GH insulin(甘精胰岛素-Glargine), 地特胰岛素Detemir)。儿童2型糖尿病患者初始治疗推荐用二甲双胍。预防糖尿病要做到多懂、少吃、勤动、放松,合理用药。 作3件事:少吃,多走,松弛。


6. 性早熟:是一种内分泌疾病,原因比较复杂,大部分病因不明,无论是单纯性的乳房早发育,还是真性性早熟,都还不能断定患者与特定的食物或者环境之间有联系。临床80%女孩和50%男孩是无器质性病因的性早熟,另有近半是由于大脑肿瘤,中枢神经系统炎症等引起。真性tRUL性早熟:为性腺提早成熟,<8岁月经早现。男童<9岁遗精(正常男童遗精:12岁-3.5%,13岁-22%,14岁-57%)。真性性早熟:是由于下丘脑—垂体—性腺轴提前发生作用,属中枢性性早熟,为完全性性早熟。假性性早熟:表现为青春期前出现第二性征,但无性腺提早成熟,女性无排卵,骨龄加快明显。尿17酮类固醇测定,女性在正常水平,男性有显著增加,尿中促性腺激素不增加。 血中睾酮水平增高,或雌激素水平增高。 男性仅有阴茎增大,而睾丸仍保持幼稚型(<4ml),无精于产生。

卫生部性早熟诊疗指南:性早熟是指男童在9岁前,女童在8岁前呈现第二性征。基础性激素测定:基础促黄体生成激素(LH)有筛查意义,如LH<0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动, LH>3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。子宫卵巢B超:单侧卵巢容积≥1-3ml,并可见多个直径≥4 mm的卵泡,可认为卵巢已进入青春发育状态; 子宫长度>3.4-4cm可认为已进入青春发育状态,可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。骨龄:是预测成年身高的重要依据,但对鉴别中枢和外周性无特异性。

中枢性性早熟治疗:治疗目标为抑制过早或过快的性发育,防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题(如早初潮);改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。GnRH类似物(GnRHa)是当前主要的治疗选择,目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。改善成年身高为目的的应用指征:(1)骨龄大于年龄2岁或以上,但需女孩骨龄≤11.5岁,男孩骨龄≤12.5岁者。(2)预测成年身高:女孩<150cm,男孩<160cm。(3)或以骨龄判断的身高SDS<-2SD(按正常人群参照值或遗传靶身高判断)。(4)发育进程迅速,骨龄增长/年龄增长>1。


7.超重, 肥胖症:超重,肥胖 = 消耗的能量少于摄入的能量。标准体重(kg)=身高(cm)-105, 女性还要再减去2。标准体重的±10%之内都是理想体重。体重正常的男性的体脂含量为15%左右,女性为22%左右,女性体脂含量较高是男性和女性遗传基因不同的反映。 肥胖症的决定因素可分为遗传的,环境的(8:2) 。大量的食物摄入, 脂肪摄入,易得肥胖症。正常人的脂肪细胞个数大约有250亿~280亿,而肥胖的孩子脂肪细胞数量可以达635亿~905亿,是正常人的3倍。胖胖的身材都是由脂肪细胞数目过多或过大所致,所以在成年之后的发胖很大程度就是因为在1岁时就已经是个小胖子了。父母一方肥胖,子女肥胖率大概为20%~ 40%,双亲都肥胖那子女肥胖率可达到70%~80%。与BMI指数相比,体脂含量能更准确地反映人体的肥胖程度。 一般情况下,女性脂肪率在30%以上和男性脂肪率在25%以上都被定为肥胖,需要减肥。近年来我国超重/肥胖儿童的发病率有上升(6% / 3%)。肥胖症的体重超过同年龄、同身高小儿正常标准的20%。 或以体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(BH)(M2),BMI 25~30为Ⅰ度肥胖,~40为Ⅱ度肥胖, >40为Ⅲ度肥胖。而20~25为正常。体重指数,kg/m2>24为超重,>25为肥胖, <17为偏瘦,18~22较理想。

《中国学龄儿童青少年超重和肥胖预防和控制指南》(2007年,卫生部):中国属早期流行的发展中国家,宜加用超重+肥胖率,动态反映肥胖流行趋势。将6岁~19岁青少儿按现状分级评价,反映本国/本地区流行严重程度:Ⅰ级,“超重+肥胖”率≤15%,肥胖率≤4%;Ⅱ级,“超重+肥胖”率在16%~24%之间,肥胖率在5%~9%之间; Ⅲ级,超重+肥胖率≥25%,肥胖率≥10%。肥胖有可能成为21世纪的头号杀手,肥胖、高血压、高血脂和高血糖并称为“死亡四重奏”。因此,WHO向全世界宣布:“肥胖症将成为全球首要健康问题”。儿童肥胖症病因:很多,重要原因是错误的生活方式,如过度饮食、高热量饮食、过早摄入固体食物、西方快餐、缺乏锻炼等。 我国膳食模式有从植物性食物为主,转变为高脂、高糖食物,加之体力活动强度下降,而致超重肥胖患病率上升;超重率增长较快而肥胖症发病率尚较低; 肥胖症和营养不良同时存在,因营养不良而出生体重低的婴儿成年后更易发展成超重和肥胖。 药物(皮质激素类)疗法 。


8. 单纯性肥胖:我国儿童肥胖症大多数为单纯性肥胖,大多均匀性肥胖(不像长期服糖皮质激素所致向心性肥胖),同时无多毛或紫纹,血压多正常范围,但阴茎、阴囊偏小。其发生主要是营养摄入过多和身体活动过少引起的。肥胖是环境与多基因相互作用造成的脂肪“过度存储”。肥胖有家族遗传倾向,肥胖父母会使子女们有53%的机会患肥胖症,如果父母有一方肥胖,子女们肥胖的概率下降到40%。肥胖基因(Ob gene)表达过度,人体的脂肪细胞分泌的瘦素 (10 ng/L),脂联素(AP)表达过少,肥胖基因/瘦素失衡所致。身上有遗传肥胖的基因:肥胖症基因,遗传的易感性是先天的原因,新发现3个与儿童肥胖症相关的基因变异,而50%的儿童肥胖症患者都与这3个基因变异有关。在这3个基因变异中,与儿童肥胖症以及成年肥胖症关联最密切的一个,位于Pter基因附近,第二个基因变异位于NPC1基因,第三个基因变异位于MAF基因附近。肥胖儿童体内ENPP1基因发生变异的几率比正常儿童高2~3倍。有基因发生变异会导致儿童肥胖,从而引发2型糖尿病的提早出现。

单纯性肥胖的治疗:主要是适当减少高热能饮食和增加运动量,肥胖患者要多做有氧运动,保持体重尤为重要。市售多种减肥药均不适宜于儿童。L-肉碱是一种促使脂肪转化为能量的类氨基酸,主要生理功能是促进 脂肪转化成能量,在减少身体脂肪、降低体重的同时,不减少水分和肌肉,在2003年被国际肥胖健康组织认定为最安全无副作用的减肥营养补充品,对肥胖儿童有减肥作用, 有利于消除脂肪肝。托吡酯(妥泰):不良反应包括食欲不振和体重减轻-减肥。

肖侠明专科门诊:成都人民南路4段46 号成都天使儿童医院,每周2,4,5上下午。


儿科知识 | 03-12 | 342
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