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小儿内分泌疾病 Pediatric endocrinology -Growth & development

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而突然红烧肉

 下丘脑和脑下垂体是皮质下的植物神经中枢和内分泌中枢。下丘脑前部属副交感神经,其后部属交感神经。下丘脑病损(lesions)时出现体温、摄食、代谢、内分泌等多方面的异常。

 

1. 尿崩症(Diabetes insipidus)

为小儿时期较常见的内分泌疾病,2/3由于特发性下丘脑视上核、室旁核神经分泌细胞分泌ADH减少或缺乏,影响远端肾小管和集合管对水分的重吸收,而排出大量稀释尿,称为原发性尿崩症。

继发性尿崩症:1/3为下丘脑–垂体,及其间通路发生了肿瘤、损伤、手术、脑炎等均可导致ADH分泌减少甚致缺乏而尿崩,称为继发性尿崩症。

颅咽管瘤:肿瘤中以颅咽管瘤为多见。颅咽管瘤为胚胎残留性良性肿瘤,多位于鞍上、蝶鞍内、生长缓慢,大多为囊性,肿瘤向上生长可侵犯视神经交叉而有失明,影响垂体后叶可引起尿崩症,如侵犯后上的松果体可致脑性性早熟。肿瘤还可突入脑室内。因此对尿崩症、性早熟病人宜作脑CT,MRI 以排除颅咽管瘤和松果体瘤。脑CT常见囊形阴影,囊壁可有钙化。手术后囊内可有深黄色胶质液。

尿崩症诊断

①持续性多尿、多饮、烦渴,尿量常在4000ml/d以上,或300ml~450ml/(kg. d)。尿量并不因进水少而减少。尿比重低(1.000~1.004),限水时可达1.010尿检查无其它异常发现。

②供水不足出现疲倦、发热、体重下降,严重时惊厥,昏迷。

③病程长者可因饮水而使食量减少,致使生长发育障碍。

④限水试验尿量及比重无改变<1.010;垂体加压素(5U)试验反应好;血抗利尿激素(ADH)<0.5 mU/L(正常之1/2)。

尿崩症治疗

应给予鞣酸垂体加压素, 0.4ml~lml.深部肌肉注射,可维持72h。

血管加压素片剂,即弥凝,0.1mg/片,睡前服。用卡马西平、氯磺丙脲(15~20mg/(kg/d)亦有效。

2.特发性矮身材(ISS)

身高:父母的遗传基因对于孩子身高的影响约占70%。骨骼增长是骨组织生成(骨钙沉淀)和骨组织溶解吸收(骨钙溶解)共同发生的一种动态平衡状态。长骨的发生和增长,以“软骨内成骨”为主。当骨骼的“增长”完全停止后,软骨会完全骨化,就形成一条紧密的缝,也就是 “骨垢线”。

身高:从0~1岁平均会长高25cm,1~2岁平均长高12~13cm,2~3岁平均长高7~8cm,4岁开始每年平均长高4~6cm,之后每年皆至少长高4cm, 直到青春期。

WHO定10-20岁为青春期,女孩身高的突增期,约出现在11~13周岁;男孩较之晚两年左右;不同个体,可能提早或延后约为2~5年。女性身高的计算:[父亲身高(cm)+母亲身高(cm)-12.7(cm)]/2 ± 5.08(cm)。

男性身高的计算:[父亲身高(cm)+母亲身高(cm)+12.7(cm)]/2 ± .08(cm)。

男高=(爸身高+妈身高+12)÷2

˙女高=(爸身高+妈身高-12)÷2

Ex.爸高=180cm,妈高=165cm.

特发性矮身材:身高低于正常均数2.25个标准差(SD);出生时身高体质量正常,身材均称;无慢性器质性疾病;无明显严重的心理情感障碍,摄食正常;染色体检查正常;骨龄正常或稍延迟;生长速率正常或稍慢;生长激素刺激试验,生长激素峰值大于等于10μg/L;排外已知的其他原因;身高预测难以达到正常成年身高。

治疗:补充生长激素(GH),目前有金磊生长素(赛增,15,30 U)、安科安苏萌。

均每晚睡前皮下注射0.1U/(kg.d);or 长效重组人生长激素注射液-金赛增长效生长激素 0.25~ 0.35mg/(kg.wk)(3U=1mg)。连续用半年平均长高6cm。愈早治疗效果愈好、且价格便宜些。一旦骨骺形成疗效不佳。

3.生长激素缺乏症(GHD)即矮小症(垂体性侏儒症)。

在良好生活环境下成长的儿童,其成年身高75%取决于遗传因素。因此可以通过父母的身高粗略的预测孩子成年的身高:

男孩成年身高(cm)=(父身高+母身高+13)/(2±8.5),

女孩成年身高(cm)=(父身高+母身高-13)/(2±8.5)。

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身高遗传身高遗传性疾病无论是染色体畸变或代谢缺陷都对生长发育有影响。

身体矮小或矮身材是指身高均值减2个标准差(<2SD), <第3百分位数以下(-1.88SD)。侏儒是指身高均值减3个标准差(<m-3s)。身高处于同种族、同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下,或低于两个标准差者。

生长激素(GH):因下丘脑生长激素释放因子(GHRF)、生长激素释放抑制激素(GRIF)之间调节失调,或垂体前叶病变(例如围生期缺氧)引起GH分泌不足,致生长激素介质(SM)或胰岛素样生长因子(IGF-1)减少,进而生长激素(HGH)减少而引起骨骼、软骨生成、成熟障碍,遂形成侏儒症。生长激素(GH)含131个氨基酸(AA),基因位于17 q 22~24。中国人中,17号染色体长臂的2区4带(17q24)与身高有强的连锁关系。生长激素在夜间睡眠状态的分泌量会明显增加,晚上11点-凌晨2点是分泌的大高峰期。早上5-7点,又迎来了生长激素分泌的小高峰期。

诊断:病儿大多1岁~2岁内生长正常,以后生长速度逐渐减慢(<4cm/年),致身高在第3百分位数以下,同时骨龄落后2岁以上。但身材均称,双下肢不特短,皮肤正常,智力也正常。常伴性发育迟缓。清晨8点钟饿血HGH<5μg/L提示GH完全缺乏,5~10μg/L提示GH部分缺乏。刺激试验:可乐宁(clonidine, 4µg/kg),左旋多巴(L-dopa, 10mg/kg)刺激试验或胰岛素(0.075U/kg)低血糖或精氨酸(arginine,0.5g/kg+Dest aq =10% solution,30min) ,如兴奋后血浆生长激素仍无明显升高,方可确诊(>10µg/L可排除GHD,<5µg/L为完全性GH缺乏)。

4. 先天性甲状腺功能低下(hypothyroidism,呆小症,cretinism)

全国合格碘盐食用率为90%~95%。以食盐加碘为主的碘缺乏病防治措施成效显著,在国家水平上已经达标。由于孕妇缺碘或胎儿甲状腺发育不良或缺乏特异酶,T3、T4分泌不足而致身体矮小。

甲低诊断:特别是双下肢短小,下部量减少,同时面容粗鲁,额皱增多,头发干粗,眼睑浮肿,鼻梁塌,唇厚舌大,颈短,腹胀,双下肢可有粘液性水肿(myxedema),皮温低,干燥以及心动过缓等。而且经常合并智力低下,吞咽困难,哭声粗,骨龄(bone age)落后及肌张力下降等。

甲低Lab诊断甲状腺功能低

新生儿常规脐血查T3、T4、TSH,

在4 000个新生儿中可发现1例甲状腺功能低下患儿。患儿血清T3、T4低于该年龄正常值低限(正常值T3 1~4.3nmol/L,T4 90~140 nmol/ L,FT3 3.5~8.5 pmol/L. FT4 10~31 pmol/L TSH(0.3~5.5μU/ml);及TSH>16~20 μU/ml);可确诊。只有生后4周内早期诊断,早期开始长期治疗,甚至终生性治疗,才能基本保证智力发育正常。血清T3、T4 、 TSH

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甲低治疗:一般用甲状腺片 4 mg/(kg.d)口服,或者L-甲状腺素钠 5~10 μg/ (kg.d)。最好监护血中T3,T4,TSH浓度来调整剂量。如治疗过晚虽可改善身高、体型,但难免遗留智力低下,因胚胎期缺乏甲状腺素后,神经细胞骨架微管蛋白多聚体发生缺陷,神经细胞数量减少,体积缩小,致不可逆智低下。

5. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis),

本病为后天性自身免疫性疾病,由于甲状腺自身抗体损害甲状腺,导致甲状腺机能低下。大多数患儿血液中甲状腺球蛋白抗体阳性(TGA滴定度 >1:16, TGA >60 U/ml(正常值<60 U/ml ); 或 >30%,即可诊断)。甲状腺微粒体抗体(TMA,>1:160;或 >20%,或TPOA>10 U/m为阳性(正常值<60 U/ml )。甲状腺扫描吸碘(131I)少而不均匀,少数有冷结节改变。

6. 糖尿病(diabetes mellitus):糖尿病是一种常见的慢性非传染性疾病,由人体内胰岛素缺乏或功能缺陷所致。糖尿病可分为1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)和妊娠期糖尿病。1型糖尿病患者体内只能产生少量或不能产生胰岛素;2型糖尿病又称成年发病型糖尿病,特点是胰岛素抵抗,即自体能够产生胰岛素,但细胞无法对它作出反应。在我国众多糖尿病人中,1型糖尿病患者约30万人,绝大多数患者发病期是在青少年。

小儿糖尿病诊断:95%为1型糖尿病,糖尿病有多饮(polydipsia)、多食(polyphagia)、多尿(polyuria),消瘦(thin),“3多1低”),尿比重(Sp. Gr)高,尿糖阳性,饥饿血糖高。小儿糖尿病血糖有脆性,不稳定的特点。

Lab data:尿糖(++++)、尿酮明显阳性,血糖显著增高,空腹血糖>7 µmol/L (126 mg/dl);any time,或餐后2h血糖>11 µmml/L。胰岛素原:C-(CPS)肽(C-peptide)<0.25 ng/L,胰岛素(INS)<2.5 µU/ml(1型糖尿病),糖化血红蛋白(HbA1c)<3%~6%。目前将糖化血红蛋白(HbA1c)作为糖尿病诊断的新指标,以HbA1c水平≥6.5%作为诊断糖尿病的切点。

糖尿病治疗:患者饮食治疗原则包括:合理控制总热能,维持生长发育和理想体重为宜;平衡膳食,适量的蛋白质摄入;限制脂肪摄入量;增加膳食纤维摄入量;合理充足的无机盐、维生素B1;餐次合理,少量多餐。1型糖尿病需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。

胰岛素(insulin)治疗:

1.短效胰岛素(0.3~4~8h);如正规胰岛素(40IU/ml,0.5~1 IU/kg. d),3/d.

2. 中效(如中性低精蛋白锌胰岛素NPH,2h~24h)

3.长效(24h,如鱼精蛋白锌胰岛素,PZI);h。

1型糖尿病要用胰岛素1 U/(kg.d),分3次餐前20~30min,定时皮下注射。

以后用胰岛素短-中效制剂诺和灵(Novolin )30R,皮下注射,1-2/d。

长效制剂(24h)有:GH insulin(甘精胰岛素-Glargine), 地特胰岛素Detemir)。

儿童2型糖尿病患者初始治疗推荐用二甲双胍。

预防糖尿病要做到多懂、少吃、勤动、放松,合理用药。作3件事:少吃,多走,松弛。DHA,EPA,上世纪90年代中后期,挪威、美国分别进行了2个独立的10年期流行病学研究,每天给刚脱离母乳喂养的婴幼儿补充1—1.5克液体鱼油研究中选定有1型糖尿病家族史的婴儿。10年后,研究人员发现这些孩子1型糖尿病的发病率显著降低。

7. 性早熟(precocious puberty):是一种内分泌疾病,原因比较复杂,大部分病因不明,无论是单纯性的乳房早发育,还是真性性早熟,都还不能断定患者与特定的食物或者环境之间有联系。临床80%女孩和50%男孩是无器质性病因的性早熟,另有近半是由于大脑肿瘤,中枢神经系统炎症等引起。

真性性早熟(tRUL):为性腺提早成熟,<8岁月经早现。男童<9岁遗精(正常男童遗精:12岁-3.5%,13岁-22%,14岁-57%)。真性性早熟是由于下丘脑—垂体—性腺轴提前发生作用,属中枢性性早熟,为完全性性早熟。

假性性早熟(pseudo-pp):表现为青春期前出现第二性征,但无性腺提早成熟,女性无排卵,骨龄加快明显。尿17酮类固醇测定,女性在正常水平,男性有显著增加,尿中促性腺激素不增加。血中睾酮水平增高,或雌激素水平增高。男性仅有阴茎增大,而睾丸仍保持幼稚型(<4ml),无精于产生。

卫生部性早熟诊疗指南:性早熟是指男童在9岁前,女童在8岁前呈现第二性征。

基础性激素测定:基础促黄体生成激素(LH)有筛查意义,如LH<0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动,LH>3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。

子宫卵巢B超:单侧卵巢容积≥1-3ml,并可见多个直径≥4 mm的卵泡,可认为卵巢已进入青春发育状态;子宫长度>3.4-4cm可认为已进入青春发育状态,可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。

骨龄:是预测成年身高的重要依据,但对鉴别中枢和外周性无特异性。
中枢性性早熟治疗:治疗目标为抑制过早或过快的性发育,防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题(如早初潮);改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。

GnRH类似物(GnRHa)是当前主要的治疗选择,目前常用制剂有曲普瑞林(triptorelin,3.75 mg/i,2.5~3 µg/kg,H)和亮丙瑞林的缓释剂。1.以改善成年身高为目的的应用指征:(1)骨龄大于年龄2岁或以上,但需女孩骨龄≤11.5岁,男孩骨龄≤12.5岁者。(2)预测成年身高:女孩<150cm,男孩<160cm。

(3)或以骨龄判断的身高SDS<-2SD(按正常人群参照值或遗传靶身高判断)。

(4)发育进程迅速,骨龄增长/年龄增长>1。

鉴别诊断:多骨纤维发育不良(polyostoticfibrousdysplasia),又称Albright综合征或McCune-Albright综合征(MAS)。该病最早由McCune(1936)和Albright(1937)描述,是一种骨生长发育性病变,临床以骨骼损害、性早熟和皮肤色素沉着为本病3大主征的疾病。少数病人还合并其他内分泌功能的异常。

8. 超重(overweight),肥胖症(obesity)

肥胖=消耗的能量少于摄入的能量.标准体重(kg)=身高(cm)-105,女性还要再减去2。标准体重的±10%之内都是理想体重。体重正常的男性的体脂含量为15%左右,女性为22%左右,女性体脂含量较高是男性和女性遗传基因不同的反映。肥胖症的决定因素可分为遗传的,环境的(8:2) 。大量的食物摄入, 脂肪摄入,易得肥胖症。

脂肪细胞:正常人的脂肪细胞个数大约有250亿~280亿,而肥胖的孩子脂肪细胞数量可以达635亿~905亿,是正常人的3倍。胖胖的身材都是由脂肪细胞数目过多或过大所致,所以在成年之后的发胖很大程度就是因为在1岁时就已经是个小胖子了。父母一方肥胖,子女肥胖率大概为20%~ 40%,双亲都肥胖那子女肥胖率可达到70%~80%。与BMI指数相比,体脂含量能更准确地反映人体的肥胖程度。一般情况下,女性脂肪率在30%以上和男性脂肪率在25%以上都被定为肥胖,需要减肥。

单纯性肥胖(simple obesity)

我国儿童肥胖症大多数为单纯性肥胖,大多均匀性肥胖(不像长期服糖皮质激素所致向心性肥胖),同时无多毛或紫纹,血压多正常范围,但阴茎、阴囊偏小。其发生主要是营养摄入过多和身体活动过少引起的。肥胖是环境与多基因相互作用造成的脂肪“过度存储”。肥胖有家族遗传倾向,肥胖父母会使子女们有53%的机会患肥胖症,如果父母有一方肥胖,子女们肥胖的概率下降到40%。肥胖基因(Ob gene)表达过度,人体的脂肪细胞分泌的瘦素Leptin(10 ng/L),脂联素(AP)表达过少,肥胖基因/瘦素失衡所致(imbalance)。

肥胖症(obesity):近年来我国超重/肥胖儿童的发病率有上升(6% / 3%)。肥胖症的体重超过同年龄、同身高小儿正常标准的20%。或以体质指数(body mass index, BMI)=体重(kg)/身高(BH)(M2),BMI 25~30为Ⅰ度肥胖,~40为Ⅱ度肥胖,>40为Ⅲ度肥胖。而20~25为正常。体重指数,kg/m2>24为超重,>25为肥胖,<17为偏瘦,18~22较理想。

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肥胖有可能成为21世纪的头号杀手;肥胖、高血压、高血脂和高血糖并称为“死亡四重奏”。因此,WHO向全世界宣布:“肥胖症将成为全球首要健康问题”。

儿童肥胖症病因

很多,重要原因是错误的生活方式,如过度饮食、高热量饮食、过早摄入固体食物、西方快餐、缺乏锻炼等。我国膳食模式有从植物性食物为主,转变为高脂、高糖食物,加之体力活动强度下降,而致超重肥胖患病率上升;超重率增长较快而肥胖症发病率尚较低;肥胖症和营养不良同时存在,因营养不良而出生体重低的婴儿成年后更易发展成超重和肥胖。

身上有遗传肥胖的基因:肥胖症基因。遗传的易感性是先天的原因,新发现3个与儿童肥胖症相关的基因变异,而50%的儿童肥胖症患者都与这3个基因变异有关。在这3个基因变异中,与儿童肥胖症以及成年肥胖症关联最密切的一个,位于Pter基因附近,第二个基因变异位于NPC1基因,第三个基因变异位于MAF基因附近。肥胖儿童体内ENPP1基因发生变异的几率比正常儿童高2~3倍。有基因发生变异会导致儿童肥胖,从而引发2型糖尿病的提早出现。肥胖、抑郁、吸烟习惯等看似是现代人的问题,实际都是遗传自史前人类尼安德特人的基因所引发。《科学》。

鉴别诊断:Prader-Willi综合征(Prader-Willi syndrome, PWS) :神经遗传性疾病PWS和AS:均为染色体15q11-13.缺陷,其发病率约为1/15 000。PWS的特点为:胎动减少,肥胖,婴儿期肌张力减退,智力障碍,身材短小,促性腺激素分泌不足的性腺机能减退和手足异常。

鉴别诊断:Angelman综合征(Angelman syndrome, AS)的特点是严重运动、智力障碍,共济失调,肌张力低下,癫痫,语言障碍和以巨大下颌及张口吐舌为特征的特殊面容。Bower 和Jeavons于1967年创造了名为愉快木偶综合征(AS)的疾病,称“安琪儿”(Angelman)。

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世界最胖38岁女子夏里蒂·皮尔斯重达387Kg

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全世界最重女子的埃及人伊曼(Iman)体重490kg, 在印度治疗5周后,成功减肥,体重减轻了140公斤。

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墨西哥人胡安·佩德罗,体重6岁时60kg, 17岁时230kg,32岁500Kg。32岁男子佛兰克重达590公斤,成为全球最胖的男性。

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2007年卫生部《中国学龄儿童青少年超重和肥胖预防和控制指南》。

中国属早期流行的发展中国家,宜加用超重+肥胖率,动态反映肥胖流行趋势。将6岁~19岁青少儿按现状分级评价,反映本国/本地区流行严重程度:

Ⅰ级,“超重+肥胖”率≤15%,肥胖率≤4%;Ⅱ级,“超重+肥胖”率在16%~24%之间,肥胖率在5%~9%之间;Ⅲ级,超重+肥胖率≥25%,肥胖率≥10%。

单纯性肥胖的治疗:主要是适当减少高热能饮食和增加运动量,肥胖患者要多做有氧运动(aerobics),保持体重尤为重要。市售多种减肥药均不适宜于儿童。

L-肉碱是一种促使脂肪转化为能量的类氨基酸,主要生理功能是促进 脂肪转化成能量,在减少身体脂肪、降低体重的同时,不减少水分和肌肉,在2003年被国际肥胖健康组织认定为最安全无副作用的减肥营养补充品,对肥胖儿童有减肥作用, 有利于消除脂肪肝。托吡酯(Topiramate,妥泰 Topamax):不良反应包括食欲不振和体重减轻-减肥。

菌群失调导致的肥胖: 益生菌是通过定殖在人体内,改变宿主某一部位菌群组成的一类对宿主有益的活性微生物。通过调节宿主黏膜与系统免疫功能或通过调节肠道内菌群平衡,促进营养吸收保持肠道健康的作用,从而产生有利于宿主健康作用的单微生物或组成明确的混合微生物  。益生菌特点:能耐受胃酸和胆盐;黏附在宿主肠道上皮细胞上;能清除或减少致病菌的黏附;能抑制致病菌;安全,无致病性 。可选择有乳酸菌,双歧杆菌的酸奶,乳酸菌是最常见的益生菌,已经被广泛应用并认为对人和动物是安全的 。双歧杆菌:其是人体内存在的一种生理性细菌,是人体有益菌中最值得重视和研究的一种,它与人体的健康密不可分。

菌群结构失调在遗传因素导致的肥胖中可能会对症状发展起到推动作用,而通过膳食干预、营养改变菌群将会有效减轻症状,改善患者的健康状况,对在肠道菌群中找到新的药物和营养干预肥胖的靶标,改善遗传性肥胖患儿的生活质量,乃至控制全球肥胖症的流行都具有重要借鉴意义。

菌群失调导致的肥胖: 菌群结构失调在遗传因素导致的肥胖中可能会对症状发展起到推动作用,而通过膳食干预、营养改变菌群将会有效减轻症状,改善患者的健康状况,对在肠道菌群中找到新的药物和营养干预肥胖的靶标,改善遗传性肥胖患儿的生活质量,乃至控制全球肥胖症的流行都具有重要借鉴意义。益生菌是通过定殖在人体内,改变宿主某一部位菌群组成的一类对宿主有益的活性微生物。通过调节宿主黏膜与系统免疫功能或通过调节肠道内菌群平衡,促进营养吸收保持肠道健康的作用,从而产生有利于宿主健康作用的单微生物或组成明确的混合微生物  。脑肠轴与精神益生菌;想要常保菌脑肠轴健康,要适度补充植物性乳酸菌益-益生菌(食用PS128菌株),平时养成细嚼慢咽、三餐定时定量、均衡饮食的习惯,并尽量远离压力来源、适度放松,更是有效巩固肠胃道机能、维持自身健康的不二法则!放眼中国市场,世界排名前10的益生菌品牌有食用PS128菌株等;基于最新临床研究的高品质益生菌健康解决方案。各种优质益生菌能促进各年龄段人群的免疫功能、胃肠和消化系统的健康运转。给予益生菌补充剂,请检查标签中补充剂中活微生物的数量;这个数字应该是数十亿。益生菌该领域被认为非常有前景,但在具体使用仍需要专业指导,最关键的是如何个体化使用。

儿科著作 | 09-16 | 145
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